Continuiamo la pubblicazione dei protocolli concordati. L Ictus ed il Politrauma. Linee guida nella gestione dell Emergenza Urgenza

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1 L Ictus ed il Politrauma Linee guida nella gestione dell Emergenza Urgenza Paola Dell Aquila, Antonio Lambo Continuiamo la pubblicazione dei protocolli concordati tra Centrale Operativa 118 di Bari ed il Sistema Territorio-Ospedale dell Emergenza (118 e Pronto Soccorso), da intendersi come premessa indispensabile per l omogeneizzazione e la razionalizzazione della intera rete assistenziale regionale, che assicuri un trattamento tempestivo e corretto delle principali patologie ad esordio acuto. Dopo l insufficienza respiratoria e lo shock (vedi Notiziario del febbraio 2008) è ora la volta dell ictus e del politrauma, che costituiscono, com è facilmente intuibile, problematiche di notevolissimo impegno diagnostico e terapeutico, nelle quali solo un approccio altamente professionale sin dall esordio può sperare di evitare quegli esiti devastanti, in termini di sopravvivenza e di disabilità, purtroppo a tutti noi noti, data l elevata incidenza epidemiologica delle stesse. La centralizzazione dell'ictus Il disturbo di circolo cerebrale (inteso come improvvisa comparsa di segni neurologici focali associati +/- a cefalea, alterazione dello stato di coscienza ed impegno respiratorio) è una urgenza medica che configura sempre un codice rosso di uscita (dispatch C.O. 118 improntato su Cincinnati Prehospital Stroke Scale), con l invio di una equipe medicalizzata direttamente o in supporto. Sul luogo dell evento il medico del 118 esegue: valutazione primaria (ABC) e secondaria (coscienza secondo scala Glasgow e deficit focali secondo scale di Cincinnati e NIHSS); anamnesi (cronologia dei sintomi, fattori di rischio, terapia farmacologica concomitante); 14

2 ECG a 12 derivazioni, cardionline, accesso venoso periferico con prelievo routine urgente ed assetto coagulativo, EGA, destrostix, ossigenoterapia a 2 litri/minuto; ipotesi diagnostiche differenziali (epilessia, encefalopatie e/o neuropatie nn. cranici, stati di disidratazione, overdose di farmaci, disturbo da conversione ); monitoraggio dei parametri vitali durante il trasporto. Se confermato il sospetto clinico di disturbo di circolo, fornisce alla C.O. un codice di rientro compreso tra 2 e 3. Si configureranno i seguenti 3 scenari da considerare alla base dell algoritmo decisionale per la centralizzazione del pz presso DEA II livello: sospetto Ictus Ischemico sospetto Ictus Emorragico sospetto TIA 1) sospetto ictus ischemico: evidenza di segni di lato +/- associati a cefalea e alterazioni dello stato di coscienza non ad andamento rapidamente ingravescente (codice di rientro 3). La centralizzazione del pz varierà sulla base di 3 parametri: cronologia dei sintomi (esordio entro 90 ) densità ospedaliera nell area di intervento (alta/bassa) stabilità respiratoria ed emodinamica del pz. Esordio dei sintomi entro 90 (pz candidati alla trombolisi): in caso di area ad alta densità ospedaliera e/o pz stabile si centralizzerà il pz presso un DEA di II livello dotato di Stroke Unit (centro Hub); in caso di area a bassa densità ospedaliera o di pz instabile lo stesso sarà condotto presso Pronto Soccorso più vicino, dotato di Sala Rossa, Radiologia, Rianimazione, Medicina (centro Spoke) e di qui eventualmente centralizzato verso DEA II livello con modalità secondaria. Giunto in ospedale il pz avrà accesso immediato in Sala Rossa. Andrà eseguita una valutazione mirata alla individuazione dei criteri di inclusione/esclusione per la trombolisi; andrà rispettata la tempistica indicata dal National Institute of Neurologic Disorders and Stroke, ossia entro 25 TC senza mezzo di contrasto ed entro 45 refertazione. In caso di esito TC positivo per ischemia (o negativa per emorragia in presenza di sintomi certi di stroke) e di rientro nei criteri di inclusione, il pz verrà inviato presso Stroke Unit ove potrà iniziare il trattamento trombolitico entro 60. In caso di centralizzazione per trasferimento secondario, questo avverrà senza passare dal PS della struttura ospedaliera sede della Stroke Unit, previo accordo telefonico con specialista della unità accettante. Esordio dei sintomi dopo 90 (pz non candidati alla trombolisi): il pz verrà inviato presso Pronto Soccorso più vicino, dotato di Sala Rossa, Radiologia, Rianimazione, Medicina; la TAC verrà effettuata nel più breve tempo possibile, in base alla situazione clinica ed all outcome intraospedaliero; tali pazienti verranno inviati successivamente alla neurologia e/o medicina di riferimento. 