La gestione del rischio clinico: Il percorso della Regione Sicilia e l esperienza dell ISMETT in ambito endoscopico

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1 La gestione del rischio clinico: Il percorso della Regione Sicilia e l esperienza dell ISMETT in ambito endoscopico Barbara Ragonese Responsabile Accreditamento e Qualità Risk Manager ISMETT - UPMC Italy

2 11/29 (40%) degli eventi sentinella nazionali accaduti in SICILIA (10/2005-4/2006) 2

3 I provvedimenti per la Sicurezza in Regione Sicilia Istituzione Commissione Regionale per la Sicurezza del Paziente (Settembre 2005) DA n del 5 ottobre 2005 Comitato Ospedaliero Gestione Rischio Clinico Accordo Ministero Regione del 27 gennaio 2006 per l istituzione del centro di Coordinamento regionale Cabina di Regia D.A. del 11 gennaio 2008 e del 12 Agosto 2011 l approvazione degli standard JCI progetto Patient Safety & Emergency Department Autovalutazione semestrale e piani di miglioramento Formazione Referenti Formazione Valutatori D.A del 23 dicembre 2009: Istituzione SIMES e Referente Aziendale Rischio Clinico (Percorso Formativo Avanzato obbligatorio). Gennaio 2010 Convenzione tra Regione Sicilia e il Ministero della Salute che prevede la definizione di procedure di gestione degli eventi sentinella e programmi di formazione a distanza Giugno 2010: Programma regionale Sicurezza in Sala Operatoria D.A. 15 Aprile 2010: Audit Civico (Progetto Pilota) D.A. del 28 dicembre 2011: Istituzione Comitato Valutazione Sinistri 3

4 Gli standard JCI in Regione Sicilia dal

5 ISMETT Joint Venture Pubblico-Privata tra Regione Sicilia e University of Pittsburgh Medical Center (UPMC) Struttura 85 medici 230 infermieri 78 posti letto 16 posti letto di terapia intensiva 35 posti letto di terapia semi-intensiva 4 Sale Operatorie Attività Chirurgia addominale epato-biliare Cardiochirurgia e ch. toracica Specialità mediche per la cura delle insufficienze terminali d organo Adulti e pediatrici (tranne cardiochirurgia) Servizi diagnostico-terapeutici Endoscopia diagnostica e interventistica Radiologia diagnostica e interventistica Emodinamica Anatomia patologica Laboratorio analisi, microbiologia, virologia, biologia molecolare Volumi 130 trapianti d organo per anno 4800 procedure 2700 ricoveri annui 5

6 Il percorso del sistema qualità e rischio clinico ISMETT 2005: Introduzione nuovo modulo Incident report 2006: Avvio attività interne per accreditamento JCI 2008: Sviluppo dashboard qualità 2009: Accreditamento JCI 2010: Avvio Benchmarcking con UPMC 2011: Utilizzo IHI Triggers Tool NEXT: Ott. 2012: ISO per Servizi Nov. 2012: Survey per il riaccreditamento JCI 6

7 Novembre 2009: ISMETT riceve l accreditamento JCI La JCI è la divisione internazionale della Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), il maggiore ente di accreditamento negli USA, che da più di 70 anni si dedica al miglioramento della qualità e della sicurezza nei servizi sanitari L ente nasce nel 1951 negli USA dalla collaborazione fra: American College of Surgeons American College of Physicians American Hospital Association La divisione internazionale è attiva dal

8 JCI in Italia (13 strutture certificate Hospital Program) 7 in Lombardia 3 in Friuli Venezia Giulia 1 Liguria 1 Roma 1 Sicilia 8

9 L Accreditamento JCI è Un processo che riguarda l intera organizzazione: impone il coinvolgimento diretto sia del management sia dei professionisti sanitari Il riconoscimento dell impegno dell organizzazione per il miglioramento della qualità e della sicurezza del paziente Il processo comincia con la prima survey e richiede il miglioramento continuo della qualità e della sicurezza del paziente 9

10 Sistema JCI 323 standards in 13 capitoli che considerano tutto l ospedale Standard orientati al paziente Standard orientati all organizzazione Stabiliti da un panel di esperti multidisciplinare del settore sanitario anche sulla base dei sui risultati delle RCA eseguite sugli eventi sentinella Aggiornamento ogni 3 anni 10

11 La survey per L Accreditamento Team: 1 Medico, 1 Infermiere, 1 Amministrativo Durata: 3 giorni Agenda: Coinvolge tutti i reparti Analisi dei processi e procedure Visite ai reparti Interviste con il personale e pazienti Verifica documentazione clinica (aperte e chiuse) 11

