REAZIONI ALLERGICHE AI MEZZI DI CONTRASTO RADIOLOGICI. Patrizia Bonadonna USD Allergologia Verona European Network Drug Allergy

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1 REAZIONI ALLERGICHE AI MEZZI DI CONTRASTO RADIOLOGICI Patrizia Bonadonna USD Allergologia Verona European Network Drug Allergy

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3 MEZZI DI CONTRASTO IODATI Benzene ring Monomeri Ionici: es. Dimeri ionici: - Diatrizoate Gastrografin - Ioitalamato Telebri High Osmolality Contrast Agent es. Ioaglate Heabri Monomeri non ionici: es. - Iopamidol Iopamiro - Iomeprol Iomeron - Iobitridol Xeneti - Ioheol Omipaque - Iopromide Ultravist Dimeri non ionici: es. Iodianol Visipaque Low Osmolality Contrast Agent Iso-Osmolality

4 REAZIONI DI IPERSENSIBILITA IMMEDIATE: 1h (70% delle reazioni entro 5 ) Prurito 70% dei casi Orticaria Angioedema Flush, sensazione di calore Nausea, diarrea, dolore add. crampiforme Rinite Reazioni MEDIE Tosse Reazioni Dispnea (broncospasmo, edema laringeo) MODERATE Ipotensione, Tachicardia, aritmia Shock Arresto respiratorio Reazioni SEVERE

5 INCIDENZA delle REAZIONI DI TIPO IMMEDIATO Grado Severo 0.03% LOCA 0.4% HOCA Reazioni Fatali 1: Più comuni sono reaz. di Grado Medio: % HOCA % LOCA Pumphrey RSH. Clin Ep Allergy 2000

6 PATOGENESI DELLE REAZIONI IMMEDIATE Few reports on elevated IgE 1. IgE-mediato CO-R1 I I = R3 Allergene R2 I Y Y Y IgE-antibodies Y Allergene Y YI Mast cell Rilascio di mediatori ( es.istamina e triptasi) Reazione 2. Non-IgEmediato Effetto chemotossico Osmolalità Attiv.Complemento Attiv.Coagulazione?????????? Few reports on pos. skin tests Pseudo-allergia Allergia IgE-mediata

7 REAZIONI DI IPERSENSIBILITA RITARDATE: > 1h (dopo 1h fino a 7 gg dopo il test) % HOCA e LOCA Prurito Eruzione esantematica (maculopapulare, morbilliforme, multiforme, papulovescicolare) 1-3%

8 Altre manifestazioni delle Reazioni Ritardate Angioedema / Orticaria Dispnea Arnold et al. Dermatology 2007;214:89 93 Lafitte et al. BJD, 150, Böhm et al. Eur Radiol (2007) 17: Eruzione fissa da farmaco Eritema polimorfo

9 Altre manifestazioni delle Reazioni Ritardate Stevens-JohnsonSyndrome Toic Epidermal Necrolysis Graft-Versus-HostDisease Vasculiti Drug hypersensitivity syndrome!!!! CASI MOLTO RARI!!! NO MORTE

10 PATOGENESI DELLE REAZIONI RITARDATE Positività dei Patch test o ID a lettura ritardata Skin rash Esantema dopo test di provocazione + Infiltarto linfocitario nel derma (CD4+) + Positività dei test di Trasformazione Linfocitaria + Meccanismo Cellulo-Mediato = Ipersensibilità Tipo IV Kanny et al., JACI 2005; 115:179-85

11 Prevenzione delle Reazioni di Ipersensibilità FATTORI DI RISCHIO TEST DIAGNOSTICI PREMEDICAZIONE

12 UNICO REALE FATTORI DI RISCHIO PER LE REZIONE IMMEDIATA E RITARDATA Precedenti reazioni immediate ai MDC Nel caso di MDC Ionici aumenta da 20 a 60 % il rischio di avere reazioni Nel caso di MDC non ionici il rischio è minore Non-ionici vs. ionici: uso di non ionico ad un soggetto che aveva avuto reazione con ionico riduce di 10 volte la possibilità di reazione

13 Cosa fare in presenza dell unico fattore di rischio Nel caso di pazienti con anamnesi positiva per reazione avversa a MdC noto: utilizzare una molecola differente seppur della medesima classe (1, 5 7), tenendo conto dei pattern di cross-reattività tra MdC In alternativa, si può prendere in considerazione lo schema di premedicazione consigliato per gli esami in urgenza