2) sospetto ictus emorragico: evidenza di segni di lato, cefalea ed alterazioni della coscienza ad andamento ingravescente (codice di rientro 3). La centralizzazione del pz varierà sulla base di due parametri: densità ospedaliera nell area di intervento (alta/bassa) stabilità emodinamica e respiratoria del pz. In caso di area ad alta densità ospedaliera e/o paziente stabile si sceglierà un DEA di II livello dotato di Neurochirurgia e Neuroradiologia Interventistica. In caso di area a bassa densità ospedaliera e/o pz instabile lo stesso sarà condotto presso Pronto Soccorso più vicino, dotato di Sala Rossa, Radiologia, Rianimazione, Medicina (centro Spoke). Il pz. avrà accesso immediato in sala rossa. Andrà rispettata tempistica analoga a quella dello stroke: entro 25 TC senza mezzo di contrasto ed entro 45 refertazione. In caso di esito TC positivo per emorragia il pz verrà inviato presso Neurochirurgia per consulto specialistico (nelle more della attivazione di rete informatica per teleconsulto) ed eventuale trattamento. In caso di pz. non candidati al trattamento chirurgico gli stessi verranno inviati presso neurologia / medicina e/o rianimazione di riferimento. 3) sospetto TIA: deficit neurologici di breve durata (codice di rientro 2): pz verrà condotto presso Pronto Soccorso più vicino, dotato di Sala Rossa, Radiologia, Medicina, avrà accesso in sala visita entro 10 e sottoposto a TC nel più breve tempo possibile in base all outcome intraospedaliero. Il ricovero presso neurologia e/o medicina di riferimento è indicato quando gli attacchi siano subentranti o di durata superiore ad un ora o quando sia nota una possibile fonte embolica (arteriosa o cardiaca); altrimenti verrà dimesso dopo OBI ed indagini di laboratorio e strumentali (doppler TSA ed ecocardiografia transtoracico e/o transesofageo), necessarie per la definizione della patogenesi nel più breve tempo possibile (24-48 ore). LINEE GUIDA CONDIVISE PS/118 sul Trauma Maggiore In Italia nel 2005 l ISTAT ha rilevato persone decedute in incidenti stradali, pari al 1,5% della mortalità totale annuale e simile al tasso di mortalità per leucemia. Il 50% delle vittime aveva meno di 41 anni di età e il 25% meno di 23 anni contro i 78 anni di vita media riscontrabili nei decessi annui avvenuti per altre cause. Gli incidenti rappresentano la prima causa di morte per soggetti di età inferiore a 40 anni. Negli ultimi 30 anni sono morti in Italia per incidente stradale circa persone, di cui un terzo giovani tra 15 e 29 anni. Gli incidenti stradali causano in un anno circa feriti, nuovi invalidi permanenti, ricoveri e prestazioni di pronto soccorso senza ricovero. Agli enormi costi umani e sociali si aggiungono quelli economici che sfiorano i 30 miliardi di euro/anno. Si calcola, inoltre, che per ogni decesso per trauma vi siano due casi di invalidità permanente grave. All infortunistica stradale vanno aggiunti gli incidenti domestici, quelli sul lavoro, quelli conseguenti ad attività sportive e del tempo libero ed a violenza. In Puglia vi sono al poco più di di abitanti suddivisi in: provincia di Bari provincia BAT provincia di Foggia provincia di Brindisi provincia di Taranto provincia di Lecce. 15

3 16 Uno studio condotto in Friuli e pubblicato nel 2004 stimò una incidenza complessiva di traumi gravi pari a circa 522 /milione di abitanti/anno (riportando il dato in Puglia: 2000 casi /anno pari a circa 6 casi/die, in numeri assoluti), dei quali un terzo fu trovato deceduto sul posto. È stato anche riscontrato che oltre l 80% dei decessi da trauma avviene entro le prime ore dall evento. Sulla base del modello trimodale di Trunkey, relativo alla distribuzione temporale della mortalità da trauma, e delle successive esperienze italiane (distribuzione tendenzialmente bimodale) si può affermare che dal 55 al 75% di politraumatizzati gravi (in Puglia ) muore entro la 1ª ora, dal 5 al 10% di questi (in Puglia ) tra la 1ª e la 4ª ora ed un altro 20-30% (in Puglia ) circa muore dopo la 4ª ora. Anche se questi dati possono essere considerati approssimativi comunque danno la misura della gravità del problema. L ottimizzazione del complessivo percorso clinico-assistenziale al paziente affetto da Trauma Maggiore mira pertanto alla netta riduzione di questi tragici dati, attraverso il miglioramento sia dei percorsi extraospedalieri sia di quelli intraospedalieri. Definizione: Un Trauma Maggiore è un evento in grado di determinare lesioni mono - o polidistrettuali tali da causare almeno in un settore un rischio immediato o potenziale per la sopravvivenza del paziente (O. Chiara, 2003). Nel 1999 tale condizione venne codificata sulla base di un valore superiore a 15 del punteggio anatomico Injury Severity Score (ISS): Trauma maggiore è un Trauma di un paziente le cui lesioni, nel complesso, presentano un punteggio di gravità anatomica ISS (Injury Severity Score) >15. Il valore di 15 è stato scelto tenendo presente che la curva di mortalità subisce un rapido incremento intorno al valore di 15, mentre al di sotto di questo valore la mortalità è bassa salvo che per le età estreme. I pazienti traumatizzati con un ISS >15 hanno una mortalità che varia tra il 20% ed il 40%. Il calcolo dell Injury Severity Score (ISS) richiede però una conoscenza completa delle lesioni prodotte dal trauma; poiché l ISS non può essere calcolato in sede preospedaliera, vengono convenzionalmente considerati colpiti da evento traumatico maggiore i pazienti che presentano sul campo i cosiddetti criteri clinico-anatomici o dinamico-situazionali di centralizzazione (vedi dopo). Le morti da trauma sono state classificate in tre categorie: 1) non evitabili: legate a lesioni singole o multiple di gravità tale da non consentire la sopravvivenza, e ciò indipendentemente dal trattamento; 2) potenzialmente evitabili: dovute a lesioni gravi, ma talvolta responsive ad un trattamento aggressivo in condizioni di assistenza ed organizzazione ottimali; 3) francamente evitabili: determinate da lesioni di modesta entità e facile trattamento, in cui l evoluzione sfavorevole è conseguenza di una errata politica di gestione sanitaria. La percentuale dei decessi preospedalieri (prima dell arrivo in Ospedale, sulla scena dell incidente o durante il trasporto), riportata in letteratura è pari al 34-40%. Numerosi studi hanno infatti documentato che una percentuale di decessi da trauma è chiaramente o potenzialmente evitabile (rispettivamente 10-15% e 25-30% dei casi in contesti operativi, però, già ben organizzati sotto il profilo dell assistenza al Trauma Maggiore). Tra l altro il numero di traumatizzati gravi che ogni anno giunge vivo in ospedale può essere stimato tra 300 e 350 casi/milione di abitanti; si può quindi stimare che in Puglia traumatizzati gravi riescano a giungere vivi negli ospedali. Diversi studi hanno dimostrato anche che la percentuale di morti evitabili per trauma è riducibile se gli operatori sanitari sono in grado di fornire un assistenza adeguata durante tutte le fasi del soccorso; l adeguatezza dell assistenza richiede però che vengano rispettati i seguenti punti: un primo inquadramento, il più preciso possibile, dell infortunato sul campo con riconoscimento delle lesioni e delle priorità terapeutiche; le capacità di istituire sul campo e durante il trasporto le eventuali manovre di supporto di base ed avanzato della funzione respiratoria e circolatoria; l avvio del paziente alla struttura ospedaliera più adeguata, in grado di offrire un trattamento efficace e definitivo delle lesioni (che non è necessariamente quella più vicina al luogo dell incidente). Questi aspetti sono stati affrontati e risolti negli Stati Uniti, in Canada e nei Paesi anglosassoni nel corso degli anni 80 e 90 con l istituzione di sistemi integrati extra-intraospedalieri di assistenza ai soggetti colpiti da trauma grave ( Trauma System o SIAT), imperniati su strutture ospedaliere specificamente competenti nella cura del trauma definiti Trauma Center o Centri Trauma. TRAUMA SYSTEM SIAT PUGLIA (proposta) Anziché incardinarsi su ospedali specificamente ed esclusivamente