LINEE GUIDA UTAP DA REALIZZARE NELLA ASL 4 DI MATERA. Aspetti generali

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1 SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE - REGIONE BASILICATA DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE U.O. ASSISTENZA SANITARIA Via Montescaglioso Matera Tel. 0835/ Fax 0835/ Prot:.. Matera.. LINEE GUIDA UTAP DA REALIZZARE NELLA ASL 4 DI MATERA Introduzione Aspetti generali Il Piano Sanitario Nazionale individua la necessità di promuovere il territorio quale primaria sede di assistenza e di governo dei percorsi Sanitari e Socio Sanitari. Più in generale, si rende evidente la necessità ormai inderogabile di organizzare meglio il territorio spostandovi risorse e servizi che oggi ancora sono assorbiti dagli ospedali, in una logica di sanità ospedalocentrica che oggi non è più sostenibile. Ancora una volta quindi l attenzione si sposta sui servizi territoriali ed in particolare sui MMG e pediatri di libera scelta, ai quali si deve però chiedere di giocare un ruolo maggiore che in passato. Il nuovo piano Sanitario Nazionale, è lo strumento per individuare un nuovo assetto dell organizzazione della medicina nel territorio. I problemi economici, le liste di attesa, il sottoutilizzo e l utilizzo improprio di risorse nel sistema, impongono una reinterpretazione del rapporto territorio-ospedale. Questo dovrà uniformarsi con un governo unitario della Sanità nel territorio, espresso nella partecipazione alle scelte di programmazione, che dovrà essere sintonizzato con gli obiettivi di salute della programmazione e quindi premiare la professionalità, la qualità e la quantità di lavoro, nonché un conseguente riconoscimento nel sistema sanitario. Obiettivo di questo riordino sono: - la garanzia di una appropriata erogazione dei servizi a partire dei LEA; - il mantenimento nel territorio di tutte le attività ambulatoriali; - un efficace continuità assistenziale; - la fornitura di attività specialistiche; - l abbattimento delle liste d attesa; - la riduzione di ricoveri ospedalieri impropri; - la attivazione dei percorsi assistenziali. L obiettivo prioritario è la realizzazione di un processo di riordino che garantisca un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi sanitari e sociali, realizzato con il supporto del medico dell assistenza sanitaria di base. Un processo teso a fornire, l unitarietà tra prestazioni sanitarie e sociali, la continuità tra azioni di cura e riabilitazione, la realizzazione di percorsi assistenziali integrati,

2 l intersettorialità degli interventi, unitamente al conseguente riequilibrio di risorse finanziarie e organizzative in rapporto all attività svolta tra l ospedale e il territorio a favore di quest ultimo. E noto quanto sia importante il coordinamento degli interventi ed a tale scopo individuare nel territorio soluzioni innovative, organizzative e gestionali per orientare diversamente la domanda di prestazioni. Il territorio è sempre stato considerato erogatore di servizi extra ospedalieri, oggi è necessario indirizzare chiaramente una nuova e razionale offerta di prestazioni sul territorio, che configuri l intervento ospedaliero come assistenza extra territoriale sempre più riservato alle patologie acute. È una linea che inverte il tradizionale sistema di offerta sanitaria fondata prioritariamente sull'ospedale che attende i cittadini ai servizi, a favore di una linea che identifica il territorio quale soggetto attivo che intercetta il bisogno sanitario e si fa carico in modo unitario delle necessità sanitarie e socio-assistenziali dei cittadini. Da alcuni anni una nuova proposta organizzativa fa discutere :l U.T.A.P, unità territoriale di assistenza primaria. Questo nuovo modello organizzativo è destinato a modificare profondamente l assetto della Medicina Generale (MG) ha il merito di aver posto per l ennesima volta l attenzione sul MG che non può reggere il passo della modernità basandosi solo ed esclusivamente sulla professionalità del medico singolo. Tale innovazione organizzativa, in realtà, nuova non è infatti la percezione dell inevitabile trasformazione a cui si deve sottoporre