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1 CREV Dipartimento VI Governo del Territorio della Mobilità e Sicurezza stradale Servizio 6 Vigilanza sulla attività di motorizzazione civile e autotrasporto Viale di Villa Pamphili 84/ Roma Fax PEC: dipxivserv2@pec.provincia.roma.it DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALL ESERCIZIO DELL ATTIVITA DI REVISIONE VEICOLI A MOTORE (art. 80 DPR 495/1992) PROT. N.. DEL.. APPORRE MARCA DA BOLLO 14,62 ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DEL CENTRO DI REVISIONI IL SOTTOSCRITTO. NATO A.. PROV.. IL. E RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO.... N. C.F... Tel Cell.. ο IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL'UNIONE EUROPEA. QUADRO B) DATI DELLA SOCIETA / DITTA INDIVIDUALE IN QUALITA' DI : TITOLARE LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA DENOMINATA. AVENTE SEDE LEGALE NEL COMUNE DI. PROV... INDIRIZZO N.... CAP. COD. FISCALE.. P. IVA TEL OBBLIGATORIO - FAX.... POSIZIONE I.N.P.S. n.. POSIZIONE I.N.A.I.L. n.. QUADRO C) DATI DEL CENTRO DI REVISIONE SEDE OPERATIVA ATTUALMENTE AUTORIZZATA DENOMINAZIONE.... AVENTE SEDE OPERATIVA NEL COMUNE DI CAP. PROV.... INDIRIZZO N TEL... FAX... CODICE DTT RM/. AUT. N.. DEL RILASCIATA DA CHIEDE ai sensi del D. Legs. 285/92 art. 80, il rilascio dell autorizzazione per l esercizio dell attività di CENTRO DI REVISIONE 1

2 QUADRO D) LA PRESENTE ISTANZA E DA INTENDERSI COME: (BARRARE LE CASELLE DI INTERESSE) NUOVA AUTORIZZAZIONE AUTOVEICOLI MOTOVEICOLI E CICLOMOTORI TRICICLI E QUADRICICLI ESTENSIONE MOTOVEICOLI E CICLOMOTORI ESTENSIONE TRICICLI E QUADRICICLI VARIAZIONE TITOLARITA VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE AFFITTO RAMO DI AZIENDA DEL CENTRO DI REVISIONI DENOMINATO (vecchio centro) AVENTE SEDE OPERATIVA NEL COMUNE DI. PROV.... INDIRIZZO N TEL... FAX... CODICE DTT RM/. AUT. N.. DEL RILASCIATA DA. VARIAZIONE AMMINISTRATORE VECCHIO AMMINISTRATORE: COGNOME.. NOME... NATO A PROV.. IL.C.F. NUOVO AMMINISTRATORE : COGNOME NOME.. NATO A PROV.. IL.C.F. VARIAZIONE LOCALI VECCHIA SEDE OPERATIVA (quella attualmente autorizzata) NEL COMUNE DI INDIRIZZO. N PROV.... NUOVA SEDE OPERATIVA (quella da autorizzare) NEL COMUNE DI INDIRIZZO. N PROV.... A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 445/2000 QUADRO E) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA DI NON AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI OVVERO: *. DI NON AVER PROCEDIMENTI PENALI IN CORSO OVVERO... DI NON ESSERE STATO INTERDETTO DAI PUBBLICI UFFICI E DI NON ESSERE SOTTOPOSTO A MISURE AMMINISTRATIVE DI SICUREZZA PERSONALE COSI COME PREVISTO DALL ART. 3 DELLA LEGGE 1423/1956* DI NON ESSERE DESTINATARIO DI PROVVEDIMENTI CHE RIGUARDANO L APPLICAZIONE DI MISURE PREVISTE DALLA VIGENTE LEGISLAZIONE ANTIMAFIA L. 575/65, L. 55/90 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI). (*) INDICARE GLI ESTREMI DELLA/E EVENTUALI SENTENZA/E DI RIABILITAZIONE.. DI DISPORRE DI IDONEA CAPACITÀ FINANZIARIA RILEVABILE PRESSO:. DI AVERE LA DISPONIBILITA GIURIDICA DEI LOCALI PRESSO CUI ESERCITARE L ATTIVITA : AFFITTO PROPRIETÀ ALTRO (specificare la natura giuridica).. 2