dedicati al trauma come nel modello dei Trauma Centers americani, in Italia si è scelto di sviluppare un modello inclusivo che sfrutta le potenzialità specifiche di grandi ospedali polispecialistici, creando nel loro contesto centri dedicati all assistenza al trauma (Trauma Service) grazie al costante impegno di Osvaldo Chiara dell Ospedale Cà Niguarda di Milano, dal quale si è preso ampio spunto per l architettura di questa proposta. Il nucleo fondamentale del SIAT Sistema Integrato di Assistenza al Trauma è rappresentato infatti dall integrazione funzionale tra i Servizi di Emergenza extraospedaliera e la Rete Ospedaliera. La finalità di un SIAT è quella di assicurare la cura definitiva del paziente con Trauma Maggiore nel minor tempo possibile e nel luogo più adatto attraverso un iter di trasporto protetto definito di centralizzazione. Un SIAT è un area territoriale geograficamente definita, entro cui viene realizzato un sistema integrato di gestione dei pazienti traumatizzati gravi, costituito da una rete di Ospedali tra di loro funzionalmente connessi, detti Centri Trauma, e da Strutture di Riabilitazione. Gli Ospedali che entrano a far parte di un SIAT possono essere classificati in 3 categorie secondo il modello HUB & SPOKE: CTS: Centro Traumi di Alta Specializzazione Trauma Center DEA II con tutte le specialità, presso cui sono disponibili tutte le risorse necessarie ad identificare e trattare 24 ore su 24 in modo definitivo qualsiasi tipo di lesione e a garantire le cure intensive ai pazienti con problematiche polidistrettuali.

4 CTZ: Centro Traumi di Zona DEA I o II senza una o più alte specialità, presso cui sono disponibili tutte le risorse necessarie a trattare 24 ore su 24 in modo definitivo tutte le lesioni, tranne quelle che richiedono una o più alte specialità PST: Pronto Soccorso per Traumi Ospedali con risorse per il trattamento immediato, anche chirurgico, delle lesioni determinanti instabilità cardio-respiratoria, prima di un eventuale trasferimento ad una struttura di livello superiore. Nell ambito del territorio preso in considerazione il numero di Centri Trauma deve essere limitato in modo tale da concentrare presso le sue strutture un numero adeguato di pazienti, utilizzando le risorse disponibili in misura proporzionale ai loro costi. Il CTS è il fulcro ed il centro di coordinamento del SIAT per tutti gli aspetti delle problematiche traumatologiche, dalla prevenzione alla pianificazione delle strategie di assistenza pre ed intraospedaliera, alla didattica ed addestramento del personale, alla ricerca, sino alla riabilitazione. In media, in base ai dati epidemiologici, si considera indispensabile un SIAT con un CTS e tre CTZ ogni due milioni di abitanti. Il principio operativo della centralizzazione permette pertanto non solo di ottenere la concentrazione della patologia maggiore in poche sedi, ove vengono predisposte le risorse specifiche (quindi con evidente contenimento dei costi del sistema), ma anche di consentire un addestramento adeguato e continuativo delle equipes di sanitari. Il Committee of Trauma dell American College of Surgeons prevede al minimo un numero di 30 politraumatizzati gestiti annualmente da ciascun team per mantenere un addestramento ottimale. Il CTS funge da ospedale di riferimento per i traumi della sua area di competenza e deve inoltre essere in grado di accogliere pazienti provenienti dal resto del SIAT con problematiche polidistrettuali o che necessitino di alte specialità, qualora non presenti presso gli altri Ospedali della rete. I PST vengono identificati in settori strategici ed in numero adeguato in funzione della tipologia del territorio e dell adeguatezza dei trasporti. L organizzazione di un Trauma System è l unico mezzo, allo stato attuale delle evidenze, per assicurare i migliori risultati in termini di sopravvivenza all evento traumatico maggiore. Esso peraltro necessita di un lungo processo incentrato sul raggiungimento di quattro obiettivi fondamentali, affinché si possa costituire un vero e proprio Sistema: Soccorso preospedaliero evoluto Logistica adeguata Iter diagnostico-terapeutico intraospedaliero adeguato Gestione in squadra con Trauma Leader. È fortemente auspicabile che il processo di costruzione di un Trauma System pugliese sia condiviso da tutte le forze sanitarie coinvolte nella gestione del politraumatizzato grave, sia in sede extra sia in sede intraospedaliera. A titolo di esempio può essere proposto il seguente schema per la provincia di Bari+BAT: CTS : Policlinico di Bari CTZ : Miulli Di Venere S. Paolo Andria PST : Molfetta Corato Altamura Monopoli Putignano Barletta Trani in aggiunta alle già individuate 46 POSTAZIONI 118: Mike 33 India 4 Victor 9. La Centralizzazione. La centralizzazione primaria (dal luogo dell evento all ospedale di definitivo trattamento) deve essere sempre considerata come prioritaria rispetto alla centralizzazione secondaria o differita (invio in ospedali dotati dei mezzi diagnostici utili al caso clinico di pazienti con quadri clinici traumatici non chiaramente definibili in sede extraospedaliera, sulla base dei criteri di centralizzazione e necessitanti di iniziale approfondimento diagnostico-strumentale, per la definizione della/delle patologie prevalenti) nel caso di Trauma Maggiore: CENTRALIZZAZIONE PRIMARIA: di competenza del 118. CENTRALIZZAZIONE SECONDARIA (o DIFFERITA): di competenza ospedaliera. Per essere efficace, la strategia della centralizzazione necessita di criteri condivisi per l identificazione precoce, già sulla scena, dei traumatizzati a maggior rischio di aver riportato lesioni maggiori. Sul terreno non è possibile avere certezze diagnostiche, pertanto il triage e le conseguenti decisioni potranno basarsi esclusivamente sui dati dell esame clinico e dei parametri vitali, nonché sulle caratteristiche dinamiche dell evento traumatico e sui dati anamnestici, al fine di identificare, nel modo più corretto possibile, i feriti con trauma grave. L identificazione sul campo di pazienti traumatizzati, sulla base della riconoscibilità di una lesione grave e prevalente nel contesto del politrauma, consente, nel postulato che la lesione sia clinicamente sospettabile o diagnosticabile sul luogo dell evento, che il paziente possa giungere nel più breve tempo possibile presso l ospedale di definitivo trattamento, riducendo sensibilmente i ritardi connessi con la transitoria permanenza (così come adesso avviene) in ospedali non dotati delle competenze necessarie al trattamento delle suddette patologie. Il concetto di prevalenza di lesione deriva dalla osservazione che ogni traumatizzato grave presenta, nel contesto della pluripatologia da cui è affetto, comunque almeno una lesione più grave delle altre che concomitano e pertanto meritevole di immediata considerazione poiché in grado di incidere quoad vitam e/o quoad valetudinem (prevalente trauma cranico, prevalente lesione spinale mielica, prevalente lesione toracica, prevalente lesione addominale, prevalente lesione di bacino, amputazione prossimale di arto, prevalente crush facciale, prevalente ferita penetrante, prevalenti ustioni ecc...) Tra l altro è anche sul concetto di prevalenza di lesione che si basano i criteri clinico-anatomici e dinamici (vedi Pre-hospital Trauma Care IRC) sui quali si fonda l identificazione sul campo dei traumi maggiori. 17

5 Criteri clinico-anatomici di centralizzazione: GCS <13 o deficit di lato Trauma cranico con frattura avallata o della base Trauma del rachide, mielico Ustione 2-3 (>30% adulti, >20% bambini) Trauma toracico con lembo mobile Trauma toracico chiuso con PAS <90 o FR >35 o SPO2 <90% Trauma addominale con PAS<90 Evidenza di trauma maggiore o esposto del bacino Ferita penetrante (esclusi gli arti) Frattura >2 ossa lunghe prox Amputazione prox RTS <10 Criteri dinamico-situazionali di centralizzazione: Caduta da altezza >3 metri Presenza di persone decedute nello stesso veicolo Impatto con proiezione a distanza Arrotamento Necessità di estricazione prolungata (>20 ) Età <5 aa. Tutti i traumi dell area con criteri di triage indicativi di Trauma Maggiore dovrebbero quindi essere trasportati alla struttura CTS o CTZ in relazione alla tipologia delle lesioni ed alla necessità di eventuali alte specialità, al fine di rispettare il più possibile il principio della centralizzazione, cioè del trasporto immediato al luogo di cura definitiva. Eccezioni alla centralizzazione primaria (o centralizzazione differita) sono