la MG verso forme aggregate di erogazione delle cure ha spinto in questi anni diversi Medici di Medicina Generale (MMG) a realizzare nuove forme organizzative che potessero, pur nell assenza di legislazione in merito, aiutarli ad affrontare il carico di lavoro sempre in aumento, a svolgere meglio il loro compito ed in alcuni casi a poter offrire servizi aggiuntivi. Grazie a questo adattamento creativo al cambiamento sono nati per esempio i centri polifunzionali e gli ospedali di comunità; molte di queste strutture posseggono già tutte le caratteristiche dell U.T.A.P., anzi in alcuni casi rappresentano modelli organizzativo/gestionali per certi aspetti anche più avanzati. È la dimostrazione di come le esperienze sul campo unitamente ad una buona dose di creatività consentano di realizzare modelli innovativi molto simili alle soluzioni organizzative individuate dal mondo aziendale a cui si ispira la realtà sanitaria. Le ragioni principali che spiegano la difficoltà di realizzare queste forme associative sono, in primo luogo la scarsa propensione al lavoro in gruppo, la non abitudine al lavoro in équipe, le insufficienti incentivazioni economiche, la carenza di normativa giuridico-fiscale dedicata, l assenza o la diffidenza verso una cultura imprenditoriale e di gestione. Non dimentichiamo infatti che il MMG di oggi è un selfmade professional che ha maturato le sue esperienze nei contesti legislativi della Legge 833/78 senza una formazione specifica dedicata e senza acquisire la cultura del lavoro in équipe. Inoltre all introduzione della Medicina di Gruppo attraverso gli Accordi Collettivi Nazionali non si è dato seguito definendo quella regolamentazione giuridica e fiscale indispensabile per rendere operativo tale modello. Le incentivazioni economiche previste dai contratti, infine, coprono solo in parte i costi che i medici devono sostenere per la realizzazione dei modelli in discussione. Per colmare in parte questi vuoti e per incentivare questi modelli la conferenza Permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome ( Conferenza Stato-Regioni) nella seduta del 29/7/2004 ha individuato, tra le priorità su cui indirizzare specifici progetti in attuazione del PSN, il sistema delle Cure Primarie. In particolare una parte delle risorse destinate alla realizzazione di obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale indicati dal PSN sono riservate alle Regioni per la priorità n.2, che è quella relativa alle Cure Primarie. Il documento individua le caratteristiche e le funzioni specifiche che queste forme associative devono avere.

3 Viene poi indicato uno schema di progetto, per quelle regioni che non hanno ancora avviato modelli autonomi, per sviluppare progetti di costituzione di presidi integrati per le cure primarie. Lo schema prevede la costituzione di modelli definiti come Unità Territoriali di Assistenza Primaria, UTAP. Le UTAP sono presidi integrati per le cure primarie che prevedono l'associazione di più medici convenzionati (MMG, PLS, MCA, Specialisti convenzionati) che operino in una sede unica garantendo un elevato livello di integrazione tra la medicina di base e la specialistica consentendo il soddisfacimento della più comune domanda specialistica di elezione. Il processo di integrazione dei diversi attori coinvolti può avere carattere di gradualità, da modelli caratterizzati dalla collaborazione ed integrazione professionale di Medici di Famiglia, medici di Continuità Assistenziale, Pediatri di Base, a modelli con partecipazione aggiuntiva rispetto a quella di base, di specialisti di varie specialità di base, di medici della dirigenza medica territoriale e di personale dell'assistenza sanitaria infermieristica, fino a modelli socio-sanitari, che contemplino la presenza anche di operatori sociali e che strutturano l'intervento complesso delle ASL con gli Enti Locali per la risposta integrata al bisogno sociale a elevata rilevanza sanitaria. Obiettivi Garantire la continuità delle cure, mediante la gestione integrata del paziente da parte dei servizi territoriali ed ospedalieri; realizzare un processo organizzativo che garantisce una