TRATTAMENTO RETRAZIONE DELL ALA NASALE : CASE REPORT REVISIONE RINOPLASTICA COMPLESSA.

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1 TRATTAMENTO RETRAZIONE DELL ALA NASALE : CASE REPORT REVISIONE RINOPLASTICA COMPLESSA. INTRODUZIONE Descriviamo il caso di una giovane paziente giunta alla nostra osservazione per la risoluzione degli esiti estetici e funzionali associati ad un primo intervento post- trauma da morso della punta del naso in seguito al quale residuava una visibile retrazione della valvola nasale destra ed una alterazione strutturale della punta del naso omolaterale (Fig 1). Invece dell approccio chiuso che si avvale di incisioni endonasali nel terzo inferiore del naso rimanendo integro ed in continuita con la columella il rivestimento cutaneo (1), abbiamo adottato un approccio aperto eseguendo un incisione a livello della columella tra le due narici, rendendo possibile sollevare il rivestimento cutaneo della punta e mettendo allo scoperto l intera struttura portante del naso, lo scheletro osteo- cartilagineo. Classicamente il vantaggio preminente dell approccio open risiede proprio nel consentire una migliore esposizione del campo operatorio che andra a facilitare le manovre correttive soprattutto su alterazioni presenti a livello delle cartilagini,come gli esiti cicatriziali della nostra paziente, nonche permettera un piu agevole posizionamento degli innesti- suture e di eseguire al meglio una rinoplastica secondaria complessa (2). I processi di cicatrizzazione successivi al primo intervento rendono infatti la dissezione difficoltosa e non consentono una facile identificazione dei reperti anatomici, ancor meno nel caso in cui vi sia stata una perdita di sostanza. Uno degli obiettivi principali del chirurgo che approccia la rinoplastica secondaria e il ripristino del supporto strutturale del naso per restituire il volume perso dai tessuti molli e per raggiungere tale scopo deve affidarsi agli innesti. L innesto ideale deve essere facile da scolpire, resistente a traumi, infezioni ed estrusioni meccanicamente stabile, inerte e facilmente prelevabile. Per questi motivi gli innesti di cartilagine autologa prelevati dal setto, dalla conca e dalla costa rappresentano la prima scelta in rinoplastica soprattutto nella ricostruzione della punta (3). Inoltre la fascia temporale risulta utile per ottenere un effetto di camouflage degli innesti conferendo un aspetto piu naturale al naso. Tutti questi innesti, adeguatamente preparati e rifiniti sulla base delle specifiche esigenze trovano largo impiego nella chirurgia di revisione della punta e del dorso del naso e nel risolvere o ridurre eventuali problemi funzionali (4).

2 Fig. 1 Pre- op CASO CLINICO RR, femmina, di 28 anni. La paziente riferisce, nel 2005, trauma da morso sulla punta nasale. In primo soccorso la parte fu medicata e suturata. A distanza di circa dieci giorni fu sottoposta ad intervento di recupero con lembo libero di cute prelevato dalla regione mastoidea. Dopo tale procedura esitarono una

3 grave deformità estetica, una importante retrazione dell ala destra come da foto (Fig 1) e difficoltà respiratorie nasali. Giunta alla nostra osservazione nel 2013, dopo un attenta valutazione del caso, decidemmo di intervenire per migliorare sia le capacità funzionali sia l estetica del naso mediante intervento di ricostruzione dell ala, della columella e della punta nasale utilizzando un graft composto (condrocutaneo) prelevato da conca auricolare. Con tecnica open fu scollata e scheletrizzata la punta ed il dorso del naso. Si evidenziò il deficit cartilagineo della parte mediale della crus laterale dell ala destra e della porzione superiore della crus mediale destra (area del trauma da morso). Si preparò una tasca all interno della cute precedentemente innestata (operazione precedente) fin sotto la parte della cartilagine residuale della crus laterale destra. Si prelevò una porzione condro- cutanea della grandezza di 15 x 5 mm circa dalla conca auricolare con incisione anteriore seguita da apposizione di innesto di cute libera prelevata dalla zona retroauricolare. Inoltre si prelevò una porzione di fascia del muscolo temporale di 25x15 mm circa. Si preparò l innesto prelevato dalla conca e lo si suturò a livello della tasca preparata antecedentemente; si recuperò una porzione di cartilagine dal setto nasale, fissandola come pilastro tra le cartilagini delle crura mediali e suturandola all innesto condro- cutaneo per la ricostruzione del duomo. Si posizionò una piccola porzione di cartilagine a peck a copertura dei due duomi. Si appose, inoltre, un ulteriore innesto cartilagineo, prelevato dal setto, al di sopra della crus laterale di destra per dare spessore al terzo medio. Si completò con la fascia del muscolo temporale posizionata su tutti gli innesti. Si suturarono tutti gli accessi chirurgici e si eseguì medicazione contenitiva con cerotti e tutore. La paziente si e poi sottoposta a controlli postoperatori periodici, nell ultimo dei quali si mostra come nelle foto (Fig.2). Fig. 2 Ad un mese post- op