12 La piramide del sistema di controllo della qualità Verifiche esterne Analisi variazioni trend Attività di controllo e Monitoraggio Modifiche, variazioni, miglioramenti Regolamentazione processi: Policy and Procedures, Linee Guida Cliniche, Piano Qualità 12

13 Modello di Quality Improvement ISMETT 3. Miglioramento (pianificato/ immediato) 1. Raccolta dati 3 STRUMENTI USATI: 1. INDICATORI Quality Metrics 2. Identificazione rischi e aree di miglioramento 2. Segnalazione Volontaria Incident Reports 3. AUDIT CLINICO Triggers 13

14 1. ISMETT Quality Metrics 31 indicatori riguardanti le seguenti aree: Hospital Overall Performance Mortalità, tempi di degenza, riammissioni Hospital Acquired Conditions Cadute, lesioni da decubito, TVP, errori di terapia Anesthesia and OR Mortalità post op, utilizzo agente antagonista, conta SO, Time out Hospital Acquired Infections VAP, SSI, UTI, CLAB, C. Diff, MRSA Operational Performance Eventi sentinella, Incident Report, infortuni biologici, Turn Over, Condition 14

15 Report mensile Quality Metrics 15

16 Benchmarking con UPMC 16 16

17 2. Segnalazione volontaria degli eventi avversi Errori, rischi e danni Incident report 17

18 Software Incident Reporting 3 Vantaggi: L IR Software inoltra gli eventi segnalati contemporaneamente a: U.O Qualità Direzione Sanitaria Direzione Infermieristica Capo Dipartimento Medico Compilazione Comunicazione Aggregazione e Feedback Root Cause Analysis per eventi sentinella 18

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22 Periodo di riferimento e numeri Nel periodo compreso tra il 1 Gennaio e il 31 Dicembre 2011 sono state inviate 548 segnalazioni. Sono state condotte 5 Root Cause Analysis Solo 2 eventi per i quali è stata condotta la RCA sono stati segnalati tramite Incident Reports 22

23 N. Incident reports per anno Incremento progressivo delle segnalazioni in un periodo di 6 anni: +400%

24 Classificazione della tipologia Gli eventi segnalati sono classificati in 6 categorie: 1. Eventi legati ai processi assistenziali 2. Eventi legati ai processi organizzativi 3. Eventi legati ai farmaci e alle terapie 4. Eventi legati ai processi di sala operatoria e anestesia 5. Eventi legati ai processi comunicativi 6. Eventi legati al controllo delle infezioni 24

25 Classificazione della Gravità (9 livelli) E-I harm A-D No harm 25

26 Tipologia eventi segnalati e eventi con danno Anno eventi con danno 548 eventi segnalati con danno senza danno Farmaci e terapie Assistenza Comunicazione Processi Organizzativi Controllo Infezioni Sala Operatoria e Anestesia 26

27 Appropriatezza segnalazioni Incident Report (548) il 6% (33) riguarda un danno occorso al paziente Il 36% (200) delle segnalazioni riguarda un potenziale rischio per la salute del paziente 48% 10% 6% Il restante 58% (315) riguarda problemi organizzativi Livello gravità 36% error death error harm potential harm error no harm no error A B C D E F G H I

28 IHI Triggers Global Tool L identificazione degli eventi avversi negli ospedali si è basata unicamente sulla segnalazione volontaria (incident report) I ricercatori hanno dimostrato che solo tra 10 e il 20 % degli errori sono segnalati e di questi tra il 90 e il 95 % non hanno causato un danno Gli ospedali devono identificare modalità più efficaci per identificare gli eventi avversi IL TRIGGER TOOL è un metodo per misurare la reale incidenza di eventi avversi e monitorarlo nel tempo 28

29 Health Affairs (April 2011) 29

30 53 Triggers 30

31 Triggers: il metodo Gruppo di verifica composto da 2 infermieri e un medico al bisogno per la validazione Revisione retrospettiva di un campione random di 20 cartelle cliniche al mese (degenza >24 h), selezionate tra tutte le dimissioni del periodo in esame. 10 cartelle a cadenza quindicinale (per generare due punti temporali in un mese) Revisione delle parti della cartella in cui è più probabile trovare triggers (lettera di dimissione, risultati di laboratorio, foglio di terapia, registro operatorio, diario clinico) Regola dei 20 minuti per cartella Focus dell analisi sul danno 31

