Protocollo di anestesia nella broncoscopia rigida

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1 ORL/Toracica Protocollo di anestesia nella broncoscopia rigida Paola Pretelli, Annalisa Bechi SOD Anestesia e Rianimazione di Area Chirurgica Settore Chirurgia Toracica e Pneumologia Interventistica Dipartimento di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi, Firenze Le indicazioni alla broncoscopia rigida possono essere diagnostiche o terapeutiche e comprendono prevalentemente il trattamento delle ostruzioni e delle stenosi delle vie aeree sia di natura benigna sia maligna. La procedura operativa deve essere pianificata prima dell intervento e discussa tra broncoscopista e anestesista in modo che ognuno dei membri del team sia consapevole delle criticità a cui si può andare incontro, al fine di ridurre al minimo le complicanze legate a questo tipo di interventi. Questa procedura, infatti, è caratterizzata da un problema specifico: gli operatori coinvolti agiscono contendendosi le vie aeree. Durante la visita anestesiologica preoperatoria deve essere posta ancora più attenzione del solito alla valutazione delle vie aeree: grado di apertura della bocca, mobilità mandibolare, condizioni che limitino l estensione del collo quali traumi o anchilosi delle vertebre cervicali, sono tutti fattori che potrebbero rendere non praticabile la procedura interventistica, sia per l incapacità di introdurre il broncoscopio rigido, sia per la difficoltà di mantenere la necessaria posizione di iperestensione del collo. È necessario mantenere un piano di anestesia profondo poiché l introduzione del broncoscopio rigido è una manovra estremamente reflessogena, capace di provocare un aumento significativo della risposta da parte del sistema simpatico del paziente, con conseguenti possibili complicanze cardiovascolari e respiratorie severe. 55

2 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche Obiettivi perseguiti Agevolare l introduzione del broncoscopio rigido Garantire condizioni operative ottimali, con abolizione della tosse e dei movimenti del paziente Mantenere i parametri vitali del paziente almeno entro un range di accettabilità, se non proprio di normalità Ottenere un rapido recupero dello stato di coscienza e dei riflessi protettivi delle vie aeree Assicurare il massimo comfort al paziente. Monitoraggio ECG, per l impatto cardiovascolare della procedura con rischio di aritmie e di ischemia cardiaca SpO 2, per il costante rischio di ipossia TcCO 2, per il monitoraggio continuo e non invasivo della CO 2 transcutanea, altamente correlata ai valori del gas nel sangue Pressione arteriosa, non invasiva o invasiva in base alle caratteristiche cliniche del paziente e al tipo di procedura interventistica da effettuare NIRS (Near Infrared Spectroscopy), in caso di vasculopatia cerebrale documentata e/o carotidopatia nota Entropia o BIS (Bispectral Index), per la valutazione dell adeguato stato di ipnosi durante l anestesia TOF (Train Of Four ratio), per il monitoraggio strumentale della funzione neuromuscolare. 56 Tecnica anestesiologica La scelta della tecnica anestesiologica è legata alle condizioni cliniche del paziente e alle sue comorbidità, alla modalità di ventilazione prescelta, nonché al tipo e alla durata della procedura interventistica. Usualmente viene scelto l approccio totalmente endovenoso (TIVA) utilizzando farmaci a breve durata d azione:

3 ORL/toracica Anestesia topica mediante applicazione di ECOCAIN (lidocaina ne bu - lizzata spray 10 g/100 ml) della mucosa orale minuti prima della procedura Induzione dell anestesia con propofol (1-2 mg /kg) e fentanil (1-3 mcgr/kg) Mantenimento dell anestesia con remifentanil (0,10-0,30 mcgr/kg/min) e propofol (2-4 mg/kg/h) in infusione continua Curarizzazione con rocuronio 0,6-1,2 mg/kg ev, quando la procedura non può essere eseguita mantenendo la ventilazione spontanea del paziente La risoluzione del blocco neuromuscolare viene effettuata con la somministrazione di sugammadex 2 mg/kg in caso di blocco moderato, 4 mg/kg in caso di blocco profondo, 16 mg/kg per l antagonizzazione immediata Prevenzione del dolore post-operatorio con somministrazione di pa race - tamolo 1 g ev circa 30 minuti prima del termine della procedura Prevenzione della nausea e del vomito post-operatorio (PONV) con ondasentron 8 mg in 100 ml di soluzione fisiologica e.v. somministrato in almeno 20 minuti. Ossigenazione/Ventilazione La scelta della tecnica di ventilazione deve essere legata all esperienza locale maturata dagli operatori e alla strumentazione disponibile. L ossigenazione e il supporto ventilatorio vengono garantiti connettendo al canale laterale del broncoscopio un circuito con dispositivo va e vieni, collegato alla fonte dei gas medicali: l obiettivo è quello di mantenere una SpO 2 90% e una TcCO 2 60 mmhg (il capnografo sovrastima quella del sangue arterioso di 5-6 mmhg). Durante tutta la durata della procedura e qualunque sia il tipo di ventilazione prescelta, viene mantenuta un iperossigenazione del paziente con erogazione di elevati flussi di O 2 al 100%. Negli interventi di disostruzione tracheobronchiale laser-assistita, la FiO 2 viene mantenuta al di sotto del 40%. 57