4 DISCUSSIONE Il naso, la cui forma complessa occupa la porzione centrale del viso, è struttura fondamentale sia per la respirazione che per l estetica.(5) Possiamo dividerlo in subunità unite tra loro da differenti strutture di supporto. Tra queste la valvola nasale svolge un ruolo chiave nell ambito della respirazione (6). L ala del naso, struttura complessa tridimensionale, consta di 3 componenti: mucosa, cartilagine di supporto e cute (7). La rinoplastica ricostruttiva che consente di correggere le deformità causate da traumi, tumori o retrazione cicatriziale richiede la ricostruzione simultanea dei 3 strati: la pelle esterna, la cartilagine di supporto e la mucosa interna, rispettando la forma tridimensionale, per garantire sia un risultato estetico soddisfacente sia la massima funzionalità possibile(7). Molte tecniche sono state usate, come la tecnica con lembo locale, lembo di pelle a tutto spessore, e lembo libero, ma recenti studi dimostrano che la tecnica con composite graft ( innesto composto) sia la migliore per la ricostruzione simultanea dei tre strati in una sola seduta operatoria. Generalmente sono usati come sito donatore l elice, l anti elice, il lobo e la conca. La semplicità e l eleganza dell uso dell innesto composito dell orecchio per riparare i difetti nasali è stata introdotta per la prima volta nel Nel 1902, Koening descrisse l innesto composto auricolare per la riparazione del difetto nasale in one- stage. Questi innesti, diventeranno in seguito, molto utilizzati, come metodo aggiuntivo per la ricostruzione della rima alare, della cartilagine triangolare o della giunzione columello- lobulare (8). Nel nostro caso abbiamo preferito come sito donatore la conca per la sua maggiore adattabilità alla conformazione dell ala e della columella del naso. La conca dell orecchio per forma, struttura, colore e curve è molto simile all ala e alla columella. Pertanto non è necessaria la raccolta di extra tessuto dell orecchio, cosi da minimizzarne le deformazioni. Per di più l innesto della conca rispetta le condizioni imprescindibili: la pelle come fodera interna o esterna, la cartilagine come struttura di supporto e la leggera convessità che imita la forma originale curvata della crus, laterale e del duomo. Inoltre la cartilagine è piuttosto sottile ed elastica. Per la ricostruzione del sito donatore (conca auricolare) viene prelevato un lembo libero dalla cute retroauricolare che viene posto per apposizione sullo stesso.

5 Una tecnica alternativa utilizzata è quella eseguita da M. O. Scheithauer et All. mediante la trasposizione di un lembo peduncolato di cute da sede auricolare posteriore a copertura del sito donatore (9) Per ottenere risultati più soddisfacenti e per aumentare il tasso di sopravvivenza del tessuto è necessaria una corretta preparazione del sito ricevente, preservando le componenti vascolari, rimuovendo i tessuti devitalizzati accrescendo la superficie di contatto. Inoltre come descritto negli studi di Son D, Jeong H, Choi T, et all ( 10) lo strato sotto cutaneo è una risorsa molto importante per la comunicazione dei vasi, così da ottenere un anastomosi vaso- vaso tra i vasi del grasso sottocutaneo dell innesto e la superficie basale della ferita del ricevente. Inoltre è necessario considerare le dimensioni dell innesto condrocutaneo, in particolare nelle riparazioni one- stage. Secondo Daegu Son et al. (7), per esempio, le dimensioni dell innesto devono essere, al massimo, 10 x 19 mm per la columella e 10x18mm per l ala. Haas et al.(11), invece, descrivono un fallimento >50 % dei casi se l innesto ha dimensioni > di 15mm. Ci sono reali vantaggi nell uso di questa tecnica per la ricostruzione parziale del naso: innanzitutto la possibilità di intervenire in un tempo unico, inoltre che il tessuto di innesto ha maggiori possibilità di essere modellato. Opinione ormai comune e che il terzo inferiore della piramide nasale sia un entita anatomo- funzionale a se stante che ha un ruolo cruciale estetico e funzionale. La punta e definita dallo scheletro portante cartilagineo rappresentato dalle cartilagini alari, dalla porzione caudale del setto e dal loro rivestimento cutaneo esterno e vestibolare interno. Comprende inoltre il tessuto fibroconnettivae che congiunge queste strutture tra loro e alle rimanenti strutture della piramide nasale. La maggior parte delle tecniche di esposizione e rimodellamento delle cartilagini alari determinano, se non accompagnate da provvedimenti di ripristino del sostegno, una perdita della proiezione stessa valutata in quasi 2mm nella tecnica chiusa e 3 in quella aperta (12). E da tutti riconosciuto che vi sono diverse tecniche per raggiungere lo stesso risultato nella chirurgia della punta da preferire a seconda delle diverse alterazioni anatomiche che si incontrano(13). Le tecniche di rimodellamento della punta possono essere classificate come conservative (complete strip) oppure interruttive dell arco cartilagineo delle alari. Per raggiungere la definizione ottimale della punta in base all Anatomia che si incontra ed al grado di esposizione richiesta per ottenere un risultato soddisfacente, il systematic graduated anatomic approach di E.Tardy alla punta, che implica l applicazione delle tecniche piu conservative dal risultato piu prevedibile, si puo classificare come segue: 1. Approccio non delivery - transcartilagineo - retrogrado (eversion) 2. Delivery - bipedicle chondrocutaneous flap approach 3. Delivery + tecnica interruttiva

6 4. approccio con tecnica aperta. Riguardo la dinamica della punta il concetto fondamentale proposto da Anderson nel 1969 e quella del tripode (Fig.3) dove le crus mediali ed il loro legamento al margine caudale della quadrangolare (setto membranoso) rappresentano il legamento orizzontale e le crus laterali formano i due lati lunghi. Importanti sono, inoltre, tutti i legamenti di sospensione (per esempio il legamento delle crura mediali con il margine caudale del setto rappresenta una dei meccanismi maggiori di supporto della punta) poiche contribuiscono enormemente al supporto della punta, la loro sezione infatti libera la punta consentendole di ruotare (13). Fig 3 Le incisioni nell intervento correttivo rino- settale (dove possibile sono da scegliere le incisioni meno invasive)sono un tempo esclusivamente di esposizione e non determinano necessariamente il tipo di procedura chirurgica. Distinguiamo: - Incisione intercartilaginea che viene solitamente eseguita in corrispondenza del retourning della triangolare e si unisce spesso alla incisione emitrasfissa con il duplice scopo di esporre la volta nasale e di consentire una chirurgia retrograda sulla punta o, in associazione con l incisione marginale, la lussazione dell alare stessa (delivery). - Incisione marginale. Viene condotta nella cute del vestibolo lungo il margine caudale delle cartilagini alari e molti la preferiscono alla rim incision che viceversa corre lungo il margine alare non esattamente parallela al margine caudale delle alari stesse. Viene usata raramente per l alto grado di retrazioni e possibili reazioni cicatriziali. - Incisione intracartilaginea. Viene solitamente eseguita assieme all intercartlaginea e viene usata per eseguire diversi differenti tipi di procedure chirurgiche sulla punta. Con l incisione intracartilaginea si seziona contemporaneamente la cute del vestibolo e la crus laterale della cartilagine alare. Solo raramente viene usata in alternativa all intercartilaginea per consentire l accesso alla volta nasale.

7 Le incisioni settali sono rappresentate dalla trasfissa e dall emitrasfissa e vengono entrambe eseguite parallelamente al margine caudale della cartilagine quadrangolare. L emitrasfissa, eseguita su di un lato solo, lascia ovviamente intatto il setto membranoso dell altro lato salvaguardando buona parte del legamento e preservando maggiormente il supporto della punta (13). Considerando i concetti di rotazione e proiezione, i quattro tipi fondamentali di procedure chirurgiche eseguibili sulle cartilagini alari sono (Fig. 4): 1. resezione cefalica semplice; 2. resezione cefalica completa; 3. flap laterale; 4. divisione del dome. Fig. 4 I concetti di rimodellamento della forma sono quasi sempre assimilabili ad un restringimento del diametro trasversale della punta stessa, di rotazione e miglior definizione dell angolo naso- labiale. La proiezione della punta invece si basa su una linea fondamentale che e l altezza del dorso del naso. La rotazione della punta passa attraverso i seguenti tempi chirurgici che agiscono tutti sulla rotazione verso l alto del tripode: 1. interruzione attraverso le incisioni emitrasfisse ed intercartilaginee della struttura legamentosa che mantiene la punta nella sua posizione piu o meno verso il basso; 2. riduzione del margine caudale del setto eseguita secondo la Tecnica del double break (innesto intercolumellare sagomato a becco di flauto per sottolineare il passaggio tra crus mediale e crud intermedia) 3. riduzione del margine cefalico delle crura laterali delle cartilagini alari; 4. riduzione del margine caudale delle cartilagini triangolari

8 5. in casi estremi l interruzione delle continuita dell arco cartilagineo delle alari e la creazione di un pilastro ottenuto attraverso la sutura delle porzioni superiori delle crura mediali (Tecniche di Goldman e Ponti) rappresenta la tecnica che permette il maggior grado di rotazione possibile del terzo inferiore della piramide nasale. Le tecniche operative che prevedono la lussazione (delivery) delle cartilagini alari e quindi di tutti i legamenti che stabilizzano, unitamente alla perdita di tensione del margine caudale del setto che si ottiene con la settoplastica che viene costantemente eseguita come primo tempo dell intervento correttivo rino- settale,inducono una perdita della proiezione della punta. Nel caso viceversa si voglia mantenere o incrementare la proiezione del terzo inferiore della piramide nasale e indispensabile l utilizzo di tecniche di sutura delle alari o di innesti cartilaginei(13). Un altro aspetto fondamentale nella dinamica della punta e la creazione di un corretto angolo naso- labiale che si intende piu aperto nella donna (circa 110) che nell uomo(circa 90). L ultimo aspetto da sottolineare nella chirurgia della punta e lo spessore della cute che se spesso puo consentire tecniche interruttive che sono viceversa sconsigliate ove la cute sia sottile tale da sottolineare eventuali irregolarita o interruzioni dell arco cartilagineo. Infine utili sono i vari innesti che possono essere utilizzati per meglio definire e scolpire la piramide nasale: piccoli innesti al di sopra della regione della spina; gli innesti al di sotto delle crura mediali; gli onlay grafts come quello di Peck (consiste nell utilizzare frammenti di setto nasale e sovrapponendoli tra loro per ricostruire la punta); shield ; anatomic ; Sheen ; Goldman ; Turi (inneso ad ancora). Nella nostra paziente dopo aver effettuato opportuna idro- dissezione con mepivacaina e adrenalina 1:50000, abbiamo effettuato un incisione trans- columellare e marginale, con estrema cautela, cercando di non lesionare il tessuto cutaneo, abbiamo liberato le strutture dal tessuto cicatriziale. Si procede effettuando un tunnel tra la cute e il vestibolo dove non era presente il duomo di destra e residuava solo la parte marginale della crura laterale. A questo punto abbiamo prelevato un innesto condro- cutaneo dalla conca auricolare di destra e abbiamo riparato il difetto dell orecchio con una losanga di cute libera prelevata in regione retroauricolare. L innesto condro- cutaneo viene opportunamente modellato, inserito e suturato al vestibolo e al margine dell ala. Si rafforza la struttura con altro piccolo innesto settale posizionato e fissato tra le crura mediali e si procede con innesto settale suturato sulla double- dome, per aumentare a proiezione della punta. Previo prelievo della fascia del muscolo temporale, quest ultima si posiziona, con punti guida, su

