Teseo: la sperimentazione

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1 Seminario Nel problema c è la soluzione: continuità assistenziale ospedale e territorio Teseo: la sperimentazione 3 dicembre 2007 Paola Anceschi Andreina Saba

2 Procedura interaziendale visita infermieristica di presa in carico nelle dimissioni protette Chi coinvolge la procedura? Qual è l oggetto della procedura Qual è lo scopo della procedura? Quando la si applica? Quali sono le attività che comporta? Chi è responsabile delle attività? Come verificare l efficacia della procedura?

3 Chi coinvolge? Case protette Ospedale SID

4 Qual è l oggetto della procedura? Le azioni relative alla visita infermieristica di presa in carico che si rende necessaria nei casi di dimissione protetta verso il domicilio o Case protette.

5 Quando la si applica? Pazienti in ventilazione assistita con tracheostomia Pazienti con PEG/NPT Pazienti che necessitano di medicazioni complesse

6 Pazienti oncologici

7 Quando la si applica? Situazioni che necessitano di un percorso educativo da continuare nella prima fase della domiciliarità. Se la fase di aggancio, fra la famiglia e la nuova équipé assistenziale si realizza in ambiente protetto, più probabilmente sarà efficace.

8 INDICATORE DI CONTROLLO SPERIMENTAZIONE Reparto GERIATRIA n dimissioni protette dal 1/6/2007 al 28/11/ n visite infermieristiche di presa in carico 0 LUNGODEGENZA 17 3 NEUROLOGIA 2 0 ORTOPEDIA 3 0 PNEUMOLOGIA 13 2

9 Nel 6% delle dimissioni protette è stata realizzata la visita infermieristica di presa in carico.

10 Quali sono le attività che comporta? Valutazione dei casi eleggibili entro 72 ore ricovero/intervento chirurgico/stabilità clinica del paziente

11 DATI SPERIMENTAZIONE Reparto LUNGODEGENZA PNEUMOLOGIA n visite infermieristiche di presa in carico 3 2 Tempo intercorso dall accettazione del paziente all attivazione della visita (gg.) 5 gg. 10 gg. 360 gg. 2 gg. 55 gg.

12 DATI SPERIMENTAZIONE Reparto n visite infermieristiche di presa in carico Attivazione Case Protette Attivazione SID LUNGODEGENZA PNEUMOLOGIA 2 0 2

13 Quali sono le attività che comporta? Programmazione della visita infermieristica di presa in carico attraverso contatto telefonico e valutazione dell opportunità della presenza di un familiare

14 DATI SPERIMENTAZIONE Reparto LUNGODEGENZA PNEUMOLOGIA n visite infermieristiche di presa in carico 3 2 Tempo intercorso dall attivazione della visita alla effettuazione della visita. (gg.) 2 gg. 1 gg. 2 gg. 10 gg. 3 gg.

15 Quali sono le attività che comporta? Effettuazione della visita infermieristica di presa in carico secondo le indicazioni contenute nella check list

16 CHECK LIST PER LA VISITA DI PRESA IN CARICO VALUTAZIONE DELLE ATTIVITA' DI VITA QUOTIDIANA Autonomia nelle attività di vita quotidiana Capacità di identificare e gestire le limitazioni Capacità residure VALUTAZIONE DELLO STATO MENTALE Confusione Capacità di rispondere a domande semplici Capacità di partecipare all'organizzazione della dimissione Disponibilità ad apprendere nuove informazioni Compliance nel seguire le indicazioni fornite VALUTAZIONE DELLO STATO PSICOLOGICO Consapevolezza sullo stato di malattia Umore Reazione allamalattia o alla disabilità Presenza di depressione latente Fiducia o autostima nella capacità di prendersi cura dela propria situazione VALUTAZIONE DELLE RISORSE FAMILIARI Disponibilità e motivazone dei familiari a prendersi cura del paziente Tensione e conflitto con i familiari Disponibilità di aiuto nella gestione dei pasti, della casa e delle altre attività strumentali (per es. fare la spesa) Disponibilità di persone in grado di aiutare nell'assitenza post ospedaliera SI NO NOTE SI NO NOTE SI NO NOTE SI NO NOTE

