Le problematiche della chirurgia bariatrica Gestione intraoperatoria del paziente obeso

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1 Le problematiche della chirurgia bariatrica Gestione intraoperatoria del paziente obeso Dott. Michele Carron Università degli Studi di Padova

2 L inadeguata gestione perioperatoria del paziente obeso è associata ad un aumento del rischio di morbidità e mortalità. Cavallone L. Anesth Analg 2013; 116:

3 Tolleranza all apnea nel paziente obeso (Sec) (SpO 2 ) Nei pazienti obesi (BMI >35), il tempo di desaturazione a 90% risulta significativamente ridotto rispetto ai pazienti normopeso. Altermatt FR. Br J Anaesth 2005; 95: 706 9; McClelland SH. Anaesthesia, 2008; 63:

4 Effetto della posizione sulla tolleranza all apnea Tempo di safe apnea (s) 178 ± 55* 123 ± ± 63 Tempo di recupero (s) 80 ± ± ± 41 SaO 2 più bassa 83 ± 4 82 ± 5 83 ± 4 Tempo dalla disconnessione a SpO 2 92% e recupero a SpO 2 100% * = p<0.05 vs. 2 e 3; = p<0.05 vs. 2; = p<0.05 vs. 2 Joyce JR. Obes Surg 2003; 13:4-9 4

5 Dopo induzione dell anestesia nel paziente obeso è necessario un rapido controllo delle vie aeree RSI ( Induction (Rapid Sequence Brodsky JB. Anesth Analg 2002;94:732 6; Collins JS. Anesthesiology 2006; 104: 617; Gonzalez H. Anesth Analg 2008;106:

6 Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation (Review) Perry JJ, Lee JS, SillbergVAH, WellsGA Rocuronio vs. succinilcolina per la RSI Thisisareprint of acochranereview, prepared and maintained by TheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary 2008, Issue2 succinilcolina 1 mg/kg vs. succinilcolina > rocuronio Rocuronium versus succinylcholine for rapid sequence induction intubation (Review) rocuronio 0.6 mg/kg Copyright 2008 The Cochrane Collaboration. Published by John W iley & Sons, Ltd. succinilcolina 1 mg/kg vs. succinilcolina rocuronio rocuronio mg/kg Perry JJ. Cochrane Database Syst Rev. 2008;16:CD

7 Rocuronio vs. succinilcolina nella RSI Succinilcolina (1 mg/kg) Rocuronio (1 mg/kg) p Tempo di intubazione (sec) ns Condizioni di intubazione eccellenti 20 (76%) 27 (93%) ns Condizioni di intubazione buone 6 (24%) 2 (7%) ns Gruppo succinilcolina: 26 pazienti; gruppo rocuronio: 29 pazienti Sørensen MK. Br J Anaesth 2012; 108:

8 Difficoltà di ventilazione in maschera (DMV) L obesità (BMI >30) rappresenta un rischio aggiunto di DMV. L incidenza di DMV può variare da 1.4% a 5% (a seconda dei criteri di definizione) e può raggiungere in taluni casi anche il 15%. (sesso maschile, OSA, anomala protrusione mandibolare, barba, edentulia, Mallampati 3, circonferenza collo) El-Orbany M. Anesth Analg 2009;109:

9 Rischio di intubazione problematica (%) Intubazione tracheale nel paziente obeso L obesità, per se, non è fattore di rischio per intubazione difficoltosa/difficile. Il rischio di intubazione difficile aumenta in presenza di un Mallampati 3 e con l aumentare della circonferenza del collo (40 cm: 5%; 50 cm: 18%; 60 cm: 35%) Circonferenza del collo (cm) Brodsky JB. Anesth Analg 2002; Collins JS. Anesthesiology 2006; 104; Cavallone L. Anesth Analg

10 Rocuronio vs. succinilcolina nella RSI Succinilcolina (1 mg/kg) - Rocuronio (1 mg/kg) Sugammadex (16 mg/kg) p Tempo da intubazione a RS 6 min 46 sec 3 min 36 sec Tempo da intubazione a T 1 90% 1 7 min 28 sec 2 min 48 sec < Tempo da intubazione a respiro spontaneo (RS): 26 paz; Tempo da intubazione e miorilassante a T 1 90%: 17 paz Sørensen MK. Br J Anaesth 2012; 108:

11 Anestesia in chirurgia bariatrica Il desflurano è ritenuto l anestestico di scelta nei pazienti con obesità a causa del più rapido e sicuro recupero dall anestesia generale Ogunnaike B. Anesth Analg. 2002; 95: ; Ogunnaike B. Int Anesthesiol Clin. 2013;51:

12 Tempo di estubazione desflurano vs. sevoflurano: meta-analisi Dexter F. Anesth Analg 2010;110: Desflurano tempo di esecuzione comandi del 21-22% vs. sevoflurano Desflurano tempo medio di estubazione del 20-25% vs. sevoflurano Tempo di estubazione desflurano vs. propofol: meta-analisi Wachtel RE. Can J Anaesth 2011;58: Desflurano tempo di esecuzione comandi del 39% vs. propofol Desflurano tempo medio di estubazione del 26% vs. propofol 12

13 Desflurano vs. sevoflurano nei pazienti obesi Desflurano Sevoflurano p BMI 53 ± ± 10 ns Durata anestesia (min) 275 ± ± 45 ns Vecuronio totale (μg/kg) 144 ± ± 0.05 ns Fentanil totale (μg/kg) 2.1 ( ) 1.7 ( ) ns BIS stop anestesia 37 ± 9 41 ± 6 ns 25 pazienti per gruppo Strum EM. Anesth Analg 2004; 99:

14 Tempo medio (min) Desflurano vs. sevoflurano nei pazienti con obesità *p<0.01 vs. sevoflurane * * * * * Strum EM. Anesth Analg 2004; 99:

15 Desflurano vs. propofol nei pazienti con obesità Desflurano Propofol p BMI 46 ± 5 44 ± 4 ns Durata anestesia (min) 165 ± ± 40 ns Rocuronio totale (mg) 76 ± ± 19 ns Alfentanil totale (mg) 4.8 ± ± 1.0 ns BIS stop anestesia 49 ± 5 51 ± 6 ns 12 pazienti per gruppo Juvin P. Anesth Analg 2000;91:

16 Tempo medio (min) Desflurano vs. propofol nei pazienti obesi *p<0.05 vs. propofol * * * Juvin P. Anesth Analg 2000;91:

17 Percentuale del baseline (%) Recupero funzioni cognitive: desflurano vs. sevoflurano Sevoflurano Desflurano * Baseline 30 min 60 min 90 min (il giorno prima) Digit Symbol Substitution Test *p<0.01 vs. sevoflurane (20 pazienti) Larsen B. Anesth Analg 2000;90:168 74) 17

18 Recupero funzione faringea: desflurano vs. sevoflurano Sevoflurano Desflurano Percentuale di pazienti in grado di deglutizione di 20 ml di acqua (dopo 2 minuti) senza tossire o sbavare * * *p<0.01 vs. sevoflurane (20 pazienti) min 10 min 15 min Minuti dalla risposta ai comandi McKay RE. Anesth Analg 2005;100:

19 Recupero dopo anestesia bariatrica: desflurano vs. sevoflurano Desflurano Sevoflurano p BMI 53 ± 6 48 ± 2 ns Durata anestesia (min) 193 ± ± 17 ns Remifentanil (ng/ml) 2.0 ± ± 0.2 ns BIS (stop anestesia) 59 ± ± 1.9 ns 14 pazienti per gruppo La Colla L. Br J Anaesth 2007; 99:

20 Recupero dopo anestesia bariatrica: desflurano vs. sevoflurano F A /F I 1 0,8 0,6 0,4 0,2 Sevoflurano Desflurano Apertura occhi (min) Desflurano Sevoflurano 7.2 ± ± 2.2 Estubazione (min) 9.4 ± ± 1.5 Data di nascita (min) 14.7 ± ± 1.4 Dimissione (min) 16.3 ± ± Eliminazione (min) 14 pazienti per gruppo La Colla L. Br J Anaesth 2007; 99:

21 Protezione miocardica con anestetici volatili in chirurgia cardiaca: meta-analisi Il precondizionamento indotto da anestetici (anesthetic-induce preconditioning, APC) indica un fenomeno nel quale la somministrazione di un anestetico volatile prima di una ischemia miocardica diminuisce la dimensione dell infarto miocardico (infarct size, IS). Symons JA. Br J Anaesth 2006; 97:

22 IS(%AAR) Protezione miocardica con anestetici volatili in chirurgia cardiaca: meta-analisi Controllo Desflurano <30 m Sevoflurano <30 m Desflurano 48h IS= infart size AAR= area at risk *p<0.05 vs. controllo **p<0.05 vs. desflurano * * * * * ** * ** * ** 0 Stumpter 2012 Stumpter 2012 Redel 2013 Preckel 1998 Piriu 2002 Redel 2009 Stumpner J. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: ; Stumpner J. Br J Anaesth 2012; 108: ; Redel A. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2013; 27: ; Preckel B. Br J Anaesth. 1998;81:905-12; Piriu V. Br J Anaesth. 2002; 89: ; Redel A. Exp Biol Med. 2009;234:

23 Anestesia in chirurgia bariatrica Il remifentanil è ritenuto l oppiaceo di scelta nei pazienti con obesità a causa del suo metabolismo organo indipendente ad opera di esterasi tissutali e plasmatiche Ogunnaike B. Anesth Analg. 2002; 95: ; Ogunnaike B. Int Anesthesiol Clin Summer;51(3):