3 QUADRO F) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA RESPONSABILI TECNICI LINEA REVISIONI COGNOME.. NOME... NATO A... PROV.. IL. RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO.... N. C.F..... IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO DI STUDIO: INDIRIZZO. COGNOME.. NOME... NATO A... PROV.. IL. RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO.... N. C.F..... IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO DI STUDIO: INDIRIZZO. COGNOME.. NOME... NATO A... PROV.. IL. RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO.... N. C.F..... IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO DI STUDIO: INDIRIZZO. COGNOME.. NOME... NATO A... PROV.. IL. RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO.... N. C.F..... IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO DI STUDIO: INDIRIZZO LUOGO E DATA FIRMA (**) (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ALLEGATE NON E' SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. IN ALTERNATIVA, L'ISTANZA PUO' ANCHE ESSERE CONSEGNATA BREVI MANU DALL'INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIA' SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE. 3

4 INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 30/06/2003, N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel pieno rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate.tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali i dati sono trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell Amministrazione contenenti i dati stessi. Il trattamento e la custodia dei dati stessi avvengono con modalità tali da garantire la riservatezza e la sicurezza, con logiche strettamente correlate alle finalità di cui sopra. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalita' di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.LGS 30/06/2003, N Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell accoglimento dell istanza. Il titolare del trattamento è l Amministrazione Provinciale di Roma via IV Novembre, 119/A ROMA. Il responsabile del trattamento, anche ai fini del riscontro in caso di esercizio, da parte di questo Ente, dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, è il Direttore pro-tempore del Dipartimento VI, con sede in Via Pianciani, ROMA. Presso il responsabile del trattamento è disponibile l elenco aggiornato dei responsabili degli altri trattamenti della Provincia di Roma. La S.V. ha il diritto in qualunque momento, contattando il responsabile del trattamento, di ottenere la conferma o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l origine, verificarne l esattezza o chiederne l integrazione o l aggiornamento, oppure la rettifica. Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso e per motivi legittimi, al loro trattamento. ROMA LÌ FIRMA PER PRESA VISIONE DELEGA ALLO STUDIO DI CONSULENZA AUTOMOBILISTICO Il sottoscritto dichiara di aver dato incarico allo studio di consulenza automobilistico: con sede in Via comune Tel. fax cod di iniziare e concludere il presente procedimento e di voler ricevere presso questo qualsiasi comunicazione al riguardo. Luogo e data firma DELEGA PER LA CONSEGNA AD OPERA DI SOGGETTO TERZO Il sottoscritto.. sottoscrittore della presente richiesta delega il sig./ra.. Nato/a a.. il. C.F... a presentare per mio conto la presente istanza. Si allega copia del documento di identità del delegato per i controlli previsti dall art. 9 della legge 264/91 (esercizio abusivo dell attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto Data. FIRMA 4

5 DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE PER NUOVA AUTORIZZAZIONE E VARIAZIONE TITOLARITA 1. Atto costitutivo e statuto della società; 2. Copia del titolo giuridico di disponibilità dei locali (contratto di affitto, atto di proprietà, ecc ) 3. Fotocopia firmata di un documento di riconoscimento valido del legale rappresentante e dei responsabili tecnici; 4. Attestazione di affidamento di ,07 (come da modello allegato); 5. Certificazione medica di idoneità all esercizio dell attività del responsabile tecnico (rilasciato dalla ASL o da un medico militare); 6. Copia del titolo di studio di ogni responsabile