considerate l impossibilità del controllo e del trattamento sulla scena delle vie aeree, della funzione respiratoria o di quella circolatoria; esse, tuttavia, costituiscono una controindicazione relativa alla centralizzazione, poiché i compiti di stabilizzazione clinica respiratoria e/o emodinamica, anche solo temporanea, spettano sul territorio al medico del 118, coadiuvato dal mezzo mobile o dall auto medica di soccorso avanzato, predisposta dalla Centrale Operativa 118 competente. Può essere prevedibile il transito temporaneo, e solo questo, dell ambulanza medicalizzata del 118 presso il Pronto Soccorso di un Ospedale intermedio rispetto alla destinazione finale solo ed esclusivamente nei casi di a) necessità di supporto respiratorio e/o emodinamico non già acquisibile in ambulanza, b) nei casi di improvviso peggioramento clinico non più gestibile in ambulanza. Ottenuta una soddisfacente, per quanto provvisoria, stabilizzazione clinica, il paziente ripartirà con l ambulanza medicalizzata del 118 verso la destinazione finale. Infatti in presenza di instabilità clinica, vale a dire di stabilità clinica provvisoria non ottenibile con i mezzi di cui dispone il personale del mezzo di soccorso extraospedaliero, è necessario considerare l accesso rapidissimo al più vicino centro ospedaliero dotato di competenze rianimatorie e/o di una sala operatoria con competenze chirurgiche adeguate ed immediatamente disponibili. Il paziente sarà, se necessario, successivamente trasferito alla struttura di livello superiore, una volta ottenuto il controllo della funzione cardiorespiratoria (centralizzazione secondaria o differita) indipendentemente dalla disponibilità di posti letto. con Trauma Maggiore deve seguire il metodo fondamentale dell ABCDE, nonché della Primary Survey e della Secondary Survey, sia nell extra sia nell intraospedaliero, seguendo i suggerimenti proposti dall Italian Resuscitation Council nei corsi di Pre-hospital Trauma Care (edizione 2007). Tale metodologia di approccio trova i suoi fondamenti nel nucleo fondamentale del metodo ATLS di provenienza americana, metodo che viene però ulteriormente arricchito dall esperienza italiana e calato pertanto nella realtà italiana stessa, così come viene vissuta ogni giorno da chi opera nell emergenza territoriale ed ospedaliera. Anzi esso compie un ulteriore passo in avanti, prendendo in considerazione anche la prima fase intraospedaliera dell approccio e del trattamento del paziente con Trauma Maggiore, contribuendo così ad identificare finalmente la figura unica del medico d emergenza, abile e capace sia nell extra- sia nell intraospedaliero. È auspicabile che tale metodologia di lavoro, ulteriormente arricchita, possa divenire patrimonio comune e condiviso per tutti coloro che lavorano nel campo dell Emergency Medicine. Casi particolari: decesso durante il trasporto. In caso di decesso verificatosi in ambulanza, nonostante i tentativi di RCP effettuati in ambulanza e quelli effettuabili anche in P.S. (se l Arresto Cardio Respiratorio è avvenuto alle porte dell Ospedale) il paziente deceduto verrà sistemato in obitorio e la certificazione verrà effettuata dal medico del 118. La funzione del P.S. consisterà solo nel supportare l ambulanza del 118 con personale e mezzi, ma la gestione complessiva del paziente condotto in ACR in P.S. rimane del medico del 118. TRAUMI MINORI I traumi cosiddetti minori, che cioè non soddisfano i criteri preospedalieri di severità, afferiscono all Ospedale più vicino dotato di un Pronto Soccorso, indipendentemente dal suo livello nell ambito del SIAT. Se a seguito della valutazione medica tali pazienti vengono considerati affetti da lesioni potenzialmente a rischio quoad vitam e/o quoad valetudinem e necessitanti di competenze specialistiche non presenti nel presidio ospedaliero, è possibile attivare il trasferimento presso un CTS o CTZ del SIAT anche a fronte della indisponibilità di posti letto, con la collaborazione del 118, qualora il presidio ospedaliero, per motivi organizzativi contingenti, non sia in grado di effettuare tale trasporto secondario. APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CON TRAUMA MAGGIORE L evidenza clinica indica che l approccio clinico al paziente 18