efficace continuità assistenziale, la riduzione dei ricoveri ospedalieri inappropriati, la attivazione dei percorsi assistenziali; contribuire a realizzare un riequilibrio fra ospedale e territorio propedeutico ad una ridistribuzione delle risorse, basata sull'individuazione del livello di assistenza e della sede per l'erogazione della prestazione appropriata in considerazione dei principi di efficacia, efficienza ed economicità, nonché dei principi etici, avendo come obiettivo il benessere del cittadino; perseguire il coordinamento funzionale dell'attività dei MMG, PLS, MCA, specialisti convenzionati con i servizi e le attività del distretto; prevedere a livello distrettuale un'organizzazione che consenta l'attivazione e la gestione di una valutazione multidisciplinare, con la partecipazione del medico di base, dei pazienti affetti da particolari patologie, e la successiva realizzazione di percorsi assistenziali personalizzati ed integrati; garantire un elevato livello di integrazione tra i diversi servizi sanitari e sociali, realizzato con il supporto del medico di base, che rappresentano il primo dei poli della rete integrata di assistenza Socio-Sanitaria; realizzare forme di maggiore fruibilità e accessibilità da parte dei cittadini dei servizi e delle attività territoriali prevedendo da parte dei medici la fruibilità di spazi comuni, potendo utilizzare in via sperimentale la riconversione di piccoli ospedali in strutture territoriali; utilizzare gli strumenti della telemedicina nelle località disagiate e nelle isole minori per la gestione del paziente; nelle aree metropolitane, dotarsi di supporti tecnologici ed informativi atti a collegare tra loro i professionisti dell'utap, a consentire la condivisione delle informazioni, ad integrare i medici con il territorio, con l'ospedale e con gli attori del sociale; Rapportarsi con il distretto, con l'ospedale e gli altri poli della rete integrata; diventare il punto di riferimento dell'assistenza territoriale. Intercettare la domanda, soddisfarla per quanto è possibile, governarne successivi eventuali percorsi sanitari e sociali, in un'ottica di appropriatezza.

4 Aspetti generali La popolazione servita costituisce l'elemento di riferimento per la costituzione delle UTAP. Vanno considerate in modo diverso il numero di assistiti in presenza di zone ad alta o bassa densità di popolazione; Le UTAP possono essere, indicativamente, da 4 a 6 ogni abitanti. Ciascuna UTAP deve comprendere un congruo numero di M.M.G. (ad esempio da 6 a 8), la figura del P.L.S., un numero di specialisti in ragione delle esigenze (Liste di attesa), un numero di MCA idoneo a contribuire ad assicurare la disponibilità del medico così come più sotto descritta, un numero di infermieri, personale di studio e amministrativo di collaborazione adeguato alle attività previste. La sede è unica e comprende i locali idonei per gli studi dei MM.G., per l'attività specialistica, per la continuità assistenziale, per il personale infermieristico, per il personale di studio e per la sosta di attesa dei pazienti, per funzioni di pronto soccorso di base e di medicazione, nonché per ogni altra eventuali attività prevista. Disponibilità e funzioni dei medici Le UTAP garantiscono la continuità assistenziale 24 ore su 24 e 7 giorni su 7. In tale ambito dovrà essere garantito il concetto più ampio di presa in carico dell'utente, e dovranno essere definiti funzioni, relazioni e compiti delle diverse figure convenzionate impegnate, partendo dalla valorizzazione dei servizi di continuità assistenziale ed emergenza territoriale; l'insieme dei medici che operano nelle UTAP individuano un referente. i medici UTAP organizzano la presenza in modo da garantire unitariamente la capacità di assistenza continua in ragione delle esigenze specifiche di ogni territorio il personale non medico garantisce il supporto sanitario e organizzativo all'attività e agli obiettivi-utap. L'UTAP promuove e gestisce in concreto, in rapporto alle esigenze, con gli altri poli della rete integrata l'assistenza domiciliare. L'UTAP orienta l'attività di assistenza primaria in un ottica di promozione