tecnico (autocertificabile) 7. Certificazione di idoneità ambientale ai fini dell igiene e della sicurezza del lavoro rilasciata dalla competente ASL, oppure dichiarazione di conformità dei locali firmata da un tecnico abilitato; 8. Copia del C.I.P. (certificato di prevenzioni incendi) o dichiarazione sostitutiva nel caso non si ricoverino nei locali più di nove autoveicoli contemporaneamente; 9. Copia precedente autorizzazione da revocare (in caso di variazione titolarità) 10. Elenco attrezzature 11. Allegati 1 e 2 al presente modello, debitamente compilati e sottoscritti da ogni responsabile tecnico 12. Copia del certificato di iscrizione in CCIAA (autocertificabile) DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE PER VARIAZIONE AMMINISTRATORE 1. Fotocopia firmata di un documento di riconoscimento valido dell amministratore e dei responsabili tecnici; 2. Verbale di assemblea con nomina ad amministratore della società; 3. Copia del certificato di iscrizione in CCIAA (autocertificabile) e dell autorizzazione all esercizio dell attività di revisione 4. Attestazione di affidamento di ,00 (come da modello allegato); 5. Certificazione medica di idoneità all esercizio dell attività del responsabile tecnico (rilasciato dalla ASL o da un medico militare) 6. Copia del titolo di studio di ogni responsabile tecnico (autocertificabile) 7. Allegato 2 debitamente compilato e sottoscritto da ogni responsabile tecnico DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE PER ESTENSIONE MOTOCICLI E CICLOMOTORI / TRICICLI E QUADRICICLI 1. Fotocopia firmata di un documento di riconoscimento valido dell amministratore e dei responsabili tecnici; 2. Planimetria quotata e firmata da un tecnico abilitato in scala 1:50 dei locali in cui vengono svolte le operazioni di revisione 3. Copia del certificato di iscrizione in CCIAA e dell autorizzazione all esercizio dell attività di revisione 4. Attestazione di affidamento di ,00 (come da modello allegato); 5. Certificazione medica di idoneità all esercizio dell attività del responsabile tecnico (rilasciato dalla ASL o da un medico militare) 6. Copia del titolo di studio di ogni responsabile tecnico (autocertificabile) 7. Allegato 2 debitamente compilato e sottoscritto da ogni responsabile tecnico DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE PER VARIAZIONE RAGIONE SOCIALE 1. Fotocopia firmata di un documento di riconoscimento valido dell amministratore e dei responsabili tecnici; 2. Copia del certificato di iscrizione in CCIAA (autocertificabile) e dell autorizzazione all esercizio dell attività di revisione 3. Attestazione di affidamento di ,00 (come da modello allegato); 4. Certificazione medica di idoneità all esercizio dell attività del responsabile tecnico (rilasciato dalla ASL o da un medico militare) 5. Copia del titolo di studio di ogni responsabile tecnico (autocertificabile) 6. Allegato 2 debitamente compilato e sottoscritto da ogni responsabile tecnico DOCUMENTAZIONE DA ALLEGARE PER VARIAZIONE LOCALI 1. Fotocopia firmata di un documento di riconoscimento valido dell amministratore e dei responsabili tecnici; 2. Copia del certificato di iscrizione in CCIAA e dell autorizzazione all esercizio dell attività di revisione 3. Attestazione di affidamento di ,00 (come da modello allegato); 4. Planimetria quotata e firmata da un tecnico abilitato in scala 1:50 dei locali in cui vengono svolte le operazioni di revisione 5. Certificazione di idoneità ambientale ai fini dell igiene e della sicurezza del lavoro rilasciata dalla competente ASL, oppure dichiarazione di conformità dei locali firmata da un tecnico abilitato; 6. Certificazione medica di idoneità all esercizio dell attività del responsabile tecnico (rilasciato dalla ASL o da un medico militare) 7. Copia del titolo di studio di ogni responsabile tecnico (autocertificabile) 8. Allegato 2 debitamente compilato e sottoscritto da ogni responsabile tecnico 5