14 COMORBIDITA /FATTORI DI RISCHIO di avere reazioni Immediate più gravi: Mastocitosi Asma Cardiopatie Uso di ß-bloccanti Idralazina Anziani e Debilitati

15 Cosa fare in presenza di comorbidità o fattori di rischio relativo Se il paziente ha asma e/o orticaria e/o angioedema possibile rimandare l esame fino alla stabilizzazione del quadro clinico In alternativa, si può prendere in considerazione lo schema di premedicazione consigliato per gli esami in urgenza Nel caso di pazienti con angioedema ricorrente, mastocitosi o anafilassi idiopatica, effettuare una premedicazione

16 MITI DA SFATARE!!!!!!

17 NON COSTITUISCONO UN FATTORE DI RISCHIO PER REAZIONI AI MdC L allergia allo iodio non sembra avere un ruolo preminente nelle reazioni da MCI, ma solo nei pazienti che hanno reagito al colluttorio Lugol s Iodine Solution Non a rischio A rischio

18 NON COSTITUISCONO UN FATTORE DI RISCHIO PER REAZIONI AI MdC Reazioni allergiche a molluschi, crostacei e pesce non sono da considerarsi fattori di rischio per lo sviluppo di reazioni da ipersensibilità ai MCI J Investig Allergol Clin Immunol. 2016;26:144 55

19 COMORBIDITA /FATTORI DI RISCHIO di avere reazioni Ritardate : Precedenti reazioni ritardate ai MDC Trattamento con IL-2 Le reazioni allergiche da contatto

20 Prevenzione delle Reazioni di Ipersensibilità FATTORI DI RISCHIO TEST DIAGNOSTICI PREMEDICAZIONE

21 DIAGNOSI delle Reazioni di Ipersensibilità Anamnesi : - Intervallo di tempo tra la somministrazione e la comparsa dei sintomi - Severità - Tipo di Mezzo di Contrasto usato - Presenza di altre patologie o uso di farmaci Test diagnostici: - Cutanei ( Prick test,id, Patch test) - Sierologici

22 Per la DIAGNOSI di ANAFILASSI prelevare il campione da 30 a 3 h dall insorgenza dei sintomi Anaphylais WHO guidelines: Simons et al JACI 2011

23 Livelli elevati di TRIPTASI Livelli elevati di triptasi sono indicativi di granulazione mastocitaria e quindi di anafilassi Misurare i livelli di triptasi dopo una reazione potrebbe essere utile per la diagnosi di reazione anafilattica Ma: Livelli normali di triptasi dopo una reazione di ipersenisibilità non esclude un anafilassi. Nel caso dopo la reazione i livelli di triptasi siano elevati è necessario eseguire degli ulteriori dosaggi basali per escludere la MASTOCITOSI

24 Test Diagnostici

25 Skin tests test substances Test con il MDC colpevole e con gli alternativi MDC disponibili: (Amidotrizoate-Na) Ioithalamatemeglumine iodamide ioaglate ioheol iomeprol Iobitridol iopamidol Ioversol Iopromide Iopentol Iodianol Iotrolan

26 European Network on Drug Allergy Allergologi/Dermatologi che si occupano di allergie ai farmaci provenienti da diversi paesi Europei Task Force iniziata nel Pz. con reazione al MDC: Controlli non esposti :71 - Controlli esposti che hanno tollerato il MDC :11

27 Risultati dei TEST CUTANEI Reaz. Immediate Test positivi 32/122 (26%) Reaz. Ritardate 37/98 (38%) Test positivi per il farmaco 24/28 (86%) colpevole 33/38 (85%) Test positivi entro 2-6 mesi dalla reazione 14/28 (50%) 26/62 (47%) Test positivi dopo 6 mesi 17/92 (18%) p 0,0003 Reazione alla I esposizione 43% Cross-reattività SI Positvità ai test dei controlli non esposti: 3/71 Positività ai test dei controlli esposti: 0/11 p 0,02 8/36 (22%) 33% SI Specificità 96% = Pochi falsi positivi

28 Quando fare i test? Superata la fase acuta, è consigliabile effettuare la valutazione allergologica, sia per le reazioni immediate che per quelle ritardate, entro i 2-6 mesi dall evento reattivo, per non ridurre la sensibilità dei test cutanei