17 CHECK LIST PER LA VISITA DI PRESA IN CARICO VALUTAZIONE DELLA SITUAZIONE DOMICILIARE Caratteristiche del domicilio Barriere architettoniche Compatibilità del domicilio rispetto ai problemi di salute Bisogno di sussidi (sollevatore, materasso antidecubito, girello, pompe per la nutrizione enterale, carrozzella, aspiratore, etc..) Possibilità di adattare la stanza da letto per accogliere questi presidi Necessità di addestramento della famiglia durante la degenza Complessità del piano terapeutico e informazioni da fornire Aspettative e desiderio del pazioente di rientrare a domicilio Servizi utilizzati prima del ricovero Servizi disponibili nella comunità in cui vive il paziente SI NO NOTE VALUTAZIONE DELL'ESIGENZA DI PRESIDI, SUSSIDI O ALTRO VALUTAZIONE DELLE PREFERENZE VALUTAZIONE DEI BISOGNI EDUCATIVI Necessità di dieta, terapie o programma riabilitativo Interesse e motivazione Capacità e disponibilità a seguire le indicazioni e consigli Conoscenze da garantire prima della dimissione SI NO NOTE SI NO NOTE SI NO NOTE

18 Quali sono le attività che comporta? Definizione dell ipotesi di piano di dimissione per gli specifici ambiti di competenza infermieristica e evidenza di ciò nella cartella infermieristica

19 Quali sono le attività che comporta? Verifica periodica dell ipotesi di piano di dimissione nel corso della degenza

20 Quali sono le attività che comporta? Conferma del piano di dimissione 24 ore prima della dimissione presunta e verifica che ci siano le condizioni organizzative da parte del Servizio territoriale

21 INDICATORE DI CONTROLLO SPERIMENTAZIONE Reparto LUNGODEGENZA n visite infermieristiche di presa in carico 3 n dimissioni protette realmente effettuate 3 PNEUMOLOGIA 2 1

22 CASI SPERIMENTAZIONE PNEUMOLOGIA

23 Caso Signor F. E. età: 60 Diagnosi clinica: SLA da 30 anni, appena trasferito dalla Rianimazione Alterazione bisogni: paziente totalmente dipendente, assenza del linguaggio verbale Trattamenti: - ventilazione assistita con tracheostomia - PEG Paziente: desidera tornare a casa sua Famigliari: anche loro desiderano il rientro a casa del famigliare

24 Caso Signor F. E. Visita infermieristica di presa in carico Presenti: Coordinatrice Infermieristica Penumologia Coordinatrice SID Medico Responsabile SID Care giver ( figlio) MMG Medico e infermiera UTIIR Valutazione condivisa: Opportunità di trasferimento del paziente presso il Reparto di Medicina Riabilitativa di Correggio, anzichè al domicilio.

25 Punti di forza Punti di debolezza Individuazione del corretto setting assistenziale Condivisione consapevole del percorso da parte del paziente e dei famigliari Tempo intercorso dall attivazione al reale trasferimento (30gg) Diminuzione della fiducia del famigliare nei confronti degli operatori della Pneumologia per il ritardo del trasferimento del padre.

26 Caso Signor S.M. Età: 75 Diagnosi clinica:ira da esaurimento muscolare e ingorgo bronchiale sottoposto a lobectomia per neoplasia polmonare Alterazione bisogni: paziente parzialmente dipendente, assenza di linguaggio verbale, ridotta motivazione alla riabilitazione fisica e alla ripresa dell alimentazione Trattamenti: - cannula tracheale con progetto di decannulazione definitiva - aspirazione delle secrezioni tracheali - terapia antidepressiva Paziente: desidera tornare a casa sua. Famigliari: il figlio dimostra destrezza nella gestione della tracheostomia che alterna a momenti di paura e ansia.

