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1 HCC IN CIRROSI? Gianpaolo Vidili Ricercatore in Medicina Interna Ambulatorio di ecografia internistica, Clinica Medica Azienda Ospedaliera Universitaria Sassari

2 Novembre 2010 Paziente di sesso maschile (78 anni), ricoverato per eseguire accertamenti in seguito al riscontro ecografico di quattro lesioni focali epatiche di dubbia interpretazione e sospette per lesioni secondarie

3 Lesione focale 4 s ( b) Lesione focale 4 s ( a) Lesione focale 5 s Lesione focale 6 s

4 Di che tipo di lesioni focali si tratta? QUANDO CI TROVIAMO DI FRONTE AD UNA O PIU LESIONI FOCALI EPATICHE DOBBIAMO SEMPRE VALUTARE: LA STORIA CLINICA DEL PAZIENTE LE CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DEL FEGATO LE CARATTERISTICHE ECOGRAFICHE DELLA/E LESIONE/I FOCALE/I ( B-MODE, COLOR E POWER DOPPLER, CEUS)

5 Storia clinica Ipertensione Arteriosa Diabete Mellito tipo 2 BPCO Ipertrofia prostatica benigna Anamnesi negativa per potus Esami di laboratorio negativi per infezioni da virus epatotropi, epatopatie metaboliche e malattie autoimmuni

6 Caratteristiche ecografiche del fegato Il fegato mostra un ecostruttura finemente granulosa con profili lievemente irregolari associata a segni d ipertensione portale La valutazione del grado di fibrosi, eseguita con tecnica ARFI ( Acoustic Radiation force Impulse), ha evidenziato elevati valori di velocità di propagazione del segnale indicativi di aumentata rigidità del parenchima epatico, come si verifica nei casi di epatopatia cronica ad evoluzione cirrotica

7 Ecostruttura finemente granulosa Contorni arrotondati Splenomegalia Vena splenica dilatata SEGNI ECOGRAFICI DI EPATOPATIA CRONICA ED IPERTENSIONE PORTALE

8 Valori di velocità di propagazione dell onda di spostamento laterale della regione esplorata > di 2,26 m/s sono espressione di fibrosi tipo F4

9 Caratteristiche ecografiche delle lesioni focali epatiche Ecografia convenzionale: aspetto iperecogeno ( aspecifico in un fegato con segni di epatopatia) Eco-color power Doppler : modesti segnali intralesionali nelle lesioni maggiori ( aspecifici) Ecografia con mezzo di contrasto (CEUS)

10 CEUS TEMPO FASE ARTERIOSA 25 S Lesioni focali del 4 (b) e 5 segmento FASE PARENCHIMALE Fase arteriosa < 2 MINUTI

11 CEUS LESIONE FOCALE DEL 4 (a) s FASE ARTERIOSA FASE PARENCHIMALE

12 Caratteristiche CEUS Fase arteriosa: lesioni con progressivo e precoce enhancement ipervascolare che appare avvenire dall esterno verso l interno, con riempimento completo. Fase portale e parenchimale: Progressivo svuotamento del m.d.c. all interno delle lesioni con completo wash-out in fase tardiva Considerato il quadro CEUS sopradescritto, nel contesto di un fegato con segni d epatopatia cronica/cirrosi, le lesioni sono compatibili in prima ipotesi con tumore primitivo tipo epatocarcinoma (HCC)

13 Viene pertanto eseguita TC total body + studio fegato trifasico che ha confermato il quadro CEUS ed ha caratterizzato le lesioni focali epatiche come tipiche per HCC secondo i criteri diagnostici non invasivi (AASLD 2010)

14 CECT

15 ma...

16 ESAMI DI LABORATORIO WBC: 3.430/mcL RBC: /mcL HGB: 9.24 g/dl MCV: 78.8 fl PLT: /mcL NEU: 46.4% LYMPH: 48.5% GGT: 160 UI/L Proteine totali: 6 g/dl Bilirubina Tot nella norma Sideremia mg/l: 28 Sat. Transferrina: % 9.7 TIBC mg/l: 288 Ferritina ng/ml: 15 HBsAg: neg anti-hbs: neg HBeAg: neg anti-hbe: neg anti-hbc: neg Anti-HCV: neg ANA: neg AMA: neg ASMA: neg LKM: neg Ceruloplasmina: 28 A1ATT: 145 Anemia sideropenica Ricerca sangue occulto fecale: N N N 3 309

17 COLONSCOPIA Esame istologico Aspetti di polipo adenomatoso di tipo tubulo-villoso con quadri di displasia ad alto grado sconfinante in adenocarcinoma bene e moderatamente differenziato, infiltrante la lamina propria.

18 BIOPSIA LESIONI FOCALI EPATICHE Nel sospetto diagnostico di lesioni focali epatiche secondarie al carcinoma del colon sono state biopsiate tutte e quattro le lesioni focali ed è risultato un quadro istologico tipico per adenomi epatocellulari nel contesto di una cirrosi micro-macro nodulare

19 ADENOMA EPATOCELLULARE

20 CIRROSI MICRO E MACRONODULARE

21 Terapia e follow-up Successivamente, dopo la stadiazione della malattia colica, il paziente ha subito una emicolectomia dx Da allora viene seguito presso i nostri ambulatori e dopo tre anni di follow-up le lesioni sono stabili come numero e dimensioni rispetto al primo controllo

22 Conclusioni Gli adenomi epatocellulari presentano caratteristiche eco- contrastografiche caratterizzate da un precoce riempimento che dalla periferia procede verso il centro, con riempimento completo, che gli fa realizzare un aspetto ipervascolare in fase arteriosa. La transizione dall aspetto ipervascolare a quello isovascolare avviene all inizio della fase portale, cui fa seguito un aspetto ipovascolare che avviene nella maggior parte dei casi e che suggerisce la presenza di una lesione maligna. L adenoma epatocellulare è una lesione benigna che presenta caratteristiche eco-contrastografiche tipiche per una lesione maligna

23 Conclusioni Gli adenomi epatocellulari sono rare neoplasie benigne che crescono normalmente in giovani donne, su fegato non cirrotico, mentre sono rari nei bambini, negli adulti e negli anziani In letteratura sono stati recentemente descritti un nuovo sottogruppo di adenomi epatocellulari che crescono anche su fegato con cirrosi alcolica Il nostro caso è un esempio di adenomi epatocellulari su fegato cirrotico, anche se il nostro paziente nega una storia di potus. Tuttavia le caratteristiche istologiche della cirrosi non la possono escludere con certezza

24 Conclusioni La diagnosi è stata fatta grazie alle biopsie: senza la presenza del tumore del colon le lesioni non si sarebbero biopsiate ma considerate come noduli di HCC e trattati come tali L adenoma epatocellulare è una lesione focale benigna che può essere riscontrata anche su fegato cirrotico ed ha caratteristiche contrastografiche similari all epatocarcinoma

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