IL SUGAMMADEX. F. Turchet, P. Grassi, U. Lucangelo, G. Berlot

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1 IL SUGAMMADEX F. Turchet, P. Grassi, U. Lucangelo, G. Berlot Scuola di Specializzazione in Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Azienda Ospedaliero-Universitaria, Ospedale di Cattinara Università degli Studi di Trieste

2 Curaro ideale: - rapido onset - rapida fine d azione - stabilità emodinamica - nessun effetto collaterale Rocuronio: - rapido onset + Sugammadex: - rapida fine d azione - stabilità emodinamica - nessun effetto collaterale

3 STRUTTURA CHIMICA Formula chimica C 72 H 104 Na 8 O 48 S 8 Per-6-(2-carbossi-etil-tio)-per-6-deossi-γ-ciclodestrina O,5 nm 0,6 nm 0,8 nm α 6 unità glucopiranosio β 7 unità glucopiranosio γ 8 unità glucopiranosio

4 STRUTTURA CHIMICA GAMMA CD ORG IDROSOLUBILITA Cavità capace di accogliere una MOLECOLA LIPOFILA

5 STRUTTURA CHIMICA Capacità di legare altre molecole? Agenti induttori: propofol, tiopentone Oppioidi: fentanil, remifentanil Antibiotici: vancomicina, gentamicina Broncodilatatori: salbutamolo, aminofillina Farmaci cardiovascolari: atropina, digossina, efedrina, verapamil Steroidi: cortisone, idrocortisone volte minore rispetto al rocuronio Non iterazioni con anestetici inalatori e propofol in infusione continua per mantenimento dell anestesia NON ITERAZIONI CON I PRINCIPALI FARMACI UTILIZZATI DURANTE ANESTESIA

6 FARMACOCINETICA IL SUGAMMADEX: - nessuna affinità con le proteine plasmatiche: la quota legata è nulla - clearance di 88 ml/min - emivita di eliminazione di 1,8 ore - volume di distribuzione di L - cinetica lineare con dose tra 0,1 e 16 mg/kg - 75% eliminato per via renale

7 FARMACOCINETICA Rocuronio prevalentemente eliminato per via biliare (75%) legato al sugammadex forma un complesso idrosolubile: eliminazione per escrezione urinaria (dal 65 al 97%)

8 FARMACOCINETICA Insufficienza renale: cl cr ml/min: non sono richiesti aggiustamenti di posologia; cl cr < 30 ml/min: l escrezione renale del sugammadex e del complesso rocuroniosugammadex è ridotta; da scheda tecnica l uso del sugammadex in pazienti con insufficienza renale è sconsigliata; filtrazione del sugammadex con emolidialisi sembrerebbe molto limitata; Insufficienza epatica lieve o moderata: non sono richiesti aggiustamenti della posologia perché sugammadex è escreto per via renale;

9 FARMACOCINETICA - riduzione dell efficacia negli anziani - tempo di attesa per una nuova curarizzazione: raccomandate 24 ore; se è necessario istituire un blocco neuromuscolare più precocemente, utilizzare un agente non steroideo

10 FARMACODINAMICA ANTICOLINESTERASICI VS SUGAMMADEX ANTICOLINESTERASICI: antagonismo indiretto e competitivo con i curari, aumentando la concentrazione di Acetilcolina (Ach) a livello della placca neuromuscolare Necessita di ricomparsa di T2 del TOF ANTICOLINESTERASICI INUTILIZZABILI IN CASO DI BLOCCO PROFONDO

11 FARMACODINAMICA Meccanismo d azione 1- lega e chela il miorilassante circolante impedendone il legame con il recettore Ach nicotinico estrazione del miorilassante dalla giunzione nicotinica per gradiente di concentrazione 2- eliminazione per via renale del complesso sugammadex-rocuronio RAPIDO RIPRISTINO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE SUGAMMADEX AGISCE ANCHE QUANDO È ANCORA IN ATTO UN BLOCCO NEUROMUSCOLARE PROFONDO

12 DOSAGGI le dosi e i tempi del reversal sono correlate alla profondità del blocco neuromuscolare ancora in atto Blocco neuromuscolare superficiale: T2 del TOF Blocco neuromuscolare profondo: PTC 1-2 Blocco neuromuscolare completo: T0 e PTC 0 2 mg/kg di sugammadex 4 mg/kg di sugammadex 16 mg/kg di sugammadex

13 DOSAGGI sugammadex a dosi inferiori a 1 mg/kg non è efficace

14 DOSAGGI BLOCCO SUPERFICIALE - 2 mg/kg LETTERATURA rocuronio + sugammadex: TOF 0,9 in 1,7 min

15 DOSAGGI BLOCCO SUPERFICIALE - 2 mg/kg LETTERATURA rocuronio + sugammadex: TOF ratio 0,9 in 1,4 min vs rocuronio + neostigmina 17,6 min vecuronio + sugammadex: 2,1 min vs vecuronio + neostigmina 18,9 min