29 I test cutanei con MCI presentano una sensibilità molto limitata, a fronte di una specificità pari al 95%. Per tale motivo non dovrebbero essere utilizzati come test di screening in pazienti che non hanno mai sviluppato una reazione a tali sostanze

30 Reazioni Immediate Ionic Non-ionic Cross-reactivity results Test substance Iodianol Ioheol Iopentol Ioversol Iomeprol Iopamidol Iopromide Iobitridol Iotrolan Ioaglate Ioithalamate Amidotrizoate X : CM tested Patient number : culprit CM : skin test positive

31 Reazioni Non-immediate Cross-reactivity results Ionic Non-ionic Test substances Iodianol Ioheol Iopentol Ioversol Iomeprol Iopamidol Iopromide Iobitridol Iotrolan Ioaglate Ioithalamate Amidotrizoate * culprit contrast medium unknown X : CM Patient number 6* ** *** **iotroin : culprit CM ***barium sulfate : skin test positive

32 Prevenzione delle Reazioni di Ipersensibilità FATTORI DI RISCHIO TEST DIAGNOSTICI PREMEDICAZIONE

33 La premedicazione è utile? L efficacia della premedicazione è stata dimostrata solo nelle reazioni immediate di grado lieve/moderato Non ci sono in letteratura studi controllati riguardanti le reazioni gravi e soprattutto di natura allergica.

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36 PREMEDICAZIONI per le REAZIONI IMMEDIATE 1) Prednisone (Deltacortene) 50 mg per os 13, 7 e 1 ora prima della procedura radiologica + difenidramina 50 mg e.v. (o cetirizina 1cpr 7 e 1h prima della procedura radiologica 2) Metilprednisolone ( Medrol) 32 mg per os 12 e 2 ore prima della procedura radiologica + difenidramina 50 mg e.v(o cetirizina 1 cpr 7 e 1h). 1 ora prima della procedura radiologica Cortisonici non hanno effetto se non sono presi almeno 6 h prima del test e ad alte dosi!!

37 PREMEDICAZIONI per le REAZIONI IMMEDIATE in URGENZA idrocortisone 200 mg o metilprednisolone 40 mg e.v. ogni 4 ore fino all inizio della procedura radiologica + difenidramina 50 mg e.v 1 ora prima (o Cetirizina 1 cpr 7h e 1h prima)

38 PREMEDICAZIONI per le REAZIONI RITARDATE Metilprednisolone Ciclosporina 40 mg IM al giorno A 100 mg 2/volte al dì 1 settimana prima e 2 settimane dopo il test (A.Romano Radiology 2002)

39 MEZZI DI CONTRASTO PARAMAGNETICI per la Risonanaza Magnetica :

40 Incidenza di Reazioni Avverse Acute ai MDC contenenti Gadolinio: 48 : 9528 test eseguiti = 0.48% ( 96% medie, 2% moderate, 2% severe) Frequenza di Reazioni avverse ai MDC contenenti Gadolinio: volte più alta nei soggetti con anamnesi positiva per Reazioni ai MDC Asma e allergia sono fattori di rischio per reazioni al Gadolinio

41 Shock anafilattico durante procedure con GADOLINIO: 0.004%-0.01%(Herborn Cl Invest. Radiol.2007) Anaphylactic shock after first eposure to Godoterate meglumine: tw case reports documented by positive allergy assessment FH Pharm JACI 2008 TEST CUTANEI : Positivi in questi 2 casi In entrambi i casi era la I esposizione: come si sono sensibilizzati? Si ipotizza una latente sensibilizzazione attraverso strutture simili al Gadolinio: Manufatti in metallo Lampade flurescenti Set datelevisione

42 Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata di Verona Collaborations with: Dr.ssa Roberta Zanotti Unità Operativa di Allergologia Gruppo Interdisciplinare Mastocitosi Dr. Gianenrico Senna Dr. Patrizia Bonadnna Dr. Michele Schiappoli Dr.ssa Annarita Dama Dr. Marco Caminati Dr.ssa Elisa Olivieri Università di Genova Dr. Giovanni Passalacqua Dr.ssa Beatrice Caruso Laboratorio Vr Dr. ssa Giovanna Zanoni Immunologia Vr Dr.ssa Carla Lombardo Dr. Mauro Pagani