L APPLICAZIONE DELL ART. 2 COMMA 5 DELLA LEGGE 8 marzo 2017, n. 24

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1 L APPLICAZIONE DELL ART. 2 COMMA 5 DELLA LEGGE 8 marzo 2017, n. 24 Con la presente relazione, in recepimento di quanto previsto dall art. 2 comma 5 della legge n. 24 del 8 marzo 2017, sono rappresentati a consuntivo gli eventi avversi registrati nel corso del 2017 presso l ASST Bergamo Ovest segnalati con i tradizionali sistemi di incident reporting. Vengono altresì rappresentate le misure di miglioramento avviate per il superamento delle criticità evidenziate. La nuova Azienda Socio-Sanitaria Territoriale Bergamo Ovest, creata in seguito alla Legge Regionale n. 23/2015, è composta da due Ospedali per acuti: l Ospedale di Treviglio, e l Ospedale di Romano di Lombardia. Su un territorio che conta quasi abitanti, sul totale di (dato 2014) dell intera provincia di Bergamo, sono compresi i PRESST di Dalmine, dell Isola Bergamasca e di Treviglio-Romano, i Poliambulatori territoriali, i punti prelievo e le attività di prelievo, i consultori e i punti vaccinali, i SERD, le strutture psichiatriche territoriali (sia di tipo residenziale che ambulatoriale) e le Neuropsichiatrie. L esigenza di prevenire il contenzioso nelle attività sanitarie ha indotto la ormai ex Azienda Ospedaliera di Treviglio ad iniziare, già nell anno 2000, un progetto volto a conoscere, monitorare e ridurre i rischi aziendali, al fine d innescare un processo tale da consentire di superare il vecchio binomio rischio = assicurazione e, recependo i contenuti della Circolare 46/SAN e delle successive linee guida regionali, ha implementato un programma di Risk Management sinergico al Sistema Qualità Aziendale, con l intento di promuovere la gestione del rischio clinico e, parallelamente, sostenere interventi mirati al perfezionamento della qualità assistenziale, delle competenze professionali e dell appropriatezza dei percorsi clinici, inserito nelle attività di miglioramento continuo promosse dalla Certificazione progressiva dell Azienda. Sistema di incident Reporting ASST Bergamo Ovest La segnalazione degli eventi avversi in Azienda è iniziata nel 2002, con lo scopo principale di uniformare le modalità di gestione degli eventi avversi, minimizzare il disservizio causato all utente, registrare le problematiche in modo da renderne possibile un elaborazione statistica ed identificare le azioni da intraprendere per evitarne il ripetersi. Il sistema di incident reporting attivo in ASST Bergamo Ovest prevede che gli operatori segnalino, sia possibili eventi avversi che near miss (quasi eventi), non in forma anonima. L incident reporting, come tutti i sistemi di segnalazione che hanno una base prevalentemente volontaria, risente del livello di collaborazione e della sensibilità degli operatori sui temi della sicurezza. 1

2 Presso l Azienda sono in uso due moduli cartacei, uno dedicato alla segnalazione dell evento caduta e l altro per tutti gli altri eventi e near miss, tramite il quale gli operatori descrivono l'evento. Il modulo prevede la compilazione di una serie di dati secondo lo schema seguente: area di appartenenza; tipologia di evento; qualifica di chi segnala l evento (medico, infermiere..); circostanze dell evento: luogo e data in cui si è verificato; categoria dell evento; descrizione dell evento (che cosa è successo); possibili fattori che hanno contribuito al suo accadimento; la gravità delle possibili conseguenze sul paziente e relativi accertamenti eseguiti; se il paziente è stato informato e se l evento è stato documentato in cartella; se sono state o saranno intraprese azioni correttive/preventive a seguito dell intervento. Le schede di segnalazione sono inviate alla Direzione Medica e alla UOC Gestione Operativa dove i dati contenuti e le varie azioni di miglioramento vengono valutati. Gli atti di violenza a danno di operatori e reazioni avverse da farmaci prevedono flussi specifici dedicati, il primo al Responsabile SPP ed il secondo al Servizio Farmaceutico. I dati delle schede di segnalazione vengono inseriti ed elaborati attraverso un foglio di calcolo Excel con grafici e tabelle Pivot, allo scopo di elaborare report sulla base dei quali individuare ed attuare le necessarie azioni correttive e formative La segnalazione complessiva degli eventi avversi ha registrato nel 2017 n. 282 eventi di cui il 73% è rappresentato dall evento caduta (che rappresenta l evento maggiormente segnalato in ASST Bergamo Ovest). L Azienda ha sviluppato già dal 2010 un progetto nell ambito del Programma aziendale di Risk Management, con l obiettivo di sensibilizzare gli operatori sul tema sviluppando una valutazione del rischio caduta per intercettare i pazienti a rischio ed attuare provvedimenti al fine di ridurne la frequenza e le conseguenze, nonché di sviluppare la scheda di segnalazione ed il poster informativo per il paziente ed i familiari. Gli eventi avversi segnalati nel 2017 senza l evento caduta sono stati 76. 2