della salute, della qualità della vita di prevenzione e di appropriatezza, delle prestazioni. Attrezzature Le attrezzature comprendono mezzi informatici collegati in rete all'interno e all'esterno con tutte le strutture operanti in zona e con i presidi ospedalieri delle ULSS di riferimento per consentire: la messa in rete di tutti le UTAP con l'azienda Sanitaria anche per rendere possibile la realizzazione di progetti regionali o aziendali di area preventiva o epidemiologica; collegamento al CUP, ove presente, - possibilità di ricezione dei referti laboratoristici e specialistici; possibilità di accesso alle cartelle cliniche dei pazienti per le comunicazioni successive con il medico curante. Inoltre dovranno essere presenti le attrezzature necessarie per lo svolgimento delle eventuali attività, per esempio, di esecuzione di esami laboratoristici di routine, di elettrocardiografia, di ecografia, ove previste, e per lo svolgimento del pronto soccorso di base. Per prestazioni di maggior complessità e per bacini più ampi l'utap sarà strettamente collegata secondo percorsi preferenziali con i poliambulatori territoriali e

5 ospedalieri. Rapporti con gli altri poli della rete integrata. L'UTAP è la struttura primaria nel territorio che intercetta il fabbisogno, lo soddisfa per quanto è possibile e governa i successivi percorsi sociali e sanitari. L'UTAP dialoga con il distretto sanitario di riferimento, con l'ospedale, con gli altri poli della rete integrata, con il responsabile del territorio nella direzione dell'azienda Sanitaria. Il ruolo degli specialisti Un meccanismo facilitato di accesso alle prestazioni specialistiche, rappresenterebbe un notevole interesse da parte dei medici e dei cittadini alla realizzazione dell'utap. Il numero e la quantità di attività nelle UTAP è strettamente legata al fabbisogno dei rispettivi territori (liste di attesa) e alle risorse potenziali presenti nelle UTAP. E' inoltre ipotizzabile in ragione delle singole realtà organizzare l'attività specialistica nelle diverse UTAP per specifiche specialità con ambulatori dedicati per patologia in modo trasversale. Gli interventi specialistici potranno essere garantiti, in presenza di protocolli di valutazione di appropriatezza delle richieste, anche attraverso un sistema di canali dedicati che semplifichino gli accessi e le attese. L'erogazione delle prestazioni potrebbe avvenire nello studio dell'èquipe (modelli strutturali) o nelle studio dello specialista (modello funzionale). Il modello strutturale offre la possibilità di creare modelli di fiducia tra cittadini e medico specialista.

6 Linee Guida per la costituzione di UTAP nella ASL 4 di Matera Alla luce di quanto esposto in precedenza, per la costituzione di UTAP nella ASL 4 di Matera, occorre definire delle linee guida sulla base delle caratteristiche geografiche, della distribuzione della popolazione e dell organizzazione delle strutture sul territorio. Requisiti costitutivi Il bacino d utenza per una UTAP deve essere definito in modo diverso per le aree urbane, densamente popolate, rispetto ai comuni periferici, caratterizzati da una popolazione numericamente inferiore. Per l area urbana di Matera deve essere compreso tra i e i abitanti, mentre per gli altri comuni deve essere di almeno abitanti. Ciascuna UTAP deve comprendere un congruo numero di medici, tra 6 e 10. Requisito fondamentale è la sede unica ed esclusiva di attività che deve possedere i requisiti igienico-sanitari e gli spazi adeguati per lo svolgimento delle attività previste dalle presenti lineeguida. La sede nei comuni periferici, per ridurre le spese di gestione, può essere accorpata alla struttura distrettuale, per cui nella stessa struttura si svolgeranno sia le attività dell UTAP che tutte quelle che vengono effettuate normalmente nella locale sede del distretto sanitario. Sulla base delle disponibilità questa unica sede può essere quella dell azienda o quella dei medici dell UTAP. Requisiti strutturali In particolare le sedi devono essere dotate di sale di attesa, con idonei servizi igienici, sedie ed arredi sufficienti ad accogliere gli utenti che accedono alla struttura. Il numero degli studi medici deve essere pari al numero dei medici dell UTAP, e dotati di arredi per effettuare visite mediche. Devono essere disponibili spazi per ospitare il servizio di Continuità Assistenziale, (ambulatorio e stanza per il riposo), e gli specialisti che saranno inviati dall Azienda sulla base dei bisogni della popolazione e delle risorse disponibili. La sede deve avere la disponibilità per ospitare il personale infermieristico e il personale di studio presenti per tutto l orario di apertura. Il numero di questo personale deve essere proporzionato al numero di utenti e comunque non inferiore ad almeno un infermiere e un collaboratore di studio. Un locale idoneo per le medicazioni, i prelievi, le vaccinazioni e l eventuale pronto soccorso a utenti dell UTAP deve essere disponibile. Nel caso di protocolli per patologie croniche devono essere disponibili idonei locali per il corretto svolgimento di queste attività, oltre a personale adeguato. Gli specialisti

7 Queste strutture devono disporre di spazi a disposizione di specialisti, convenzionati o dipendenti della ASL, di varie branche, che effettueranno attività ambulatoriale secondo un calendario flessibile, sulla base del numero di richieste. Questo consentirà un dialogo diretto tra medico prescrittore e medico erogataore della prestazione che porterà ad una razionalizzazione delle richieste ( appropriatezza) ed a una uniformità delle risposte date ai cittadini. Saranno inoltre possibili consulti diretti sul singolo caso, con approfondimento delle specifiche tematiche cliniche. Le branche e il numero di specialisti che opereranno presso l UTAP saranno definiti sulla base della programmazione Aziendale, dei bisogni dalla popolazione interessata ( liste di attesa) e delle risorse disponibili. Le prestazioni specialistiche saranno garantite anche in ambulatori ospedalieri o distrettuali, secondo protocolli di appropiatezza delle richieste, attraverso un sistema di canali dedicati che semplifichino gli accessi e le attese. Possono accedere alla struttura solo specialisti individuati dall ASL 4 di Matera per attività a carico del SSN. Il personale infermieristico deve assicurare la collaborazione agli specialisti. Compiti Le UTAP garantiscono la continuità assistenziale 24 ore su 24 e 7 giorni su 7 integrandosi con i medici del servizio di CA. I medici UTAP organizzano la presenza in modo da garantire unitariamente la capacità di assistenza continua articolando l orario di ambulatorio dal lunedì al sabato mattina. I medici della UTAP si impegnano ad eseguire le vaccinazioni ai propri assistiti e ad aderire a progetti di prevenzione secondo i calendari indicati dall Azienda. Si impegnano inoltre a partecipare alla stesura e ad aderire ai protocolli diagnosticoterapeutici ed ai sistemi di controllo della spesa ( budget) individuati dalla ASL. Si rapportano con il distretto, con l ospedale e gli altri poli della rete integrata. Partecipano alle attività di assistenza domiciliare. Garantiscono la corretta applicazione dei LEA nella richiesta di prestazioni specialistiche. I medici che operano nelle UTAP individuano un referente. Trimestralmente i medici dell UTAP presenteranno al responsabile del Dipartimento Cure Primarie, nel corso di un incontro concordato, una relazione sulle attività svolte. La rete La sede deve essere collegata alla rete aziendale ed assicurare, attraverso il collegamento al CUP, le prenotazioni ai propri utenti di prestazioni specialistiche, la ricezione di referti laboratoristici e specialistici e la possibilità di accesso, dove possibile alle cartelle cliniche ospedaliere, dei propri assistiti. Tutti i medici della UTAP devono essere in rete e le cartelle personali dei pazienti essere disponibili anche ai medici di CA. Integrazione sociale Nella sede UTAP saranno messi a disposizione spazi per consentire incontri tra i medici e il personale che si occupa di problemi sociali dei Comuni al fine di consentire una concreta integrazione tra servizi assistenziali sanitari e sociali. Nell ambito dei piani di zona verrà inserita anche questa tipologia di interventi integrati.