32 Scopo del metodo 1-Monitorare: Eventi Avversi su giornate di degenza per 1,000 Eventi Avversi sul tot ricoveri per 100 Percentuale di ricovero con un evento avverso 2. Valutare: Livello/gravità del danno Trend ricorrenti Priorità di intervento 32

33 Campione random di 100 pazienti dimessi (Ago-Dic 2011) Triggers riscontrati nel campione (255) 20% 80% Triggers NO AE (205) HARM (50) EMR (50 Adverse Events in 100 Patients over 5 Months) NCC MERP INDEX Category E: Temporary harm to the patient and required intervention Category F: Temporary harm to the patient and required initial or prolonged hospitalization Category G: Permanent patient harm Category H: Intervention required to sustain life Category I: Patient death Number of Adverse Events % 40% 0 2% 2% E F G H I Category of Harm 33

34 Triggers tool: Agosto- Dicembre 2011 (TOT:50) procedure complication 8% Transfer to higher level 2% Glucose > 50 mg/dl 2% Pneumonia 4% Return to OR 4% operative complication 6% HA infection 12% Readmission 30 days 8% Pressure ulcers 12% Positive blood culture 2% Acute dialysis 2% Transfusion of blood and blood products 38% 34

35 Use of triggers tool Studio retrospettivo in 10 ospedali USA ( ), Nord Carolina Selezione di 10 ricoveri per trimestre per ospedale (240 cartelle/ospedale) 2341 cartelle riviste utilizzando i trigger 588 eventi avversi identificati/ patient days (x1000) Rate:

36 Use of triggers tool Ago Set Ott Nov Dic ISMETT RATE: 50.2 STUDIO USA

37 Servizio di Endoscopia Digestiva ISMETT Mission: L unità operativa di gastroenterologia dell IsMeTT offre un servizio di endoscopia diagnostica e terapeutica e una pronta disponibilità medica ed infermieristica notturna e festiva 24/24 ore. Tipologia dei pazienti: L attività è rivolta ai pazienti adulti e pediatrici visitati con procedure eseguite ambulatorialmente con richiesta del medico curante, o in Day Hospital, oppure ai pazienti ricoverati In ISMETT. Organico: 1 Responsabile Unità del Servizio di Endoscopia. 3 Gastroenterologo attending. 1 Coordinatore infermieristico. 6 Infermieri dell'unità di Endoscopia 1 personale di supporto (ausiliare). Procedure diagnostiche e interventistiche: Esofago Gastro Duodenoscopia (EGDS), Colonscopie, ERCP (colangiopancreatografia retrograda per via endoscopica), Ecoendoscopia 37

38 Applicazione del metodo per le procedure endoscopiche 956 Procedure endoscopiche interventistiche in DH nel 2011 EGDS: 404 Colonscopia: 360 ERCP: 192 Trigger: cambio del regime di ricovero da DH a Ordinario (Tot: 35) (35/956 procedure endo in DH nel 2011) % Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sept Oct Nov Dec rate media 38

39 Cambio di ricovero post procedura endo 2011 Modifiche Regime Ricovero (TOT. 35) % Modifiche post procedura (tot 26) 8% 74% per motivi indipendenti dalla procedura per motivi correlati alla procedura 15% % ERCP EGDS Colonoscopia 39

40 Analisi Cause Ricovero dopo ERCP (Tot. 20) 3 15% 1 5% 1 5% 3 15% 12 60% Colangite Pancreatite Sanguinamento aumento amilasi/lipasi Perforazione vie biliari 40

41 956 procedure endo in DH Trigger 35 ricoverati in regime ordinario 921 dimessi in giornata 9 motivi logistici/ indipendenti dalla procedura 26 post procedura 2 colonscopia 4 EGDS 20 ERCP Analisi Morbidity & Mortality HARM 17 complicanze 3 monitoraggio- 41 Risoluzione spontanea

42 Conclusioni 1. Per migliorare è necessario basarsi sui dati 2. Per determinare la reale incidenza di eventi avversi è necessario attivare metodi diversi e complementari 3. Il coinvolgimento del personale clinico è fondamentale, ed è necessario prepararsi ad affrontare e gestire le 4 fasi di reazione/azione Stage I The data are wrong. Stage II The data are right, but it is not a problem Stage III The data are right, it is a problem, but it is not my problem Stage IV The data are right, it is a problem, it is my problem Dr. Don Berwick 42

43 GRAZIE Barbara Ragonese Responsabile Accreditamento e Qualità Risk Manager ISMETT-UPMC Italy qualità@ismett.edu 43