Prevenzione e trattamento delle reazioni acute da ipersensibilità in corso di anestesia

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1 LG Prevenzione e trattamento delle reazioni acute da ipersensibilità in corso di anestesia Note pratiche di utilizzo in ambito ospedaliero Linee Guida Aziendali Gruppo Evidence Based Medicine Versione aprile

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3 Indice Gruppo di lavoro 2 Definizioni 2 Razionale 3 Scopo del documento 3 Metodi 3 Quesiti 5 Quale è l incidenza delle reazioni allergiche in corso di anestesia? 5 E possibile identificare i pazienti a maggior rischio di sviluppare una reazione anafilattica in corso di anestesia? 6 Come devono essere gestiti i pazienti a maggior rischio di sviluppare una reazione anafilattica in corso di anestesia? 7 In quali pazienti deve essere somministrata una premedicazione farmacologica? Quale tipo di premedicazione farmacologica e per quanto tempo? 8 Come identificare i pazienti che hanno avuto una sospetta reazione allergica durante anestesia? 9 Come si tratta una reazione allergica in corso di anestesia secondo le più recenti linee guida? 9 Raccomandazioni 10 Raccomandazione 1 10 Raccomandazione 2 10 Raccomandazione 3 11 Raccomandazione 4 11 ALLEGATO 1 - Schemi di premedicazione - Adulti 12 ALLEGATO 2 - Schemi di premedicazione Età pediatrica 13 ALLEGATO 3 - Trattamento 14 Profilassi 15 Studio dei pazienti che hanno avuto reazioni allergiche in corso di anestesia : 15 1

4 Gruppo di lavoro Buttiglieri Alessandro Anestesia e Rianimazione 1 U (coordinatore) Cadario Gianni S.C. Allergologia e Immunol. Clinica Ciccone Giovannino S.S.C.V.D. Epidemiologia clinica e valutativa Di Vella Giancarlo S.C. Medicina Legale U Iacopini Sara S.C. Medicina Legale U Raciti Ida Marina S.C. Qualità Risk Management Accreditamento Scaglione Luca S.C. Medicina Interna 6 Santovito Davide S.C. Medicina Legale U Taglietto Manuela S.C. Anestesia e Rianimazione Pediatrica OIRM Marisa Fiordalise (grafica) S.C. Epidemiologia, Screening e Registro Tumori - CPO Definizioni Le reazioni allergiche in corso di anestesia variano da quadri di minima entità che non richiedono interventi life saving fino alla anafilassi che è una reazione allergica sistemica, acuta e grave. L anafilassi si manifesta con un quadro clinico caratterizzato da ipotensione e shock, sintomi respiratori (broncospasmo, edema laringeo) spesso in associazione a manifestazioni cutanee (eritema, prurito, orticaria, angioedema). Può essere determinata da meccanismi IgE-mediati o da meccanismi non IgE-mediati (attivazione diretta delle mastcellule, attivazione delle cascate della coagulazione e/o del complemento, ecc). Le reazioni non IgE-mediate vengono spesso classificate come anafilattoidi o simil-allergiche. Dal punto di vista clinico non sono facilmente differenziabili in quanto le modalità di presentazione sono analoghe; per questo motivo il termine anafilassi verrà utilizzato per descrivere sia le reazioni IgEmediate che quelle non IgE-mediate. Esistono diverse scale di gravità. Una delle più adottate classifica le reazioni allergiche sistemiche in 4 gradi: grado 1 : segni cutanei (orticaria generalizzata, eritema pruriginoso, malessere); grado 2 : sintomi e segni del grado 1 + angioedema, senso di costrizione toracica, nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, vertigini; grado 3 : sintomi e segni del grado 1 e 2 + dispnea, broncospasmo, stridore laringeo, disfagia, disartria, astenia, confusione; grado 4 : sintomi e segni del grado 1, 2, 3 + ipotensione marcata, perdita di coscienza, incontinenza sfinterica, fino all arresto cardiaco e/o respiratorio. 2