6 Dipartimento VI Governo del Territorio della Mobilità e Sicurezza stradale Servizio 6 Vigilanza sulla attività di motorizzazione civile e autotrasporto Viale di Villa Pamphili 84/ Roma Fax ALLEGATO 1 MODULO ACCETTAZIONE DEL RESPONSABILE TECNICO (Presentare un modello per ogni responsabile tecnico) Modello esente da marca da bollo in quanto allegato all istanza principale ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL RESPONSABILE TECNICO IL SOTTOSCRITTO. NATO A.. PROV.. IL. E RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO. N. C.F... IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL'UNIONE EUROPEA. DICHIARA, AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 e del DPR 30/04/2003 DI ACCETTARE L INCARICO DI RESPONSABILE TECNICO LINEA REVISIONI PRESSO: QUADRO B) DATI DEL CENTRO DI REVISIONI DENOMINAZIONE. AVENTE SEDE NEL COMUNE DI.. PROV... INDIRIZZO N C. FISCALE.. P. IVA TEL... FAX.. CODICE DTT RM/ AUT. N.. DEL. QUADRO C) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 DI NON AVER RIPORTATO CONDANNE PENALI OVVERO: *.. DI NON AVER PROCEDIMENTI PENALI IN CORSO OVVERO..... DI NON ESSERE STATO INTERDETTO DAI PUBBLICI UFFICI E DI NON ESSERE SOTTOPOSTO A MISURE AMMINISTRATIVE DI SICUREZZA PERSONALE COSI COME PREVISTO DALL ART. 3 DELLA LEGGE 1423/1956* DI NON ESSERE DESTINATARIO DI PROVVEDIMENTI CHE RIGUARDANO L APPLICAZIONE DI MISURE PREVISTE DALLA VIGENTE LEGISLAZIONE ANTIMAFIA L. 575/65, L. 55/90 E SUCCESSIVE MODIFICAZIONI ED INTEGRAZIONI). (*) INDICARE GLI ESTREMI DELLA/E EVENTUALI SENTENZA/E DI RIABILITAZIONE.. 6

7 QUADRO D) DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI - ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 DI ESSERE IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO DI STUDIO: INDIRIZZO. ASSUNTO IN DATA. CON LA SEGUENTE POSIZIONE GIURIDICA: assunzione come lavoratore dipendente a tempo pieno; assunzione come lavoratore dipendente a tempo parziale; altro (specificare) DI NON SVOLGERE LA FUNZIONE DI RESPONSABILE TECNICO PRESSO ALTRO CENTRO DI REVISIONE LUOGO E DATA FIRMA (**) (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ALLEGATE NON E' SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. IN ALTERNATIVA, L'ISTANZA PUO' ANCHE ESSERE CONSEGNATA BREVI MANU DALL'INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIA' SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE. INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS 30/06/2003, N. 196 (CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI): I dati personali contenuti nella presente domanda verranno trattati al fine dell istruttoria della presente richiesta. Il trattamento sarà effettuato, nel pieno rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, in forma cartacea e con modalità informatizzate.tali dati sono custoditi su supporti cartacei ed informatici per il tempo necessario al raggiungimento degli scopi per i quali i dati sono trattati ed, in ogni caso, per il tempo strettamente necessario prescritto dalle leggi vigenti per la conservazione degli atti dell Amministrazione contenenti i dati stessi. Il trattamento e la custodia dei dati stessi avvengono con modalità tali da garantire la riservatezza e la sicurezza, con logiche strettamente correlate alle finalità di cui sopra. I dati conferiti potranno essere comunicati e diffusi, anche per via telematica, per le stesse finalità di carattere istituzionale, comunque