3 Segnalazione eventi sentinella e relative Raccomandazioni Ministeriali Accanto al sistema di incident reporting, l Azienda ha attivato, in ragione di quanto previsto dal Ministero della Salute, il programma per la segnalazione degli eventi sentinella a partire dall anno 2009, anno di istituzione del monitoraggio attraverso la piattaforma SIMES. Gli eventi sentinella segnalati nel 2017 sono stati 7, analizzati tramite audit/rca cui hanno fatto seguito le azioni correttive/di miglioramento inserite anch esse nel programma del Ministero. L Azienda si è dotata di un Sistema Qualità, che si avvale di documentazione pubblicata sul Portale Aziendale utile a presidiare le attività diagnostico terapeutiche assistenziali, che hanno implicita l esposizione al rischio. In quest ambito è stata predisposta documentazione aziendale in recepimento delle Raccomandazioni Ministeriali che, al momento, sono tutte presidiate da Procedure Generali o Procedure Specifiche di Direzione Sanitaria. L emissione di Raccomandazioni Ministeriali è coincisa con l attivazione di progetti di Risk Management per il loro recepimento. Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio (GCGR) L ASST Bergamo Ovest con Delibera n 205 del 01/3/2017 Aggiornamento Composizione del Gruppo di Coordinamento per la Gestione Del Rischio (GCGR) dell'azienda Socio-Sanitaria Bergamo Ovest, ha ridefinito l assetto istituzionale del Risk Management, stabilendo la composizione del Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio (GCGR), costituito dalle funzioni strategiche aziendali, che si occupano della gestione del rischio nelle sue diverse forme: Il Gruppo di Coordinamento per la Gestione del Rischio (GCGR) ha il compito di: - Stabilire il programma annuale strategico aziendale di Risk Management; - Realizzare le linee di attività annuale di Risk Management della Regione Lombardia; - Identificare le circostanze che mettono il paziente a rischio; - Definire le modalità di monitoraggio degli eventi indesiderati, anche attraverso l implementazione di sistemi elettronici di condivisione dei dati; - Effettuare attività per la prevenzione e gestione dell evento cadute, mediante apposito comitato ristretto che assume la qualifica di GAD Cadute; - Analizzare le informazioni derivanti dal monitoraggio; - Raccomandare le azioni di controllo tese a minimizzare i rischi e/o ad evitare i danni; - Effettuare il periodico riesame della gestione del rischio, riferendone alla Direzione Aziendale per l individuazione delle soluzioni più adeguate alle problematiche emerse; - Definizione dei pannelli di indicatori più appropriati per il monitoraggio dei processi e degli output dei diversi dipartimenti; 3

4 - Promuovere la formazione di tutto il personale, attraverso la formulazione di specifico programma annuale nell ambito del Piano di Formazione Aziendale e realizzare iniziative di divulgazione specifiche. La funzione del Risk Manager è individuata nel Direttore della UOC Gestione Operativa e svolge tutte le attività previste dalla Circolare 46/SAN del 2004; è una funzione posta in staff alla Direzione Generale Aziendale. Questa dipendenza ha rafforzato il significato di gestione e coordinamento di tutte le aree e servizi aziendali coinvolti nella gestione quotidiana di tematiche inerenti il rischio, prescindendo dalla categoria sanitaria o amministrativa. Sensibilizzazione dei pazienti e dei loro familiari Il coinvolgimento dei pazienti e dei familiari in tema di gestione del rischio è importante da diversi punti di vista: per aiutarli a partecipare al processo assistenziale in modo propositivo, per costruire un'alleanza per la sicurezza tra pazienti e operatori, per migliorare la comunicazione e, potenzialmente, per ridurre il contenzioso. I diversi Gruppi di Miglioramento, attivati annualmente a seconda delle tematiche, sviluppano il tema della sensibilizzazione del paziente e familiari anche attraverso la stesura di materiale informativo in forma di brochures e poster, come per esempio nel caso del gruppo di miglioramento sulla prevenzione del rischio caduta. I progetti sviluppati nell anno 2017 hanno riguardato le seguenti aree: Area dell implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali: è stato rivisto il protocollo relativo alla Raccomandazione n. 4 Ministeriale nell ottica di una maggiore integrazione ospedale territorio, analizzando il percorso del paziente dopo la sua dimissione dall ospedale. Area del rischio infezioni correlate all assistenza: in continuità con il percorso per la Lotta alla Sepsi, sono continuate nel 2017 le attività di formazione a livello aziendale sull igiene delle mani, sul rischio biologico e rischio infettivo. Sono stati attivati audit per verificare l applicazione del percorso diagnostico terapeutico del paziente adulto con sepsi, dai quali è emerso un miglioramento dell applicazione degli strumenti di intercettazione dei casi di sepsi rispetto al Area travaglio-parto: sono stati organizzati incontri accreditati a cadenza bimestrale con il personale della sala parto per effettuare l analisi periodica dei dati estratti dai CEDAP sui trigger materno-infantili (eventi critici in ostetricia). L obiettivo del gruppo di lavoro era la mappatura dei trigger con l identificazione dei trigger maggiormente critici e/o più ricorrenti e la revisione di protocolli relativi agli eventi maggiormente critici. 4

5 Area farmaci: i trattamenti oncologici orali sono gravati da tossicità paragonabile per entità ai chemioterapici per via endovenosa. È pertanto necessario che il paziente, i familiari e i medici curanti siano informati sulla gestione della tossicità prevedibile/inattesa del farmaco prescritto. Il progetto sviluppato in ASST Bergamo Ovest nel 2017 ha previsto l elaborazione di un modulo cartaceo per ogni singolo farmaco antiblastico orale, che viene consegnato al paziente all inizio del trattamento; la prima parte è destinata al medico curante e contiene in forma sintetica le caratteristiche della molecola, le interazioni con i principali farmaci e gli effetti collaterali principali. La seconda sezione contiene invece informazioni per il paziente, in particolare le modalità di assunzione del farmaco, la sua conservazione, le istruzioni da seguire per la gestione della tossicità, sovradosaggio o dimenticanza dell assunzione. E stata inoltre valutata la leggibilità dell informativa per migliorare la comunicazione medicopaziente e l aderenza del paziente alla terapia prescritta. 5