5 Razionale Prevenzione e trattamento delle reazioni acute da ipersensibilità in corso di anestesia Le tre Aziende Ospedaliere (AOU San Giovanni Battista di Torino, AO CTO/Maria Adelaide, AOU OIRM/S. Anna) confluite nel 2012 nell Azienda Ospedaliera Universitaria Città della Salute e della Scienza di Torino prevedevano specifici protocolli di premedicazione per i pazienti affetti da allergie prima di sottoporli ad anestesia. Avendo rilevato alcune disomogeneità tra questi documenti, la Direzione Sanitaria ha convocato un gruppo di lavoro multisciplinare, composto da rappresentanti dei diversi Presidi, per formulare raccomandazioni univoche basate sulla recente letteratura scientifica. Scopo del documento Lo scopo di questo documento è quello di: a. identificare, quando possibile, i pazienti a maggior rischio di reazioni acute da ipersensibilità ai farmaci anestetici; b. identificare i pazienti che durante una procedura hanno avuto una verosimile reazione ad un farmaco anestetico per evitare il rischio di gravi reazioni in occasione di esposizioni successive; c. indicare il trattamento delle reazioni acute secondo le più recenti linee guida. Il presente documento fornisce indicazioni limitatamente a questi tre obiettivi; non esclude l autonomia e la responsabilità decisionale dei singoli professionisti sanitari e presuppone la corretta esecuzione dei singoli atti nella specifica competenza dei professionisti. Metodi La metodologia impiegata ha seguito le principali indicazioni del Manuale Metodologico per l Elaborazione di Linee Guida Aziendali Giugno 2003, prodotto dal Gruppo EBM di questa azienda (www. cittadellasalute.to.it/lineeguida). In particolare: Discussione e approvazione del progetto da parte della Direzione Sanitaria Costituzione di un gruppo di lavoro multiprofessionale e multidisciplinare Identificazione dei quesiti rilevanti Ricerca e valutazione critica delle linee guida e di studi primari rilevanti Revisione interna all AOU (Direttori delle Strutture coinvolte) I seguenti quesiti sono stati ritenuti rilevanti: Quale è l incidenza delle reazioni allergiche in corso di anestesia? E possibile identificare i pazienti a maggior rischio di sviluppare una reazione anafilattica in corso di anestesia? Come devono essere gestiti i pazienti a maggior rischio di sviluppare una reazione anafilattica in corso di anestesia? In quali pazienti deve essere considerata la somministrazione di una premedicazione farmacologica a scopo profilattico? Quale tipo di premedicazione farmacologica è preferibile e con quali tempi deve essere praticata? Come identificare i pazienti che hanno avuto una sospetta reazione allergica durante anestesia? Come si tratta una reazione allergica in corso di anestesia secondo le più recenti linee guida? 3

6 Prevenzione e trattamento delle reazioni acute da ipersensibilità in corso di anestesia Base Dati Attraverso una ricerca di linee guida utilizzando diversi motori di ricerca (Medline, Google, National Guideline Clearinghouse) sono state identificate due linee guida internazionali considerate rilevanti: Mertes PM et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): Questo documento è stato approvato dalla SFAR (società francese di anestesia e rianimazione) e dalla SFA (società francese di allergologia) con l avvallo della ENDA (European Network for Drug Allergy). Ewan PW et al. BSACI guidelines for the investigation of suspected anaphylaxis during general anaesthesia. Clinical & Experimental Allergy 2009; 40: La ricerca di revisioni sistematiche e trial randomizzati e controllati non ha prodotto risultati. 4