8 Rapporti con l Azienda Sanitaria I rapporti tra UTAP e strutture aziendali sarà assicurato attraverso il costante dialogo tra i referenti delle UTAP e il Direttore del Distretto. La programmazione e verifica sarà effettuata nell ambito dell Ufficio di Coordinamento Distrettuale. Indicatori di risultato Sulla base degli obiettivi prefissati possono essere individuati i seguenti indicatori di risultato che saranno concordati tra i responsabili aziendali e i medici dell UTAP: 1) Riduzione dei ricoveri impropri del 20%. Per la rilevazione dei dati possono essere utilizzati i dati delle SDO disponibili nei PO della Azienda; 2) Riduzione degli accessi impropri al PS Aziendale del 40 %; 3) Riduzione dei ricoveri fuori regione per le patologie di basso peso (DRG) del 20%. Rilevati dai report annuali forniti dalla regione riferiti all anno precedente; 4) Produzione di percorsi assistenziali per almeno tre patologie; 5) Partecipazione alla stesura dei protocolli individuati dall Azienda; 6) Riduzione delle liste di attesa per le prestazioni specialistiche collegate ai protocolli condivisi; 7) Condivisione di cartelle cliniche informatizzate dei pazienti dell UTAP con gli specialisti ospedalieri o territoriali e con i medici di Continuità Assistenziale; 8) Partecipazione dei medici dell UTAP ai progetti regionali di refertazione informatizzata; 9) Realizzazione di 4 incontri annuali per la presentazione della relazione trimestrale; Valutazione Economica La necessità di destinare finanziamenti specifici previsti dalla Conferenza Stato-Regioni dimostra che queste modalità organizzative di assistenza primaria, per essere realizzate, necessitano di investimenti mirati. La convenzione nazionale e il contratto Regionale della Regione Basilicata già prevedono incentivi per alcune delle attività tipiche dell UTAP (collaboratori di studio, infermiere, indennità di assistenza ecc.) che occorre incrementare per incentivare la realizzazione di queste strutture, considerati i compiti aggiuntivi che vengono richiesti. Nella tabella I sono riportate le indennità per assistito già riconosciute dall accordo regionale e l indennità aggiuntiva per l UTAP.

9 Tabella I Indennità pro capite in pro capite in collaboratore 3,50 infermiere 4,00 attività integrativa di assistenza (art.32 bis DGR 11, /03) gruppo 7,20 indennità informatica ( lettera b comma 3 art.8 1,29 DGR 1640/01) 26,99 Indennità Aggiuntive per UTAP (comma 7 lettera A art.10 AIR 2008) indennità di UTAP se la sede è dei medici 0,00 tot. 26,99 i d i à di UTAP l d è ASL Per quanto sopra indicato saranno corrisposti ai medici dell UTAP 00,00 ad assistito, se l attività è svolta in una loro sede, 00,00 se la sede è messa a disposizione dalla Azienda. Queste indennità sono comprensive delle indennità di gruppo, di collaboratrore, di infermiere, di attività integrativa di assistenza (DGR 331/08), dei comnpensi per vaccinazioni, delle indennità informatiche e di tutti i compiti indicati dalle presenti linee-guida. Finanziamento Il Nuovo Accordo Integrativo Regionale per i rapporti con i medici di Medicina Generale prevede, alla norma finale 3, che le Aziende possono presentare i progetti sperimentali relativi all UTAP che sarà finanziata dalla regione.

10 LINEE-GUIDA PER LA COSTITUZIONE DI UNA UTAP BOZZA DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE