Cardiologia dello sport

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1 Massimo Fioranelli Gaetano Frajese (a cura di) Cardiologia dello sport Diagnostica e clinica cardiovascolare 123

2 Massimo Fioranelli Responsabile Casa di Cura Mater Dei Direttore Scientifico Centro Studi in Scienze della Vita Università Guglielmo Marconi Gaetano Frajese Professore Ordinario di Endocrinologia Direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport Università degli Studi di Tor Vergata ISBN ISBN (ebook) DOI / Springer-Verlag Italia 2011 Quest opera è protetta dalla legge sul diritto d autore, e la sua riproduzione è ammessa solo ed esclusivamente nei limiti stabiliti dalla stessa. Le fotocopie per uso personale possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n Le riproduzioni per uso non personale e/o oltre il limite del 15% potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta na n. 108, Milano 20122, segreteria@aidro.org e sito web Tutti i diritti, in particolare quelli relativi alla traduzione, alla ristampa, all utilizzo di illustrazioni e tabelle, alla citazione orale, alla trasmissione radiofonica o televisiva, alla registrazione su microfilm o in database, o alla riproduzione in qualsiasi altra forma (stampata o elettronica) rimangono riservati anche nel caso di utilizzo parziale. La violazione delle norme comporta le sanzioni previste dalla legge. L utilizzo in questa pubblicazione di denominazioni generiche, nomi commerciali, marchi registrati, ecc. anche se non specificatamente identificati, non implica che tali denominazioni o marchi non siano protetti dalle relative leggi e regolamenti Layout copertina: Ikona S.r.l., Milano Impaginazione: Ikona S.r.l., Milano Stampa: Printer Trento S.r.l., Trento Stampato in Italia Springer-Verlag Italia S.r.l., Via Decembrio 28, I Milano Springer fa parte di Springer Science+Business Media (

3 Presentazione In Italia esiste una lunga tradizione di medicina preventiva dedicata agli atleti, ed essa dispone di una complessa organizzazione sanitaria di supporto. Nell anno 1963 fu creato a un Istituto di Scienza dello Sport, che nel 1994 aveva già accumulato un attività di screening di atleti di élite, dei quali 2,2% dovettero essere squalificati dall esercizio sportivo per ragioni cardiologiche. Nel 1971 il governo italiano approvò una normativa per la tutela delle attività sportive per atleti che partecipano ad attività sportive formalmente organizzate. Per provvedere alle necessità di questo servizio sociale, la legge italiana da allora prevede che i medici incaricati siano qualificati da una specializzazione in Medicina dello Sport e, allo stesso tempo, che essi siano riconosciuti legalmente responsabili per la correttezza delle loro decisioni professionali. Il rilascio di idoneità allo sport competitivo è così diventato l attività più importante di questi specialisti. Dal 1982 agli atleti della Regione Veneto viene richiesto di sottoporsi a uno screening cardiovascolare. Questo protocollo include un elettrocardiogramma a riposo e uno sotto esercizio submassimale. È quindi questo un tema così importante che ha indotto gli autori di questo libro, il Prof. Massimo Fioranelli e il Prof. Gaetano Frajese, a coordinare un testo moderno in un campo così complesso e in continua evoluzione come la Cardiologia dello Sport. Ma cos è la Cardiologia dello Sport e in cosa si differenzia dalla Cardiologia generale? Molti temi possono essere trattati in questo contesto ma fondamentalmente tre sono le materie più specifiche e di più urgente attenzione nel campo dello sport: la fisiologia del sistema cardiovascolare, la patologia cardiovascolare preesistente e la morte improvvisa dell atleta. Di questi temi, è l ultimo in particolare a suscitare vivaci discissioni in ambienti medici e non medici. La morte dell atleta negli stadi è particolarmente eclatante e tragica e di per sé capace di provocare l interesse non solo delle famiglie e delle comunità direttamente toccate dalle ricorrenti tragedie, ma anche e soprattutto della professione medica e del sistema sanitario in generale. Ancora oggi è avvertita come pressante la comprensione delle molteplici cause e della fisiopatologia che sono alla radice della morte dell atleta: quasi sempre improvvisa, inspiegata e inattesa. Alla fine è chiaro che la prevenzione è il miglior investimento delle risorse purtroppo spesso limitate, perché la mortalità degli episodi di arresto cardiaco fuori dell ambiente ospedaliero è ancora proibitiva (attorno al 90%). Purtroppo dobbiamo ammettere che ancora oggi esiste un grande deficit culturale, specialmente su quali siano le cause remote e precipitanti della morte improvvisa e su quale sia l opzione migliore per screening e trattamenti preventivi. È tuttavia importante riconoscere che attualmente sembra acquisito il seguente paradigma fonda- III

4 IV Presentazione mentale: primo, le morti improvvise degli atleti sono usualmente (70-90% dei casi) dovute a condizioni cardiovascolari preesistenti, per lo più congenite; secondo, l evento finale è purtroppo il primo sintomo riconosciuto dal paziente e il semplice esame elettrocardiografico è spesso uno strumento predittivo inadeguato; terzo, l esercizio fisico come causa precipitante può essere rilevante perché può provocare sia alterazioni cardiovascolari sempre più rilevanti sia uno stadio critico di aumento della domanda energetica o dell instabilità elettrica; infine, il cuore della vittima appare, all esame autoptico, tipicamente inalterato rispetto a prima della morte, vale a dire senza segni di occlusioni coronariche e di infarti miocardici acuti (a differenza della vittima dell infarto acuto da malattia aterosclerotica, che mostra entrambi). Gli studi più rappresentativi di anatomia patologica in letteratura citano essenzialmente le seguenti patologie: miocardiopatie di varia natura, anomalie congenite delle arterie coronariche con decorso intramurale (entro la parete aortica) e alterazioni del sistema elettrico del cuore, come le channellopaties. Si avverte quindi la necessità di modernizzare il programma di prevenzione con uno screening più preciso e predittivo di quello che è possibile raggiungere col solo uso dell esame clinico e dell elettrocardiogramma. In un era in cui l imaging cardiaco (ecocardiografia, risonanza magnetica e tomografia computerizzata) è diventato sempre più accurato e, per molti versi, facilmente accettato dal paziente, efficiente e, forse, anche economicamente sostenibile. Sono necessari studi prospettici su grandi popolazioni per valutare la possibilità pratica di realizzare un simile piano (affordability) e l efficacia reale di simili approcci per lo screening. Per questi motivi il nostro gruppo al Texas Heart Institute ha intrapreso recentemente l iniziativa di creare un centro dedicato a questi studi (Center for Coronary Artery Anomalies). Nel suo stato iniziale si è pensato di organizzare sia uno studio delle vittime nella nostra comunità (studio necroptico di casi riferiti al centro di medicina forense di Houston, per stabilire l incidenza di questi eventi e le loro cause) sia di uno screening basato sulla risonanza magnetica in studenti delle scuole medie (per stabilire la prevalenza dei presunti fattori causativi). L ambizione del gruppo è di contribuire in modo fondamentale a istaurare una nuova cultura, basata su una prevenzione semplice e accurata, oltre che sistematica, che è possibile ottenere con una tecnologia moderna in programmi di screening, dedicati e semplificati. Paolo Angelini Professor of Medicine, Baylor College of Medicine Medical Director, Center for Coronary Anomalies at the Texas Heart Institute Interventional Cardiologist, St. Luke s Episcopal Hospital Houston, Texas

5 Dedico questo libro a tutti i miei collaboratori, validi cardiologi, il cui impegno professionale e umano ha reso possibile lo sviluppo del Mater Dei: Maria Bianchi, Caterina Bisceglia, Valentina Boccadamo, Silvia Cecchetti, Ilaria D Angeli, Carlo Gonnella, Roberto Leo, Antonio Lucifero, Enrica Mariano, Augusto Mazzetti, Francesco Perna, Emiliano Pica, Maddalena Piro, Annalisa Ricco, Vittoria Rizzello e Antonella Tommasino Massimo Fioranelli

6 Introduzione Non sono uno sportivo nel senso stretto del termine e quindi non mi sono mai cimentato in maniera agonistica in nessuna attività sportiva. Tuttavia lo sport ha sempre esercitato su di me una forte attrazione, tant è che ne ho praticati parecchi, dal nuoto allo sci, dal golf all equitazione, sempre da dilettante, ma con grande soddisfazione. Già da molto tempo mi sono reso conto di come lo sport rappresenti uno svago, una distrazione, una necessità, una salutare pausa nella frenetica vita quotidiana. Ritengo che sia universalmente riconosciuto il beneficio, sia fisico che mentale, che deriva dall interruzione dell attività lavorativa con un periodo di vacanza, anche breve, in cui venga inserito qualche sport. Credo che si possa affermare, senza timore di essere smentiti, che l attività sportiva può fungere da valida alternativa all uso di psicofarmaci e, talora, anche all assunzione di droghe, cui si possono rivolgere le persone più fragili nei periodi di maggior disagio. Proprio in seguito a queste considerazioni le autorità governative hanno deciso di incentivare la pratica delle attività sportive, soprattutto nel mondo giovanile. In questo modo la pratica sportiva è stata via via affiancata da un assistenza medica che fornisce supporto a livello diagnostico, prognostico e terapeutico a tutti coloro che desiderano accostarsi alle molteplici discipline sportive in tutta sicurezza. Anche l Università di Tor Vergata si è adeguata alla spinta culturale e sociale dei nostri tempi attivando, su mia iniziativa, una propria Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport. Come Endocrinologo ho sempre guardato allo sport con grande interesse professionale e ho sempre considerato l attività sportiva come espressione non solo di attività muscolari ma anche, e soprattutto, come una serie di complesse variazioni neuroendocrine inserite nel meccanismo di adattamento allo stress. Muscolo e mente, fibre nervose e volontà, traguardi da raggiungere, vittorie e sconfitte, tutto ciò si trova inserito a pieno titolo nella Sindrome da Adattamento così come si è evoluta dalle origini sino a oggi. Le percezioni attivano la neurochimica e la neurotrasmissione cerebrale; queste, a loro volta, determinano il rilascio o l inibizione di neuro-modulatori e neuro-ormoni, i quali stimolano o inibiscono la produzione periferica ormonale. Gli ormoni stessi, al di là degli effetti specifici sui rispettivi organi bersaglio, tornano al cervello, incrementando o inibendo la neurotrasmissione cerebrale. Queste considerazioni mettono in evidenza lo stretto legame esistente tra sistema nervoso centrale e sistema endocrino. Non solo, spiegano anche come una Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport sia stata attivata per iniziativa di un clinico che si è sempre occupato di neuroendocrinologia. VII

7 VIII Introduzione Il compito della Medicina dello Sport è fornire nozioni teoriche e regole pratiche di comportamento in grado di preparare professionisti abili e capaci in questo settore. Oggi la Scuola di Specializzazione in Medicina dello Sport dell Università di Tor Vergata è una bella realtà in fase di evoluzione. Ne sono testimonianza le numerose convenzioni che Enti e Istituzioni molto qualificate hanno stipulato con noi e che hanno fatto nascere accordi bilaterali per favorire lo scambio di informazioni, attività culturali, didattiche, oltre alla pratica formativa. Fra i legami più importanti figurano quelli con il CONI, lo IUSM (Istituto Universitario per le Scienze Motorie), il Comando Generale della Guardia di Finanza (Distaccamenti per la preparazione atletica di Ostia, Sabaudia e Villa Spada), le ASL S. Camillo-Forlanini e Pertini (Moduli per la valutazione dell idoneità medico-sportiva) e, ultimo nel tempo, ma certamente non per importanza, l accordo tra la nostra Università e il Comando Generale dell Arma dei Carabinieri (Reparto Atleti). Tutto si può migliorare e da parte nostra verrà fatto quanto è nelle nostre possibilità per arrivare a raggiungere quei traguardi di eccellenza cui è doveroso mirare. La Cardiologia dello Sport rappresenta un punto chiave nel programma educativo e culturale della nostra Scuola di Specializzazione e di questo ringrazio il Prof. Massimo Fioranelli che nel nostro Corso per la Cardiologia rappresenta un essenziale punto di riferimento. Eccellente didatta, instancabile organizzatore di corsi, seminari e conferenze, ha contribuito con quest opera a dare una spinta fondamentale nella direzione in cui da anni ci siamo avviati: non si può essere medici dello sport se non si è medici internisti e cardiologi. Ringrazio quindi Massimo Fioranelli per questa iniziativa, per la capacità di produrre in tempi brevi un volume sulla Cardiologia dello Sport, che io trovo nuovo e diverso rispetto ad altre pubblicazioni precedenti, per aver scelto come coautori molti dei docenti della nostra Scuola e per aver perfettamente centrato lo scopo prefissato: fornire una lettura agile e chiara delle più comuni problematiche cardiologiche dello sport, in termini diagnostici e quindi preventivi, oltre che le linee guida delle attività terapeutiche. Sinceramente credo che la fatica degli autori e coautori sia riuscita nello scopo di dare informazioni e consigli anche a chi non è cardiologo e che, in ogni caso, si affacci nel mondo dello sport, in veste di praticante amatoriale, di atleta oppure di medico avviato nel campo dell assistenza medico-sportiva. Con questi presupposti auguro al volume e ai suoi autori il successo editoriale che merita. Gaetano Frajese Professore Ordinario di Endocrinologia Direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina della Sport Università degli Studi di Tor Vergata

8 Indice Parte I Diagnostica cardiovascolare... 1 Semeiotica fisica 1 Anamnesi ed esame obiettivo in medicina dello sport... 3 Roberto Leo, Silvia Cecchetti Diagnostica cardiovascolare non invasiva 2 Le metodiche di analisi del segnale elettrocardiografico Francesco Perna 3 L ecocardiografia nell atleta Vittoria Rizzello, Massimo Fioranelli 4 La diagnostica nelle patologie vascolari Ombretta Martinelli, Luigi Irace, Paolo Gozzo 5 La TC coronarica Paolo Pavone, Ilaria D Angeli, Italo Porto 6 La RM cardiaca Leda Galiuto, Gabriella Locorotondo 7 La scintigrafia miocardica Maria Lucia Calcagni, Isabella Bruno, Lucia Leccisotti Diagnostica cardiovascolare invasiva 8 Il cateterismo cardiaco Stefano Tonioni, Carlo Gonnella, Fabrizio D Errico 9 La coronarografia Stefano Tonioni, Carlo Gonnella, Fabrizio D Errico, Maria Antonietta Carbone 10 La biopsia miocardica Stefano Tonioni, Carlo Gonnella, Emiliano Pica 11 Imaging integrato Massimo Fioranelli, Ilaria D Angeli, Bruno Pironi IX

9 X Indice 12 Lo studio elettrofisiologico endocavitario Caterina Bisceglia, Valentina Boccadamo Parte II La cardiologia clinica dell atleta La sincope 13 La sincope Caterina Bisceglia, Maddalena Piro Le aritmie 14 Epidemiologia, classificazione, descrizione Francesco Perna 15 La pre-eccitazione ventricolare Caterina Bisceglia, Augusto Mazzetti 16 Lo studio elettrofisiologico negli atleti Luigi Sciarra, Antonella Sette, Alessandro Fagagnini, Lucia De Luca, Ermenegildo De Ruvo, Marco Rebecchi, Gennaro Alfano, Fabrizio Guarracini, Ernesto Lioy, Leonardo Calò 17 L ablazione transcatetere negli atleti Luigi Sciarra, Marco Rebecchi, Ermenegildo De Ruvo, Lucia De Luca, Lorenzo Zuccaro, Annamaria Martino, Fabrizio Guarracini, Ernesto Lioy, Leonardo Calò La morte improvvisa 18 Cardiopatie valvolari nell atleta Enrica Mariano, Massimo Fioranelli 19 Miocardiopatie dell atleta Caterina Bisceglia, Maddalena Piro 20 Miocarditi e pericarditi nei giovani atleti Enrica Mariano 21 Le cause non strutturali di morte improvvisa Roberto Biddau La pratica sportiva nei cardiopatici 22 L ipertensione arteriosa negli atleti Mara Piccoli, Maria Bianchi 23 La pratica sportiva nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica cronica. Focus sui pazienti trattati con angioplastica e impianto di stent Chiara Leuzzi, Fabiana Rollini, Massimo Sangiorgi

10 Indice XI 24 La pratica sportiva nelle cardiopatie congenite Roberto Biddau, Pier Paolo Bassareo 25 La pratica sportiva in portatori di pace-maker e defibrillatori Filippo Lamberti 26 Altre indicazioni cliniche: la pratica sportiva in pazienti con forame ovale pervio e soggetti sottoposti a interventistica non coronarica Antonella Tommasino, Carlo Trani La riabilitazione cardiologica 27 La riabilitazione cardiologica Mara Piccoli Indice analitico...301

11 Elenco degli Autori Gennaro Alfano Pier Paolo Bassareo Dipartimento di Scienze Cardiovascolari e Neurologiche Università degli Studi di Cagliari Maria Bianchi Casa di Cura Mater Dei, Roberto Biddau Unità Operativa di Cardiologia Ospedale Guglielmo da Saliceto Piacenza Caterina Bisceglia Policlinico Universitario San Raffaele, Milano Valentina Boccadamo Reparto Cardiologia, Ospedale S. Pietro Fatebenefratelli Isabella Bruno Istituto di Medicina Nucleare Università Cattolica del Sacro Cuore Maria Lucia Calcagni Istituto di Medicina Nucleare Università Cattolica del Sacro Cuore Leonardo Calò Maria Antonietta Carbone Dipartimento di Cardiologia Ospedale San Carlo di Nancy, Silvia Cecchetti Casa di Cura Mater Dei, Ilaria D Angeli Casa di Cura Mater Dei, Fabrizio D Errico Dipartimento di Cardiologia Ospedale San Carlo di Nancy, Lucia De Luca Ermenegildo De Ruvo Alessandro Fagagnini Massimo Fioranelli Responsabile Casa di Cura Mater Dei Direttore Scientifico Centro Studi in Scienze della Vita Università Guglielmo Marconi, XIII

12 XIV Elenco degli Autori Leda Galiuto Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Cattolica del Sacro Cuore Carlo Gonnella Dipartimento di Cardiologia Ospedale San Carlo di Nancy, Paolo Gozzo Dipartimento di Chirurgia Generale Università degli Studi di La Sapienza Fabrizio Guarracini Luigi Irace Dipartimento di Chirurgia Vascolare Università degli Studi di La Sapienza Filippo Lamberti Servizio di Elettrofisiologia Ospedale San Eugenio, Lucia Leccisotti Istituto di Medicina Nucleare Università Cattolica del Sacro Cuore Roberto Leo Dipartimento di Medicina Interna Università Tor Vergata, Chiara Leuzzi Unità di Cardiologia Interventistica Policlinico Univeristario, Modena Ernesto Lioy Gabriella Locorotondo Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Cattolica del Sacro Cuore Enrica Mariano Unità di Cardiologia Interventistica Università Tor Vergata, Ombretta Martinelli Dipartimento di Chirurgia Generale Università degli Studi di La Sapienza Annamaria Martino Augusto Mazzetti Casa di Cura Mater Dei, Paolo Pavone Dipartimento di Radiologia Casa di cura Mater Dei, Francesco Perna Casa di Cura Mater Dei, Emiliano Pica Casa di Cura Mater Dei, Mara Piccoli U.O. Cardiologia Policlinico Luigi di Liegro, Maddalena Piro Casa di Cura Mater Dei, Bruno Pironi Emodinamica, UOC di Cardiologia Ospedale M.G. Vannini, Italo Porto Facoltà di Medicina e Chirurgia Università Cattolica del Sacro Cuore Marco Rebecchi

13 Elenco degli Autori XV Vittoria Rizzello Ospedale S. Giovanni-Addolorata Fabiana Rollini Unità di Cardiologia Interventistica Policlinico Univeristario, Modena Massimo Sangiorgi Unità di Cardiologia Interventistica Policlinico Univeristario, Modena Luigi Sciarra Antonella Sette Fabio Sperandii Antonella Tommasino Casa di Cura Mater Dei, Stefano Tonioni Dipartimento di Cardiologia Ospedale San Carlo di Nancy, Carlo Trani Unità di Cardiologia Interventistica Policlinico A. Gemelli, Lorenzo Zuccaro