7 Quesiti Quale è l incidenza delle reazioni allergiche in corso di anestesia? La stima dell incidenza delle reazioni anafilattiche ai farmaci anestetici è complicata dal fatto che l anafilassi può essere simulata da altre complicanze dell anestesia, quali l intubazione tracheale difficoltosa, problemi tecnici della strumentazione, l emorragia occulta o da condizioni mediche pre-esistenti (es. sepsi) o da farmaci co-somministrati (ipotensione). Inoltre, altri farmaci somministrati, di non stretto interesse anestesiologico, possono determinare anafilassi (antibiotici, FANS). Il % delle reazioni da ipersensibilità immediata sono IgE-mediate, mentre il rimanente è costituito da reazioni da ipersensibilità immediata di tipo non-ige-mediato. Le reazioni di tipo IgE-mediato sono più gravi, e la maggior parte è di grado 3 [Mertes PM, Laxenaire MC. Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anaesthesia in France. Seventh epidemiologic survey (January 2001 December 2002). Ann Fr Anesth Reanim 2004; 23: ]; le reazioni di tipo IgE mediato sono dose indipendenti, non insorgono cioè in relazione alla quantità di farmaco somministrata e non sono prevenibili con la premedicazione (cortisone ed antistaminici). Due studi epidemiologici eseguiti in Francia e Australia permettono di stimare l incidenza delle reazioni anafilattiche ai farmaci anestetici. Lo studio francese, che include pazienti dal 1994 al 1996, ha evidenziato un incidenza di reazioni anafilattiche di 1 caso ogni esposizioni per i farmaci anestetici e di 1 caso ogni esposizioni per farmaci bloccanti neuromuscolari [Laxenaire MC. Epidemiology of anesthetic anaphylactoid reactions. Fourth multicenter survey (July 1994 December 1996). Ann Fr Anesth Reanim 1999; 18: ]. Lo studio australiano ha evidenziato un incidenza di una reazione anafilattica ogni anestesie [Fisher MM, Baldo BA. The incidence and clinical features of anaphylac tic reac tions during anes thesia in Aus tr alia. Ann Fr Anes th Reanim 19 93; 12: ]. La mortalità, tra i soggetti che manifestano una reazione anafilattica in corso di anestesia, è compresa tra il 3% ed il 9%. I farmaci più implicati sono [Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21: ]: curari (63 % circa) con in prima posizione la succinilcolina. Anche se le reazioni da ipersensibilità immediata da curaro sono quasi sempre di tipo allergico (IgE mediate) possono avvenire anche in corso di una prima anestesia perché queste molecole possono dare reazioni crociate con prodotti utilizzati in cosmetica; latex (14% circa), sempre più in diminuzione vista la quasi scomparsa del lattice di gomma nei manufatti e materiali utilizzati, negli arredi, nell abbigliamento di sala operatoria; ipnotici (7%); antibiotici (6%); sangue e derivati (3%); oppioidi (2%); rare sono le reazioni agli anestetici locali; tra le altre sostanze che sono state implicate ci sono la protamina, l eparina, il blu di metilene, i FANS; non sono state descritte reazioni da ipersensibilità immediata agli alogenati. 5

8 Quesiti E possibile identificare i pazienti a maggior rischio di sviluppare una reazione anafilattica in corso di anestesia? L identificazione dei pazienti a maggior rischio di sviluppare una reazione anafilattica in corso di anestesia è molto importante in quanto permette di selezionare i pazienti da inviare a una valutazione specialistica ed evitare l esposizione a sostanze (es. latex) o a farmaci potenzialmente rischiosi e, quindi, ridurre il rischio di reazioni anafilattiche durante l anestesia. Secondo il documento francese [Mertes PM, Malinovsky JM, Jouffroy L, et al. Reducing the risk of anaphylaxis during anesthesia: 2011 updated guidelines for clinical practice. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; 21: ], è possibile identificare i seguenti sottogruppi di pazienti che sono a rischio di sviluppare una reazione anafilattica in corso di anestesia: 1. pazienti che hanno evidenziato segni di allergia nel corso di una precedente anestesia; 2. pazienti che hanno avuto una reazione anafilattica ad un farmaco anestetico durante una precedente anestesia; 3. pazienti con una allergia nota a farmaci potenzialmente utilizzabili in corso di un anestesia (antibiotici, oppioidi, ecc.); 4. pazienti a rischio di allergia a latex: a. persone che hanno avuto una reazione al latex in qualsiasi circostanza; b. persone con contatto occupazionale o contatti ripetuti con il latex; c. persone con anomalie urinarie (spina bifida, vescica neurogena) in quanto sottoposti a ripetuti, pregressi interventi chirurgici; d. persone con allergia a kiwi, avocado, banane, noci e ficus benjamin (per l elevata frequenza di cross-reazioni con il lattice). Le reazioni da ipersensibilità immediata di tipo non IgE-mediato possono, a differenza di quelle IgEmediato, essere ridotte in frequenza ed intensità mediante la premedicazione con antistaminici e corticosteroidi. Per questo motivo, il gruppo di lavoro ha deciso di identificare, in analogia con il documento aziendale sulla prevenzione delle allergie da mezzo di contrasto, un ulteriore sottogruppo a rischio aumentato costituito da: 1. pazienti con anamnesi di asma allergico; 2. pazienti con anamnesi positiva di multiple allergie o allergia singola con gravi manifestazioni cliniche (es. edema della glottide, shock anafilattico). 6