24 Considerazioni farmacocinetiche in anestesia bariatrica Volume distribuzione (l) T½ eliminazione (h) Equilibrio sito effettore (min) Fentanile Sulfentanil Alfentanil Remifentanil Casati A. J Clin Anesth 2005;17,

25 Concentrazione (ng/ml) Ventilazione minuto (% baseline) Farmacocinetica del remifentanil Rapido decremento della concentrazione plasmatica Rapido recupero della depressione ventilatoria Remifentanil Alfentanil Remifentanil Alfentanil Alfentanil 0.5 mcg/kg/min Remifentanil 0.05 mcg/kg/min Durante Infusione Dopo Infusione 0, Minuti Minuti Glass PS. Anesth Analg 1993; 77:

26 Ventilazione nel paziente obeso: meta-analisi La modalità di ventilazione intraoperatoria nei pazienti obesi rimane oscura. Non c è evidenza di nessuna differenza tra PCV e VCV. Aldenkortt M. Br J Anaesth 2012; 109:

27 Scambi gassosi nel paziente obeso: PCV vs. VCV PCV VCV p Intraoperatorio SaO 2 (%) 99 ± 1 98 ± PaO 2 (mmhg) 168 ± ± PaO 2 /FIO ± ± Postoperatorio PaO 2 (mmhg) 120 ± ± 33 ns 18 pazienti per gruppo Cadi P. Br J Anaesth 2008; 100:

28 Non Obeso Atelettasia (%) Obeso Obesità patologica e atelettasie polmonari postoperatorie: un problema sottostimato Non obesi Obesi Pre-intubazione Post-estubazione Dopo 24 ore *p<0.05 vs. obeso Pre induzione * Post estubazione * 24 ore dopo estubazione Eichenberger A. Anesth Analg 2002;95:

29 Prevenzione delle atelettasie dopo induzione dell anestesia generale nei pazienti obesi NO MR SI MR PEEP 10 cm H 2 O per 5 minuti dopo induzione MR: manovra di reclutamento Coussa M. Anesth Analg 2004;98:

30 Paralisi residua dopo anestesia generale TOFR <0.7 TOFR <0.8 TOFR <0.9 Occhi aperti Sollevare mano Sollevare testa 5 sec Protrusione lingua Sollevare gamba Stringere mano Plaud B. Anesthesiology. 2010; 112:

31 Paralisi residua dopo anestesia generale TOFR TOFR TOFR TOFR : è raccomandato un recupero del TOFR al 100% Plaud B. Anesthesiology. 2010; 112:

32 Spazio retroglossico (cm) Persistenza degli effetti del blocco neuromuscolare nonostante il recupero del TOF ratio Baseline TOF 0.5 TOF 0.8 TOF 0.9 TOF NMB obesi NMB non obesi TOF 0.5 TOF 0.8 TOF 0.9 TOF 1.0 Eikermann M. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175:

33 Successo/insuccesso dell estubazione in pazienti con vie aeree difficili Major airway complications in obese patients ASA Close Claim data analysis USA ( ) 42% RCA 4 th National Audit Project 2011 UK ( ) 42% L obesità (>OSA) è associata ad una maggior rischio di extubation failure e una maggior frequenza di difficult airway management Cavallone L. Anesth Analg 2013; 116:

34 TOF ratio Ceiling effect degli anticolinesterasici Neostigmina Fisostigmina 1 TOF, train of four 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,001 0,01 0, Concentrazione (γm) Bartkowski RR. Anesth Analg 1987; 66:

35 Sugammadex vs. neostigmina nei pazienti con obesità patologica: blocco moderato Sugammadex Neostigmina p Età (anni) 38.1 ± ± 9.6 ns BMI 47.8 ± ± 5.9 ns TOF ratio a 0.9 (sec) 164 ± ± 277 <0.05 TOF ratio in PACU (%) ± ± 18.2 < pazienti per gruppo; sugammadex 2 mg/kg (CBW); neostigmina 50 μg/kg (CBW) Gaszynski T. Br J Anaesth 2012; 108:

36 Sugammadex vs. neostigmina nei pazienti con obesità patologica: blocco profondo Sugammadex Neostigmina p Età (anni) 40.4 ± ± 9 ns BMI 47.2 ± ± 7 ns TOF ratio a 0.9 (min) 3.1 ± ± 18 < TOF ratio in PACU (%) 112 ± ± 8 < pazienti per gruppo; sugammadex 4 mg/kg (TBW); neostigmina 70 μg/kg (TBW) Carron M. Obes Surg Mar 22 [Epub ahead of print] 36

37 Utilizzo del sugammadex nei pazienti obesi Il sugammadex rappresenta il miglior approccio farmacologico al reversal del blocco neuromuscolare in grado di garantire un rapido ed efficace recupero del TOF ratio >0.9 (e 1.0) Carron M. Can J Anaesth 2012;59: