Le piste di lavoro per affrontare la fragilità sul territorio del Comune di Piacenza

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1 L importanza dell integrazione nell esperienza piacentina Luigi Squeri, Tiziana Lavalle Le piste di lavoro per affrontare la fragilità sul territorio del Comune di Piacenza la promozione di occasioni e contesti per la promozione di stili di vita protettivi, della socialità, della valorizzazione delle persone anziane per azioni di utilità sociali il programma di contrasto all'isolamento e di promozione delle reti sociali il nuovo percorso della domanda per l'accesso ai servizi per la non autosufficienza 1

2 Perchè un nuovo percorso della domanda l'analisi delle criticità della situazione di partenza cosa ha voluto dire per noi ripensare e ricostruire un percorso integrato di accesso ai servizi per la non autosufficienza cosa ci attendiamo da questo cambiamento TABELLA 1: LA CARTA STRATEGICA UO GESTIONE TERRITORIALE NON AUTOSUFFICIENZA CITTADINO PROSPETTIVA DELLA COMUNITA CITTADINO UTENTE SOGGETTO PUBBLICO CITTADINO PARTNER Garantire l accesso alle cure e all assistenza senza distinzioni, assicurando continuità, efficacia e specifica attenzione agli aspetti di relazione. Promuovere la diffusione delle Collaborare con il cittadino, con le informazioni alla cittadinanza famiglie, gli Enti Locali, il terzo rispetto all attività assicurata dal settore ed il privato sociale per una DCP e all andamento dei fenomeni gestioneintegrata della salute connessi alla mission specifica nell ottica della responsabilità sociale. CITTADINO PROPRIETARIO Garantire un offerta sanitaria equa ed appropriata compatibile con le risorse disponibili Assicurare l appropriatezza Favorirel accoglienza della domanda degli interventi e dei setting di cura/favorire l accoglienza della domanda PROSPETTIVA DEI PROCESSI INTERNI Assicurare uniformità, equità e omogeneità dell offerta Sviluppare forme di Integrazione Implementare modelli organizzativi Socio Sanitaria di case management Garantire la presa in carico del paziente grave e la continuità terapeutica Promuovere la salute fisica e mentale e contribuire a ridurre le disugualianze Obiettivi comuni tra PdZSB e UO Gestione Territoriale Non Autosufficienza 2

3 Obiettivi comuni tra PdZSB e UO Gestione Territoriale Non Autosufficienza PROSPETTIVA DELLA CRESCITAE DELL APPRENDIMENTO CAPITALE UMANO CAPITALE ORGANIZZATIVO Sviluppare e/o consolidare flussi e Sviluppare competenze sulla sistemi informativi efficaci ed efficienti Valorizzare le competenze valutazione e sulla gestione del rischio professionali di ciascuno clinico Sviluppare competenze in linea con gli Sviluppare competenze in tema di indirizzi strategici dell Azienda e del Dipartimento intelligibilità multi-culturale Sviluppare una cultura della comunicazione e della collaborazione Criteri Organizzativi distribuzione territoriali degli Infermieri corrispondente alla distribuzione territoriale delle Assistenti Sociali valutazione congiunta in tutti i casi potenzialmente eleggibili ad interventi con oneri a carico FRNA attivazione della valutazione sia da parte inf_ca che sociale UVM di primo livello strutturata con partecipazione/ informazione MMG 3

4 Il processo segnalazione alle Assistenti Sociali o Infermiere di un bisogno attivazione dell infermiera o dell assistente sociale valutazione congiunta a domicilio con MMG presente o informato PIVEC primo livello e proposta di setting confronto con MMG valutazione con geriatra per definizione bisogno specialistico o FRNA Strumenti utilizzati valutazione sociale/abitativa Care Giver Burden Inventory o Supervision Rating Scale Barthel, IADL Braden, Conley, Valutazione numerica o analogica per dolore Resident Nutritional Assessment Score intensità assistenziale Blaylock Risk Assessment Screening (BRASS) 4

5 UVM specialistica Comorbilità e severità di malattia Short Portable Mental Status Questionnaire Scala di instabilità clinica BINA, se non redatta nel primo livello Minimetal State Examination, UCLA Neuropsychiatric Inventory, Disturbi cognitivi: Global Deterioration Scale, Clinical Dementia Rating Scale Alcuni dati valutati congiuntamente da Inf_re e Assistente Sociale: 1143 utenti proposti alla UVM specialistica: 800 casi rivalutati dopo attivazione ADI/SID:514 inserimenti in struttura 140 accesso assegno di cura 303 accesso ausili 215 utenti lasciati senza nessun intervento: O 5

6 Da valutazione a Fragilità Individuazione probabili casi di fragilità da area sanitaria > 65 aa in ADP, > 65 aa che abbiano richiesto valutazione sociale, utenti valutati per ADI-SID- SAD sia a domicilio che in ospedale con nursing need score < 20 (basso bisogno) e BRASS <=10 persone > 1 ricovero anno negli ultimi 3 anni Metodi e strumenti di conferma della condizione di fragilità BRASS Index, Nursing Score e Scheda di Sintesi Concordanza di valutazione tra scale con test Wilcoxon positivo con p=0,001 Indicatore finale utilizzato: Brass < 10 Scheda di sintesi fragilità Dimensioni cliniche Polifarmacoterapia Monitoraggio continuo di sintomi Monitoraggio di parametri biologici Eventi di drop out per qualsiasi causa Dimensioni psicologiche Altre informazioni Condizioni temporanee Indici di rischio diversi presenti Score intensità cure assistenziali < = 20 BRASS < 10 Presenza di sintomatologia depressiva Senso di stanchezza cronica Solitudine Riduzione delle competenze ed abilità sociali nell affrontare situazioni stressanti 6