9 tutta la struttura. Infine si suturano gli accessi chirurgici e si medica. CONCLUSIONE The primary goals of surgery of the nasal valve are essentially to restore normal anatomy of the nasal valve and improve airflow without increasing either rigidity or collapsibility of th nasal valve. A systematic approach to surgery requires that the surgeon be aware of the possible sites and types of abnormalities that may be present. The surgeon must have the technical ability of exposure the various regions and to deal with any cutaneous disturbance that may be present. Any sistematic surgery of the valve area should therefore adopt an approach allowing wide access for inspection and correction of various components (14). Apadyn stressed the importance of a through analysis that should understand the cause for nasal obstruction so that one or multiple procedures can be chosen according to each individual problem(15). The alar cartilages are often highly scarred or distorted and often need to be reinforced. Whenever possible, septal cartilage is the donor material of choice. Rigidity and structural support is essential. Tip grafts are designed to change definition or projection or to show a distinct change in the tip and to overcome a scarred always be made from septal cartilage, whereas in secondary cases conchal cartilage may be necessary. To overcome the convexity of the conchae, a double piece of cartilage (which is usually very thin) sutured together in a symmetrical way can be used. The graft is tapered to fit within the divergence of the crura. Graft placement can vary from integration to high projection depending upon the desired tip definition. Since in secondary procedures more than one parameter appears to be wrong, tip grafting is mandatory, highly valuable and generally multiple. Dalla nostra esperienza clinica la ricostruzione dell ala e della columella del naso mediante l utilizzo di innesto condrocutaneo dalla conca auricolare risulta il più efficace in termini di colore, forma e struttura di supporto; se tale intervento è eseguito correttamente è possibile la ricostruzione di difetti relativamente estesi senza particolare morbilità del sito donatore.

10 BIBLIOGRAFIA 1) Aiach G. Atlas of rhinoplasty:open and endonasal approaches 2 nd ed. Plast Reconstr Surg: 2005; 115: ) Sheen J. Closed versus open rhinoplasty and the debate goes on. Plast reconstr Surg:1997; 99: ) Sciuto S. Bianco N. Surgical correction of Rhinoplastic Look. Acta Otorhinolaryngologica Italica 2013; 33: ) Bussi M. Palonta F. Toma S. grafting in revision rhinoplasty. Acta Otolaryngologica Italiana: 2013; 33: ) Recontruction on Nasal Alar Defects. Brian P Driscoll, MD; Baker, MD. ARC FACIAL PLAST SURG/VOL 3, OCT- DEC ) Haight JS, Cole P. The site and function of the nasal valve. Laryngoscope 1983; 93: 4 7) Large Auricolar Chondrocutaneous Composite Graft for Nasal Alar and Columellar Reconstruction. Daegu Son, Minho Kwak, Sangho Yun, Hyeonjung Yeo, Junhyung Kim, Kihwan Han. Archive of Plastic Surgery, may ) One Stage Reconstruction of Nasal Defects: Evaluation of the Use of Modified Auricolar Composite Grafts. Thomas Teltzrow, MD, D.D.S., Andreas Arens, MD, and Volker Schwipper, MD,D.D.S.,2011 9) The auricle s cavum conchae composite graft in nasal reconstruction. Marc O. Scheithauer, M.D., Ph. D., Nicole Rotter, M.D., Ph. D., Joerg Lindemann, M.D., Ph. D., Melanie Schulz, M.D., Gerhard Rettinger, M.D.,Ph.D., and Johannes A. Veit, M.D. Jahreserversammlung der Deutschen Gesellschaft fur HNO- HEILKUNDE 2012

11 10) A new mechanism associated with compositae graft success. Son D, Jeong H, Choi T, et al; J Plast Reconstr Aestehet Surg, ) A variation of composite grafting for reconstruction of full- thickness nasal alar defects. Arch Dermatol, ) Adams W.P.Jr Rohrich R.J Collier L.H. Minoli J. Thornton L.K. Gyime- Si I. Anatomic basis and clinical implications for nasal tip support in open versus closet rhinoplasty Plast Reconstr Surg Jan: 103(1): ) [Quaderno monografico aggiornamento AOOI- Chirurgia funzionale del naso. Tasca I. Manzini M.Buzzeklli R. Carissimi A. 14) Tasca I. Ceroni Compadretti G. Sorace F. Acta Otorhinolaryngoiatrica Italica 2013; 33: ) Apaydin F. Nasal Valve surgery. Facial Plast Surg 2011; 27:179-91