27 Caso Signor S. M. Visita infermieristica di presa in carico Presenti: Coordinatrice Infermieristica Pneumologia Infermiere di UTIIR 2 infermiere SID (NODO) Valutazione condivisa: Dimissione al domicilio

28 Punti di forza Punti di debolezza Relazione diretta degli attori coinvolti Approfondimento delle consegne specifiche rispetto alle abitudini del paziente Difficoltosa comunicazione telefonica di una variazione intercorsa. Verifica della consegna e del corretto utilizzo del materiale a domicilio

29 CASI SPERIMENTAZIONE LUNGODEGENZA

30 Caso Signora R.C. Età: 52 Diagnosi clinica:stato catatonico, ipomobilità mimico-espressiva, mutismo, rigidità ed arresto psicomotorio. In paziente con precedente diagnosi psichiatrica di catatonia Alterazione bisogni: paziente totalmente dipendente, assenza di linguaggio verbale, ridotta motivazione alla ripresa dell alimentazione. LDD IV stadio Trattamenti: -PEG - gel piastrinico per la lesione - terapia psichiatrica Famigliari: il marito ha gravi problemi di salute; la madre assiste quotidianamente la figlia, anche se il rapporto fra loro non è privo di contrasti.

31 Caso Signor R. C. Visita infermieristica di presa in carico Presenti: Coordinatrice Infermieristica Lungodegenza Coordinatrice Casa Protetta Care giver ( madre) Valutazione condivisa: Opportunità di trasferimento del paziente presso Casa Protetta Villa Magnolie per la presenza di personale inf.co h.24

32 Punti di forza Punti di debolezza Relazione diretta degli attori coinvolti Individuazione del setting assistenziale appropriato Approfondimento delle condizioni psichiche della paziente Continuità terapeutica Tempi di attivazione (il giorno precedente la dimissione)

33 Caso Signora C.G. Età: 80 Diagnosi clinica:arteriopatia organica diffusa,cardiopatia ischemica e ischemia critica agli arti inferiori, pregressa amputazione arto inf. sinistro Alterazione bisogni: paziente allettata, LDD 4 stadio Trattamenti: - gel piastrinico Famigliari: figlia unica, vive con la madre, svolge lavori saltuari

34 Caso Signor. C. G Visita infermieristica di presa in carico Presenti: Coordinatrice Infermieristica Lungodegenza Infermiere SID Care giver (figlia) Valutazione condivisa: Opportunità di trasferimento del paziente al domicilio mantenendo il medesimo schema di medicazione

35 Punti di forza Punti di debolezza Relazione diretta degli attori coinvolti Continuità terapeutica Addestramento anche per eventuali casi futuri Insufficienti informazioni al care giver rispetto ai possibili supporti sociali a domicilio

36 Caso Signor P.G. Età: 73 Diagnosi clinica:ferita aperta del torace in lobectomizzato per neoplasia polmonare Alterazione bisogni: paziente parzialmente dipendente Trattamenti: medicazione complessa Famigliari: moglie, scettica rispetto alle competenze del SID, vista la complessità della medicazione

37 Caso Signor. P.G Visita infermieristica di presa in carico Presenti: Coordinatrice Infermieristica Lungodegenza Infermiere SID Care giver (moglie) Valutazione condivisa: Opportunità di trasferimento del paziente al domicilio mantenendo il medesimo schema di medicazione

38 Punti di forza Punti di debolezza Relazione diretta degli attori coinvolti Continuità terapeutica ed assistenziale Miglioramento del rapporto di fiducia tra il famigliare e gli infermieri del servizio domiciliare

39 Altri indicatori di qualità: - reclami pervenuti attraverso i canali istituzionali dell URP inerenti le situazioni di dimissione protetta con attivazione della visita di presa in carico infermieristica -segnalazioni spontanee da parte degli operatori delle strutture interessate. Dopo il periodo di sperimentazione si valuterà se definire e monitorare un indicatore specifico collegato ai reclami e alle segnalazioni.

40 Grazie per l attenzione