4 Protocolli di anestesia: l impiego di sugammadex. Pazienti e procedure chirurgiche I metodi di ventilazione in uso presso il nostro centro includono: Ventilazione spontanea Vantaggi: Tecnica più fisiologica per il mantenimento degli scambi ventilatori Evita i danni da barotrauma o da disventilazione che si osservano comunemente in corso di ventilazione artificiale Svantaggi: Scarso controllo della tosse e dei movimenti del paziente Frequenti episodi di acidosi respiratoria Apnea da sovradosaggio farmacologico Laringospasmo e broncospasmo. Ventilazione manuale intermittente a pressione positiva alternata ad ossigenazione apneica Vantaggi: Tempestivo ripristino degli scambi respiratori in caso di ipercapnia e ipossiemia Svantaggi: Acidosi respiratoria severa Broncoscopista e anestesista devono negoziare i momenti operativi in cui è possibile riventilare il paziente, sospendendo momentaneamente la procedura. Ventilazione controllata a pressione negativa intermittente con Poncho Wrap (Negative Body Ventilator - NBVs) Vantaggi: Mantenimento di parametri ventilatori stabili con minor rischio di acidosi respiratoria e ipossiemia Condizioni operative ottimali per il broncoscopista Svantaggi: I saltuari episodi di ipercapnia e/o ipossiemia richiedono comunque l uso 58

5 ORL/toracica della ventilazione manuale intermittente a pressione positiva per il ripristino di valori normali di PaO 2 e PaCO 2 Possono verificarsi episodi di mancato sincronismo tra paziente e ventilatore Difficoltà di gestione del paziente durante le complicanze maggiori La metodica è controindicata in pazienti portatori di tracheostomia e in caso di obesità severa (dimensioni non idonee della tuta e della gabbia). Risveglio Al termine della procedura, prima della sospensione dell anestesia, viene rimosso il broncoscopio rigido e posizionata una maschera laringea. Questo permette uno weaning respiratorio eccellente, riduce i rischi di broncospasmo e laringospasmo dovuti alla permanenza dello strumento nelle vie aeree durante le fasi di risveglio e garantisce al paziente un comfort ottimale fino al completo recupero dello stato di coscienza. Letture consigliate Casalini A. Pneumologia Interventistica. Springer-Verlag Italia Kaplan JA. Thoracic Anesthesia, 3e-May 30, Natalini G, et al. negative pressure ventilation vs external high-frequency oscillation during rigid bronchoscopy. A controlled randomized trial. Chest. 2000;118(1): Nicolini A. Evaluation of a transcutaneous carbon dioxide monitor in patients with acute respiratory failure. Anna Thorac Med. 2011;6(4): Pathak et Al. Ventilation and anesthetic approaches for rigid bronchoscopy. Ann Am Thorac Soc. 2014;11(4): Pawlowski J. Anesthetic considerations for interventional pulmonary procedures - Curr Opin Anesthesiol. 2013;26:6-12. Perrin G, et al. Safety of interventional rigid bronchoscopy using intravenous anesthesia and spontaneous assisted ventilation. A prospective study. Chest. 1992;102(5): Smith RB, et al. Apneic diffusion oxygenation and continuous flow apneic ventilation. A review. Acta Anaesthesiol Scand. 1985;29(1): Weingart SD, et al. Preoxygenation and prevention of desaturation during emergency airway management. Ann Emerg Med. 2012;59(3): Jiménez MJ, et al. Apnoeic oxygenation in complex tracheal surgery. European Journal of Anaesthesiology:May Volume 23 - Issue - p 20. Free Oral Sessions: Organ Trans - plantation/thoracic and Vascular Anaesthesia. 59

6 Introduzione Un protocollo ideale di anestesia dovrebbe presentare le seguenti caratteristiche: Facile applicazione Assicurare un completo controllo delle vie aeree evitando il rischio di aspirazione Assicurare un induzione ed un mantenimento dolci Assicurare un campo operatorio privo di movimenti e di secrezioni Non comportare limitazioni temporali all operato del chirurgo Non comportare instabilità emodinamica Consentire la pratica in sicurezza di metodiche specifiche (ad es., laser) Assicurare un risveglio sicuro, privo di tosse, apnea, laringospasmo Favorire una fase post-operatoria priva di dolore, confortevole e con paziente collaborante. 21