16 DOSAGGI BLOCCO SUPERFICIALE - 2 mg/kg LETTERATURA rocuronio + sugammadex 1,9 min vs rocuronio + neostigmina 17,6 min vecuronio + sugammadex 2,7 min vs vecuronio + neostigmina 17,9 min

17 DOSAGGI BLOCCO SUPERFICIALE - 2 mg/kg LETTERATURA rocuronio 0,6 mg/kg + sugammadex 2 mg/kg 1,9 min vs cisatracurio 0,15 mg/kg + neostigmina 50 mcg/kg 9,0 min Scheda tecnica: rocuronio + sugammadex 2 mg/kg: 1,9 min vs cisatracurio + neostigmina 7,2 min

18 DOSAGGI BLOCCO SUPERFICIALE - 2 mg/kg LETTERATURA IN BASE AI DATI PUBBLICATI E ALLA SCHEDA TECNICA PER UN BLOCCO SUPERFICIALE SONO ADEGUATI 2 mg/kg DI SUGAMMADEX

19 DOSAGGI BLOCCO PROFONDO - 4 mg/kg LETTERATURA L azione del sugammadex in questa circostanza (T0 e PTC 1-2) è ancora più importante, perché è stata dimostrata l inefficacia degli anticolinesterasici rocuronio + sugammadex 0,5 mg/kg: 79,8 min rocuronio + sugammadex 4 mg/kg: 1,7 min rocuronio + sugammadex 8 mg/kg: 1,1 min vecuronio + sugammadex 0,5 mg/kg: 68,4 min vecuronio + sugammadex 4 mg/kg: 3,3 min vecuronio + sugammadex 8 mg/kg:1,7 min Scheda tecnica: rocuronio + sugammadex 4 mg/kg: 2,7 min vs rocuronio + neostigmina 49,0 min vecuronio + sugammadex 4 mg/kg: 3,3 min vs vecuronio + neostigmina 49,9 min

20 DOSAGGI BLOCCO PROFONDO - 4 mg/kg LETTERATURA IN BASE AI DATI PUBBLICATI E ALLA SCHEDA TECNICA PER UN BLOCCO PROFONDO SONO ADEGUATI 4 mg/kg DI SUGAMMADEX

21 DOSAGGI BLOCCO COMPLETO - 16 mg/kg LETTERATURA Per l intubazione in sequenza rapida è necessaria rapidità d azione SCH? review di 3 trials: rocuronio 1,2 mg/kg per l intubazione a cui segue dopo 3-5 min sugammadex 16 mg/kg o placebo: rocuronio + sugammadex: TOF ratio 0,9 in 1,7 min rocuronio + placebo: min 87% dei pazienti ha avuto ricomparsa del TOF ratio 0,9 entro 3 min più rapido rispetto alla risoluzione spontanea con SCH

22 DOSAGGI BLOCCO COMPLETO - 16 mg/kg LETTERATURA rocuronio 1,2 mg/kg + sugammadex 16 mg/kg: TOF ratio 0,9 in 5,4 min, più rapido della ripresa spontanea con SCH 1 mg/kg rocuronio 1,2 mg/kg + sugammadex 16 mg/kg: 1,3 min

23 DOSAGGI BLOCCO COMPLETO - 16 mg/kg LETTERATURA rocuronio 1 mg/kg + sugammadex 16 mg/kg: 1,6 min rocuronio 1,2 mg/kg + sugammadex 16 mg/kg: 1,3 min

24 DOSAGGI BLOCCO COMPLETO - 16 mg/kg LETTERATURA rocuronio 0,6 mg/kg + dopo 3 min sugammadex 8 mg/kg: 1,8 min vs 52,1 min placebo rocuronio 0,6 mg/kg + dopo 5 min sugammadex 8 mg/kg: 1,5 min vs 51,7 min placebo Scheda tecnica: rocuronio + sugammadex 16 mg/kg: 1,5 min

25 DOSAGGI BLOCCO COMPLETO - 16 mg/kg LETTERATURA IN BASE AI DATI PUBBLICATI E ALLA SCHEDA TECNICA PER UN BLOCCO COMPLETO SONO ADEGUATI 16 mg/kg DI SUGAMMADEX

26 EFFETTI COLLATERALI disgeusia reazioni simil allergiche (flushing, eritema e rush) reazioni allergiche rare >1/1000 e <1/100

27 ITERAZIONI FARMACOLOGICHE Potenziali iterazioni da sequestro: può causare la riduzione dell efficacia di alcuni farmaci aggiustamento della dose o utilizzo di analogo con struttura chimica diversa contraccettivi orali: riduzione dell efficacia del 34% (pari ad assumere una dose in ritardo di 12 ore) Potenziali iterazioni da spiazzamento: alcuni farmaci possono causare spiazzamento del rocuronio potenziale ricomparsa del blocco neuromuscolare toremifene, flucloxacillina, acido fusidico

28 CONCLUSIONI FARMACO EFFICACE FARMACO SICURO INNOVATIVO SOTTO IL PROFILO FARMACODINAMICO ASSOCIATO AL MONITORAGGIO NEUROMUSCOLARE GARANTISCE UNA OTTIMALE GESTIONE DEL BLOCCO NM