Dr. Marino Ambrosi Dirigente Medico Anestesia e Rianimazione Ospedale Madre Teresa ULSS 17

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Antonietta Bianchini
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1 Dr. Marino Ambrosi Dirigente Medico Anestesia e Rianimazione Ospedale Madre Teresa ULSS 17

2 Farmaci per l anestesia generale Agenti inalatori Ipnotici e BDz Unconsciousness Perdita della coscienza Rilascio Muscle mucolare relaxation Miorilassanti Controllo Control of del dolore pain reflex riflesso Neurolettici Analgesici 2

3 Classificazione Depolarizzanti Non Depolarizzanti ( o competitivi ) 3

4 Profilo tipico della farmacodinamica dei bloccanti neuromuscolari 4

5 << Prevenire i danni da anestesia garantendo le funzioni vitali >> è chiaramente espresso che << deve essere sempre disponibile il monitoraggio della trasmissione neuro-muscolare >>. 5

6 Note di monitoraggio Strumento : più comunemente noto come TOF Sede più usata di monitoraggio : nervo ulnare adduttore del pollice 6

7 Tipi di stimolazione più usati Tipo ST single twitch/ / stimolo singolo TOF train of four Ratio /// Conta PTC post tetanic count. Frequenza Durata ripetibilità ST 0,1 Hz 0,2 ms 10-1 sec. TOF 2 Hz 2 sec da 12 sec. a 5 min PTC 50 Hz 2 sec > 4-5 min 7

8 TOF train of four Questo tipo di stimolo è il più impiegato e trova applicazione in tutta la durata dell intervento oggetto di monitoraggio. Consiste in 4 stimoli in un periodo di 2 sec. alla frequenza di 2 Hz. Ci consente di sapere: Quando somministrare una nuova dose di farmaco Quando somministrare la miscela decurarizzante Quale è il momento adatto per extubare 8

9 Train-Of-Four (TOF) 9

10 Conta post-tetanica (PTC) Solo con blocco del 100% (1) Tetano per 5 a 50 Hz (2) 3 di pausa (3) Stimolazione a 1 Hz e conta delle risposte Rapporto tra numero di risposte e profondità del blocco completo (predizione del tempo di recupero) 10

11 Fase di risveglio Decurarizzazione secondo criteri clinici - curve flusso/volume e triggering - sollevamento testa per più di 5 secondi - protrusione della lingua - stingere con sufficiente forza la mano - trattenere contro resistenza abbassalingua fra i denti Decurarizzazione secondo criteri strumentali 11

12 TOF ratio sicura > 0,9 Possibile complicanze dovute a PORC con : TOF ratio 0,8 - ostacolo alla deglutizione - riduzione volumi fine- espirazione - astenia TOF ratio 0,7 - ridotto volume corrente e frequenza respiratoria - ridotta risposta alla ipercapnia ed ipossia - aumento complicanze infettive polmonari - diplopia 12

13 Antagonismo del blocco neuro-muscolare NEOSTIGMINA 0.04 mg/kg ( standard 0,07 ) Azione anticolinesterasica che determina un incremento della concentrazione dell Ach a livello di placca Effetti avversi sui recettori muscarinici - salivazione - aumento della motilità gastrointestinale - broncospasmo - bradicardia Si associa Atropina ( anti-muscarinica ) : rapporto 2:1 Da somministrare quando presenti almeno due twitches TOF o PTC > 10 13

14 Antagonismo del blocco neuro-muscolare SUGAMMADEX ( BRIDION ) E una Ciclodestrina modificata che lega selettivamente il curaro steroideo plasmatico. Il curaro presente nella placca neuromuscolare,per gradiente di concentrazione, si sposta nel plasma permettendo un reversal del blocco più breve rispetto alla Neostigmina. 14

15 Cameron KS et al. Org Lett. 2002;4: Gijsenbergh F et al. Anesthesiology. 2005;103:

16 16

17 TAKE AWAY Il monitoraggio garantisce maggiore sicurezza rispetto ai tests clinici Misura quantitativamente la profondità del blocco ed il recupero della forza muscolare. Assicura un ottimo rilassamento della muscolatura addominale : IAP più basse TOF ratio 0,9 per minimizzare il PORC Sugammadex : inversione più rapida e sicura del blocco neuromuscolare 17

18 18

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