9 Quesiti Come devono essere gestiti i pazienti a maggior rischio di sviluppare una reazione anafilattica in corso di anestesia? In caso di allergia nota evitare sempre l esposizione alla sostanza o al farmaco incriminato. Interventi chirurgici in elezione In occasione della visita anestesiologica si raccomanda un anamnesi accurata per identificare i pazienti da inviare a consulenza allergologica in caso di: sospetta allergia al lattice o a farmaci usati in anestesia; allergia a kiwi, avocado, banane, noci e ficus benjamin per l elevata frequenza di cross reaction con il lattice; precedenti reazioni allergiche in corso di anestesia che non sono stati indagati ulteriormente. In base all esito della valutazione allergologica, questi pazienti devono essere sottoposti a profilassi farmacologica tenendo conto del livello di rischio. Interventi chirurgici in urgenza in caso di urgenza chirurgica, se un paziente ha in anamnesi una possibile reazione anafilattica in corso di anestesia, evitare il lattice e preferire l uso dell anestesia regionale; se si deve scegliere l anestesia generale evitare, se possibile, l uso di miorilassanti e farmaci liberatori di istamina; profilassi farmacologica in urgenza. Norme di buona pratica clinica si suggerisce di somministrare la dose preoperatoria dell antibiotico con paziente già incannulato e monitorizzato, ma non ancora sottoposto ad anestesia. Ciò favorisce l individuazione dell antibiotico come causa certa di allergia e facilita l eventuale trattamento (non essendo il paziente ancora sottoposto ad anestesia, con le modificazioni emodinamiche che ne derivano); la somministrazione di propofol sembra sicura nei pazienti allergici a soia e uova (una sola reazione descritta in paziente allergico all uovo) ma il gruppo di studio propone l uso di un induttore alternativo, se possibile; i beta bloccanti possono ridurre l efficacia del trattamento per cui il gruppo di studio concorda nel valutarne l uso immediatamente preoperatorio nei pazienti a rischio. 7

10 Quesiti In quali pazienti deve essere somministrata una premedicazione farmacologica? Quale tipo di premedicazione farmacologica e per quanto tempo? Nelle linee guida francesi non è previsto nessun protocollo di premedicazione per i pazienti con una qualsiasi anamnesi di allergia. La premedicazione è inutile per prevenire le reazioni anafilattiche di tipo IgE-mediato (le più frequenti). Non vi sono dati di letteratura che supportino l utilizzo della premedicazione. Tuttavia, poiché le reazioni da ipersensibilità immediata di tipo non IgE-mediato possono, a differenza di quelle IgE-mediato, essere ridotte in frequenza ed intensità mediante la premedicazione con antistaminici e corticosteroidi, il gruppo di lavoro ha ritenuto appropriato proporre l uso della premedicazione nel sottogruppo di pazienti a rischio aumentato. Il gruppo di lavoro suggerisce di considerare la premedicazione con antistaminici, cortisone ed eventuali broncodilatatori (vedi dopo) solo nei seguenti casi: pazienti con anamnesi positiva di multiple allergie; pazienti con anamnesi di allergia singola ma con gravi manifestazioni cliniche (es. edema della glottide, shock anafilattico); pazienti con anamnesi di asma (anche se non allergico). Lo schema di premedicazione è mutuato da quello utilizzato nella prevenzione delle razione allergiche al mezzo di contrasto (vedi allegato 1 e 2). Norma di buona pratica clinica: ai pazienti allergici che non appartengono alle classi a rischio identificate di seguito non deve essere somministrata alcuna profilassi farmacologica. Può essere somministrato il solo antistaminico in preanestesia a giudizio del medico anestesista. 8