nel rispetto dei limiti previsti dal D.LGS 30/06/2003, N Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini dell accoglimento dell istanza. Il titolare del trattamento è l Amministrazione Provinciale di Roma via IV Novembre, 119/A ROMA. Il responsabile del trattamento, anche ai fini del riscontro in caso di esercizio, da parte di questo Ente, dei diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, è il Direttore pro-tempore del Dipartimento VI, con sede in Via Pianciani, ROMA. Presso il responsabile del trattamento è disponibile l elenco aggiornato dei responsabili degli altri trattamenti della Provincia di Roma. La S.V. ha il diritto in qualunque momento, contattando il responsabile del trattamento, di ottenere la conferma o meno dei medesimi dati e di conoscerne il contenuto e l origine, verificarne l esattezza o chiederne l integrazione o l aggiornamento, oppure la rettifica. Ai sensi dell art. 7 del D.Lgs. n. 196/03, si ha il diritto di chiedere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché di opporsi in ogni caso e per motivi legittimi, al loro trattamento. ROMA LÌ FIRMA PER PRESA VISIONE 7

8 ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE CONGIUNTA DI LAVORO CONTINUATO ED ESCLUSIVO (Presentare un modello per ogni responsabile tecnico) Modello esente da marca da bollo in quanto allegato all istanza principale ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 e 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTO E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA' ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. QUADRO A) DATI ANAGRAFICI DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DEL CENTRO DI REVISIONI IL SOTTOSCRITTO. NATO A.. PROV.. IL. E RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO.... N. C.F... Tel Cell.. IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL'UNIONE EUROPEA. QUADRO B) DATI ANAGRAFICI DEL RESPONSABILE TECNICO IL SOTTOSCRITTO. NATO A.. PROV.. IL. E RESIDENTE IN PROV.. CAP. INDIRIZZO. N. C.F... IN POSSESSO DELLA CITTADINANZA DI UNO STATO APPARTENENTE ALL'UNIONE EUROPEA. DICHIARANO AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 445/2000 CHE IL SOGGETTO INDICATO NEL QUADRO B) DEL PRESENTE MODULO LAVORA IN MODO CONTINUATO ED ESCLUSIVO PRESSO : QUADRO C) DATI DEL CENTRO DI REVISIONE DENOMINAZIONE.... AVENTE SEDE OPERATIVA NEL COMUNE DI. PROV.... INDIRIZZO N CODICE DTT RM/. AUT. N.. DEL RILASCIATA DA. POSIZIONE I.N.P.S. n. POSIZIONE I.N.A.I.L. n... LUOGO E DATA FIRMA DEL RAPPRESENTANTE LEGALE** FIRMA DEL RESPONSABILE TECNICO** (**) LA SOTTOSCRIZIONE DI ISTANZE E DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE ALLEGATE NON E' SOGGETTA AD AUTENTICAZIONE QUANDO LA FIRMA VIENE APPOSTA IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO, PREVIA ESIBIZIONE DEL DOCUMENTO DI IDENTITA' DEL SOTTOSCRITTORE. IN ALTERNATIVA, L'ISTANZA PUO' ANCHE ESSERE CONSEGNATA BREVI MANU DALL'INTERESSATO O DA TERZI DELEGATI, OVVERO SPEDITA PER MEZZO DEL SISTEMA POSTALE GIA' SOTTOSCRITTA E DEVE ESSERE ACCOMPAGNATA DALLA FOTOCOPIA (FRONTE-RETRO) LEGGIBILE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA' NON SCADUTO DEL SOTTOSCRITTORE. 8

9 FAC-SIMILE ATTESTAZIONE CAPACITA FINANZIARIA (su carta intestata dell Azienda o Istituto di credito ovvero di Società finanziaria con capitale sociale non inferiore ai ,00 Euro) A richiesta dell interessato si attesta che questo Istituto/Società ha concesso al Sig./ra/Società C.F. e/o P. IVA.... nella forma tecnica di (SPECIFICARE).... un affidamento di ,07 (Trecento milioni di lire) LUOGO E DATA. Firma originale e timbro del soggetto erogante.. NO FIDEJUSSIONI NO POLIZZE ASSICURATIVE 9