nel percorso di Bruna Galletti Elena Graziani

Transcript

1 Dalla valutazione congiunta alla presa in carico integrata...

2 nel percorso di Dimissione Protetta Bruna Galletti Elena Graziani

3 CASO DEL SIG. L.E Il Sig. dopo un ricovero in regime di acuto viene trasferito per 15 giorni presso una struttura del privato accreditato in lungodegenza

4 Brass Segnalazione =22 Presa in carico da parte dell infermiere di continuità assistenziale al fine di individuare i bisogni socio assistenziali: verifica se è noto alla rete dei servizi socio-sanitari confronto con il personale sanitario colloquio con l'utente

5 Signor L.E situazione sociale Il Sig. L.E, 82 anni, residente a Bologna vive solo, in alloggio Acer, (monolocale) senza barriere architettoniche, riferisce di non avere rete famigliare, ma un buon rapporto di vicinato. Non è in carico ai servizi sociali territoriali, in passato ha avuto un contatto con il Servizio Sociale Territoriale per una richiesta di contributo

6 Sig. L.E problema sanitario Pregressa neoplasia retroperitoneale trattata con radioterapia e intervento chirurgico Recente riscontro di aneurisma aorta ascendente con intervento di sostituzione valvolare aortica Da 2 anni riscontro di neoplasia multifocale della vescica trattata con interventi endoscopici e chemioterapici

7 Trasferito in struttura privata accreditata per : osservazione clinica a seguito di macroematuria con anemizzazione severa in recidiva di neoplasia vescicale, in attesa di intervento chirurgico di cistectomia totale, portatore di catetere a tre vie

8 Il Sig è in dimissione fra una settimana l'infermiere di continuità assistenziale l'infermiere di continuità assistenziale attiva il Servizio Sociale Distrettuale Ospedaliero affinchè venga effettuata una valutazione congiunta del caso, in quanto non segnalato al Servizio Sociale Ospedaliero durante il ricovero in acuto

9 PROCESSO DI VALUTAZIONE CONGIUNTA Confronto multidisciplinare tra i professionisti coinvolti: Referente Clinico, Coordinatore Infermieristico, Infermiere di continuità assistenziale, Assistente Sociale, per integrare la raccolta dati e completare l'analisi del bisogno socio sanitario

10 Colloquio in struttura con il Sig, la vicina di casa e i professionisti. Durante il colloquio ogni professionista interviene, integra in base alla propria specificità professionale e...

11 IL SIG. VORREBBE RIENTRARE A DOMICILIO

12 E' POSSIBILE? Si valuta congiuntamente che nonostante la complessità della situazione clinica e la fragilità della rete sociale di riferimento, ci sono le condizioni per formulare un progetto di dimissione protetta a domicilio

13 COME? L'UVMS (Inf. di continuità assistenziale, Ass. Sociale Distrettuale) Valutazione del livello di non autosufficienza : BINA Home Valutazione del bisogno assistenziale dell'anziano: Scheda Profilo per attribuzione del Profilo Assistenziale Valutazione della capacità di tenuta della rete a farsene carico:scheda Sociale

14 PROGETTO ASSISTENZIALE INTEGRATO Il Progetto Assistenziale Integrato condiviso con la persona, definisce gli obiettivi e i tempi della presa in carico congiunta che si realizza attraverso l'attivazione di interventi della rete socio sanitaria

15 SANITARIO Confronto con MMG PROGETTO ASSISTENZIALE Condivisione proposta di attivazione ADP SID Condivisione del PAI con PCAP di competenza INTEGRATO SOCIALE Piano di assistenza domiciliare: intervento quotidiano d'igiene e cura bagno settimanale aiuto per la colazione consegna pasto

16 Ogni professionista per la parte di propria competenza si farà garante della realizzazione del Progetto Assistenziale Integrato, parte integrante del percorso di Dimissione Protetta, ai fini della continuità assistenziale

17 I servizi di assistenza domiciliare e/o servizi di supporto al domicilio prevedono prestazioni sanitarie, sociali e/o sociali a valenza sanitaria per cui è riconosciuto l'onere a rilievo sanitario finanziato dal FRNA

18 Il Progetto di Assistenza Integrata deve essere appropriato, efficace, equo e sostenibile