11 Quesiti Come identificare i pazienti che hanno avuto una sospetta reazione allergica durante anestesia? Le linee guida francesi sottolineano più volte come sia importante l individuazione dei pazienti con precedenti reazioni allergiche in corso di anestesia e il loro studio preoperatorio volto ad individuare il farmaco incriminato che deve essere assolutamente bandito nelle successive anestesie. La diagnosi iniziale di anafilassi è esclusivamente clinica; la conferma laboratoristica può avvenire solo a posteriori con la valutazione dei livelli di triptasi durante l episodio acuto e la successiva valutazione allergologica. Il dosaggio della triptasi ha una buona specificità, un buon valore predittivo positivo, ed una bassa sensibilità; pertanto l aumento dei livelli sierici durante l evento acuto aumenta la probabilità che l episodio sia stato una anafilassi. Tuttavia, bassi livelli di triptasi non escludono una reazione anafilattica. La triptasi si alza poco nelle reazioni anafilattiche di grado 2 e di solito è normale nelle reazioni di grado 1. I livelli sierici aumentano dopo la prima mezz ora e permangono alti per almeno 6 ore (talvolta fino a 12 ore) nei casi severi. Timing Triptasi: triptasi a termine manovre rianimatorie o se exitus durante la rianimazione cardiopolmonare (entro 30 minuti); triptasi entro 2 ore; triptasi dopo 24 ore (valore basale); indagine allergologica a termine. I pazienti con reazioni allergiche anche solo sospette dovranno essere inviati al termine del ricovero allo specialista allergologo (senza caratteristiche di urgenza) con allegata una relazione che indichi il tipo e la gravità della reazione allergica, il risultato del dosaggio della triptasi, tutti i farmaci utilizzati fino al momento del manifestarsi della reazione (inclusa eventuale premedicazione) ed i trattamenti utilizzati per controllare la reazione allergica. Il caso dovrà essere anche segnalato all Osservatorio Regionale per le gravi reazioni allergiche da parte dell operatore della Struttura di Allergologia e Immunologia Clinica, appartenente alla Rete Regionale di allergologia, mediante l utilizzo del software dedicato. Come si tratta una reazione allergica in corso di anestesia secondo le più recenti linee guida? Vedi allegato 3 Si sottolinea l importanza dell individuazione (accurata anamnesi pre-operatoria, quando possibile) dei pazienti a rischio di sviluppare una reazione anafilattica in corso di anestesia e che quand anche questa dovesse verificarsi, il personale sanitario deve essere in grado di fronteggiarla (profilassi farmacologica in urgenza e manovre rianimatorie efficaci e tempestive). 9

12 Raccomandazioni Raccomandazione 1 L identificazione dei pazienti a rischio di sviluppare una reazione anafilattica in corso di anestesia è molto importante in quanto permette di selezionare i pazienti da inviare a una valutazione specialistica ed evitare l esposizione a sostanze (es latex) o a farmaci potenzialmente rischiosi e, quindi, ridurre il rischio di reazioni anafilattiche durante l anestesia. Durante la valutazione anestesiologica preoperatoria si raccomanda l identificazione dei pazienti che sono a rischio di sviluppare una reazione anafilattica in corso di anestesia e l invio degli stessi a valutazione allergologica: 1. pazienti che hanno evidenziato segni di allergia nel corso di una precedente anestesia; 2. pazienti che hanno avuto una reazione anafilattica ad un farmaco anestetico durante una precedente anestesia; 3. pazienti con una allergia nota a farmaci potenzialmente utilizzabili in corso di un anestesia (antibiotici, oppioidi, ecc); 4. pazienti a rischio di allergia a latex: a. persone con allergia a kiwi, avocado, banane, noci e ficus benjamin (per l elevata frequenza di cross-reazioni con il lattice); b. persone con contatto occupazionale o contatti ripetuti con il latex; c. persone con anomalie urinarie (spina bifida, vescica neurogena) in quanto sottoposti a ripetuti, pregressi interventi chirurgici; d. persone che hanno avuto una reazione al latex in qualsiasi circostanza. Raccomandazione 2 Le reazioni da ipersensibilità immediata di tipo non IgE-mediato possono, a differenza di quelle IgE-mediato, essere ridotte in frequenza ed intensità mediante la premedicazione con antistaminici e corticosteroidi. Per questo motivo, il gruppo di lavoro ha deciso di identificare, in analogia con il documento aziendale sulla prevenzione delle allergie da mezzo di contrasto, un ulteriore gruppo di pazienti che teoricamente potrebbe beneficiare di una profilassi farmacologica con antistaminici e corticosteroidi. Durante la valutazione anestesiologica preoperatoria si suggerisce di valutare la presenza di: anamnesi di asma allergica; anamnesi positiva di multiple allergie o allergia singola con gravi manifestazioni cliniche (es. edema della glottide, shock anafilattico). In questi pazienti il gruppo di studio di propone di utilizzare la profilassi farmacologica allegata. Ai pazienti allergici che non appartengono alle classi a rischio identificate sopra non deve essere somministrata alcuna profilassi farmacologica. Può essere somministrato il solo antistaminico in premedicazione a giudizio del medico anestesista. 10

