Età (anni) 49. Altezza (cm) 162. TBW (kg) 134. BMI (kg/m 2 ) 51. TBW = total body weight; BMI = body max index

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1 Case report 1

2 Età (anni) 49 Altezza (cm) 162 TBW (kg) 134 BMI (kg/m 2 ) 51 TBW = total body weight; BMI = body max index 2

3 Comorbidità Asma Ipertensione arteriosa Depressione Miastenia salmeterolo/fluticasone propionato 25/250 μg ramipril/idroclorotiazide 2.5/12.5 mg paroxetina 20 mg piridostigmina 180 mg Interventi chirurgici Timoma Timectomia (2005) Obesità patologica BGR (2007) 3

4 Valutazione preoperatoria Classificazione di Osserman ECG RX torace Esami ematochimici IIA voltaggio ridotto, IVS, DAS trama accentuata nei limiti di norma Spirometria FEV (75%) - FVC 1.96 (77%) Circonferenza collo (cm) 54 Mallampati Motilità cervicale (flesso-estensione) II limitata STOPBang 5 Sleep Apnea Clinical Score (SACS) 110 ASA III 4

5 Farmaco Induzione Mantenimento Propofol (LBW) 3 mg/kg - Desflurano - MAC 0.9 Oppioidi (LBW) fentanil 3μg/kg remifentanil 0.15 μg/kg/min Rocuronio (IBW) 0.9 mg/kg [0.15 mg/kg (TOF)] IBW, ideal body weight; LBW, lean body weight; TBW, total body weight Ingrande J. Br J Anaesth. 2010;105:i

6 Succinilcolina: un farmaco da evitare in anesthesia bariatrica Tejirian T. Obes Surg. 2009;19:534-6 Sugammadex may potentially render succinylcholine obsolete Succinilcolina: un farmaco utile in anesthesia bariatrica Brodsky JB. Obes Surg 2009; 19:537 With sugammadex, the reversal will be obtained immediately 6

7 Reversal del blocco neuromuscolare immediato con sugammadex NMB indotto da rocuronio 1.2 mg/kg; sugammadex 16 mg/kg dopo 3 min Il tempo medio ± SD (min) per ottenere TOFR = ± 0.6 TOFR = ± 1.1 TOFR = ± pazienti NMB, neuromuscular block Lee C. Anesthesiology 2009; 110:

8 Quali tra questi fattori interferiscono con il reversal del blocco neuromuscolare indotto da una singola dose di rocuronio nel nostro paziente: 1. obesità 2. anestetici alogenati 3. patologie neuromuscolari 4. tutte le precedenti 5. nessuna delle precedenti 8

9 Quali tra questi fattori interferiscono con il reversal del blocco neuromuscolare indotto da una singola dose di rocuronio nel nostro paziente: 1. obesità 2. anestetici alogenati 3. patologie neuromuscolari 4. tutte le precedenti 5. nessuna delle precedenti 9

10 Reversal del blocco neuromuscolare moderato nei pazienti obesi: sugammadex vs. neostigmina Normopeso Sovrappeso Obesi Età (anni) 41 (30-52) 43 (32-57) 42 (28-60) BMI 20.8 ± ± ± 2.3 TOF ratio al reversal (%) 0.07 ± ± ± 0.09 TOF ratio a 0.9 (min) 6.9 ± ± ± 6.7 Neostigmina 40 μg/kg Suzyki T. Br J Anaesth 2006; 97:

11 Sugammadex nei pazienti con obesità patologica Van Lancker P. et al (moderato, TBW) Gaszynski T. et al (moderato, CBW) Carron M. et al (profondo, TBW) Età (anni) 43.2 ± ± ± 9 BMI 41.4 ± ± ± 7 TOF ratio a 0.9 (sec) 128 ± ± ± 78 Blocco moderato: sugammadex 2 mg/kg; blocco profondo: 4 mg/kg Van Lancker P. Anaethesia 2011;66:721 5; Gaszynski T. Br J Anaesth 2012; 108: 236-9; Carron M. Obes Surg. 201 [Epub ahead of print] 11

12 Effetto degli anestetici sul reversal del blocco neuromuscolare con neostigmina Reversal con anestetico sospeso Reversal con anestetico mantenuto p Sevoflurano 6.8 ± ± 5.5 p<0.05 Propofol 4.7 ± ± 2.8 ns 20 pazienti per gruppo; reversal con neostigmina (T 1 =25% TOF ratio = 0.8) Reid JE. Can J Anaesth 2001;48:

13 Effetto degli anestetici sul reversal del blocco neuromuscolare con sugammadex Propofol Sevoflurane p TOF ratio a 0.7 (sec) 1.3 ± ± 0.3 ns TOF ratio a 0.8 (sec) 1.5 ± ± 0.3 ns TOF ratio a 0.9 (sec) 1.8 ± ± 0.7 ns Pazienti: 21 propofol, 20 sevoflurane. Sugammadex 2 mg/kg alla ricomparsa di T 1 -T 2 Vanacker BF. Anesth Analg 2007;104:

14 Blocco neuromuscolare e reversal nei pazienti con miastenia grave Miorilassanti Crisi miastenica Neostigmina Crisi colinergica 14 Blichfeldt-Lauridsen L. Acta Anaesthesiol Scand ;56:17-22

15 Sugammadex nei pazienti con miastenia grave Normopeso Obeso Eta (anni) Peso (kg) Intervento chirurgico Prostatectomia Bendaggio gastrico Anestesia Propofol-rocuronio Propofol-rocuronio Sugammadex 2 mg/kg 2 mg/kg T 1-2 TOF ratio 0.9 (sec) PACU No complicazioni No complicazioni Unterbuchner C. Anaesthesia 2010; 65:302-5; Jakubiak J. Anaesthesiol Intensive Ther. 2012; 44:

16 Sugammdex nei pazienti con miastenia grave Il sugammadex è in grado di garantire un rapido e completo recupero del TOF ratio nel paziente miastenico sottoposto ad anestesia generale con blocco neuromuscolare indotto da rocuronio Blichfeldt-Lauridsen L. Acta Anaesthesiol Scand ;56:

17 Nel paziente obeso il sugammadex andrebbe somministrato sulla base di 1- TBW (total body weight) 2- LBW (lean body weight) 3- IBW (ideal body weight) 4- CBW (corrected body weight) 5- tutte le precedenti 17

18 Nel paziente obeso il sugammadex andrebbe somministrato sulla base di 1- TBW (total body weight) 2- LBW (lean body weight) 3- IBW (ideal body weight) 4- CBW (corrected body weight) 5- tutte le precedenti 18

19 Sugammadex nei pazienti obesi E possibile la somministrazione del sugammadex sulla base di altri indicatori di peso corporeo oltre al TBW. Tuttavia: i tempi per il reversal (>3 min) il rischio di inefficacia il rischio di curarizzazioni residue a distanza Le Corre F. Can J Anaesth 2011;58:

20 Dosaggio sugammadex nei pazienti obesi TBW LBW IBW Età (anni) 43.2 ± ± ± 12.9 BMI 41.4 ± ± ± 3.8 T 1-2 TOF ratio 0.9 (sec) 128 ± ± ± 85 Pazienti: 25 LBW e IBW, 28 TBW; sugammadex 2 mg/kg Van Lancker P. Anaethesia 2011;66:

21 Sugammadex nei pazienti con obesità patologica somministrato secondo peso corporeo ideale Successo Insuccesso Blocco neuromuscolare moderato Blocco neuromucolare profondo 59 (77%) 18 (23%) 26 (60%) 17 (40%) Blocco moderato (sugammadex 2 mg/kg): 77 pazienti Blocco profondo (sugammadex 4 mg/kg): 43 pazienti Llauradò S. Anesthesiology 2012;117:

22 Sugammdex nei pazienti con obesità patologica: inadeguato dosaggio Caso (donna; 58 aa; 115 kg; BMI:48) Reintervento di LSG Induzione: propofol, sulfentanil, succinilcolina Mantenimento: desflurane, sulfentanil, rocuronio (dose totale: 170 mg) Durata chirurgia: 170 min Reversal (a T 2, 40 min dopo ultima dose rocuronio,): Sugammadex 200 mg (1.74 mg/kg) T 2 TOF ratio 0.9 (5 min) ARF: 20 min dopo sugammadex sugammadex 200 mg (rescue therapy) Le Corre F. Can J Anaesth 2011;58:

23 Paziente Durata intervento (min) 85 Rocuronio (mg) 60 Sugammadex 2 mg/kg (TBW) (T 1 TOFR=103%) Estubazione Sala operatoria Recovery room (no complicazioni, ODI<10) Deambulazione (post-estubazione) Dimissione 2 m 23 s 5 m 35 s 10 m 2 h 8 h 3 a giornata 23

24 Grazie per l attenzione Compito della medicina non è il produrre la salute, bensì solamente il favorirla al massimo grado (Aristotele, Retorica) Dott. Michele Carron Università degli Studi di Padova michele.carron@unipd.it 24