13 Raccomandazioni Raccomandazione 3 Per ridurre la possibilità di una reazione anafilattica in corso di anestesia è importante cercare di evitare l esposizione ai farmaci cui il paziente è allergico. Pertanto, i pazienti con fattori di rischio dovrebbero essere sottoposti a valutazione allergologica. Interventi chirurgici in elezione Durante la valutazione anestesiologica preoperatoria si raccomanda di richiedere una valutazione allergologica nei pazienti con fattori di rischio (vedi raccomandazione 1). Interventi chirurgici in urgenza In caso di intervento chirurgico urgente, se un paziente ha in anamnesi una possibile reazione anafilattica in corso di anestesia, evitare il lattice e preferire l uso dell anestesia regionale; se si deve scegliere l anestesia generale evitare, se possibile, l uso di miorilassanti e farmaci liberatori di istamina. Profilassi farmacologica in urgenza. Norme di buona pratica clinica Si suggerisce di somministrare la dose preoperatoria dell antibiotico con paziente incannulato e monitorizzato, ma non ancora sottoposto ad anestesia. Ciò favorisce l individuazione dell antibiotico come causa certa di allergia e facilita l eventuale trattamento (non essendo il paziente ancora sottoposto ad anestesia, con le modificazioni emodinamiche che ne derivano); nonostante la somministrazione di propofol sembri sicura nei pazienti allergici a soia e uova, il gruppo di studio propone, quando possibile, l uso di un induttore alternativo; i beta bloccanti possono ridurre l efficacia del trattamento di una reazione anafilattica per cui il gruppo di studio concorda nel valutarne l uso immediatamente preoperatorio nei pazienti a rischio (ACE inibitori e sartani devono essere sospesi per motivi anestesiologici il giorno dell intervento). Raccomandazione 4 Se durante la anestesia si è verificata una sospetta reazione allergica questa deve essere documentata in cartella clinica. Il paziente deve essere inviato successivamente a valutazione allergologica, con completa documentazione clinica e curva della triptasi. 11

14 Allegati ALLEGATO 1 Schemi di premedicazione - Adulti Anestesia programmata: Metilprednisolone (Solumedrol-urbason) 40 mg e.v. o i.m. 24 h e 2 h prima dell intervento. In alternativa Metilprednisolone cp 32 mg x os 24 e 2 h prima dell intervento; Bilastina (Robilas) 20 mg 1 cp/die x os o Ebastina (Kestine) 1 cp 20 mg/die x os a partire da 4 gg preintervento; Clorfenamina (Trimeton) 1 fl da 10 mg i.m. 1 h pre intervento. Visto l effetto sedativo opportuno non altro in preanestesia. se presente asma allergica in anamnesi aggiungere: Budesonide + Formoterolo (Symbicort puff) oppure Beclometasone + Formoterolo (foster puff) o puff eqivalenti 2 inalazioni/die nei 4 gg precedenti all intervento. Anestesia urgente Metilprednisolone 40 mg oppure Idrocortisone 200 mg per via endovenosa, se possibile, almeno 4 ore prima dell anestesia. Un ora prima dell anestesia somministrare un antistaminico per via i.m. oppure e.v.. Note di Buona Pratica Lo steroide deve essere somministrato almeno 4-6 ore prima dell anestesia. Se si decide di utilizzare l Idrossizina (Atarax) controllare il Qtc nell ecg preoperatorio. Idrossizina e Clorfenamina devono essere utilizzati con cautela nel pz anziano (farmaci il cui uso può risultare inappropriato nel pz anziano). Eventuale prosecuzione per os dei farmaci antistaminici consentiti con poca acqua 1 ora prima dell anestesia il gg dell intervento. 12

15 Allegati ALLEGATO 2 Schemi di premedicazione Età pediatrica Anestesia programmata Betametasone cp orali: 0,1 mg/kg (max 4 mg) alla sera prima dell intervento e alla mattina dell intervento a casa o in reparto. Antistaminico per via orale: tutte le sere nei 4 giorni prima dell intervento e la mattina dell intervento a casa o in reparto. Il pediatra di base potrà consigliare il prodotto da assumere e la dose in base al peso. Per bambini di età inferiore a 12 mesi somministrare solo il Betametasone. Se presente asma allergico aggiungere steroidi per via inalatoria nei 4-5 giorni prima dell intervento. Anestesia urgente Età inferiore a 14 anni o peso inferiore a 40 kg: Betametasone 0,1 mg/kg o Idrocortisone 8 mg/kg per via endovenosa almeno 4 ore prima dell anestesia. Un ora prima dell anestesia somministrare un antistaminico per via endovenosa (se età > di 12 mesi) Norma di buona pratica clinica Lo steroide deve essere somministrato almeno 4-6 ore prima dell anestesia. Se si decide di utilizzare l Idrossizina (Atarax) controllare il Qtc nell ecg preoperatorio. 13

16 ALLEGATO 3 Trattamento Sempre necessario monitorizzare il paziente, sempre necessario sospendere la infusione della sostanza incriminata. Valutare sulla base della reazione e al tipo di intervento chirurgico in corso la prosecuzione o meno dello stesso. Somministrare ossigeno. Terapia farmacologica del paziente adulto: reazioni di grado 1: antistaminici anti h1 (Clorfenamina maleato 10 mg) e Corticosteroidi (200 mg Idrocortisone ) e.v. e attento monitoraggio clinico; reazioni grado 2-3: la Adrenalina è il farmaco di scelta mcg e.v. per le reazioni di tipo 2, mcg nelle reazioni di tipo 3 e.v. ogni 1-2 minuti sino al controllo dei sintomi. Eventuale infusione continua di adrenalina. In assenza della via e.v. la adrenalina può essere somministrata i.m. al dosaggio di 0,5 mg ogni 5-10 minuti in base alla risposta clinica; rapida infusione di cristalloidi fino a 30 ml/kg se ipotensione; se solo bronco-laringospasmo senza ipotensione aereosol di adrenalina e/o b2 stimolanti spray. Se non sufficente valutare bolo ed eventuale infusione continua di b2 agonisti e se non sufficente di adrenalina i.m. o e.v.. se pazienti in terapia con b bloccanti le dosi di Adrenalina vanno aumentate se non efficaci fino a 1 mg ogni 1-2 minuti. Se non responsivi Glucagone 1-2 mg da ripetere ogni 5 minuti. Eventuale infusione continua di Glucagone; la seconda linea di trattamento delle gravi reazioni consiste nella somministrazione di antistaminico e cortisone (vedi reazione tipo 1); in caso di arresto cardiaco protocollo als o acls con precoce somministrazione di Adrenalina 1 mg ogni 1-2 minuti; monitoraggio intensivo per almeno 24 ore nelle reazioni di grado 3-4. Terapia farmacologica del paziente pediatrico: i principi di trattamento generali sono analoghi ma molta attenzione va fatta al dosaggio dei farmaci e dei liquidi - Adrenalina e.v.: reazione tipo 4 = 10 mcg/kg reazione tipo 3 = 1 mcg/kg - Adrenalina i.m.: bimbi >12 aa 0,5 mg bimbi 6-12 aa 0,3 mg bimbi < 6aa 0,15 mg - Clorfenamina i.m. o e.v. lenta: bimbi > 12 aa 10 mg bimbi 6-12 aa 5 mg bimbi < 6 aa 2,5 mg bimbi < 6 mesi 250 mcg/kg - Idrocortisone i.m. o e.v. lenta: 10 mg/kg - Cristalloidi: 20 ml/kg. Talora necessario fino a 60 ml/kg - Salbutamolo: 1-2 puff. Utilizzare sempre il distanziatore!! 14

17 Profilassi: i due schemi sovraesposti per adulti e bimbi (allegato 1 e 2) Studio dei pazienti che hanno avuto reazioni allergiche in corso di anestesia Tale studio va espletato in tutti i pz che hanno avuto reazioni allergiche, anche solo sospette, in corso di anestesia. Come sopra indicato va dosata la Triptasi nei tempi di cui sopra e il pz va inviato, a post operatorio terminato, a consulenza allergologica. La reazione allergica va documentata in cartella clinica e i chirurghi che dimettono il pz devono prenotare la consulenza allergologica in regime di post ricovero 15

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