SEMEIOTICA CLINICA DELL APPARATO RESPIRATORIO.

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1 SEMEIOTICA CLINICA DELL APPARATO RESPIRATORIO. Sintomi e segni. La Dispnea. Sensazione soggettiva di difficoltà nella respirazione, o inadeguatezza di questa rispetto alle esigenze soggettive avvertite. Cause : Polmonari Extrapolmonari Tenere sempre conto della modalità di insorgenza e dell andamento nel tempo nonché delle modalità di remissione. Può essere anche : Notturna Parossistica notturna. Tosse. La tosse è un atto espiratorio esplosivo volontario o riflesso (per irritazione recettori polmonari o stiramento) può essere dovuta anche ad irritazione pleurica.. Inizia con una profonda inspirazione, poi si chiude la glottide si rilassa il diaframma e si contraggono i muscoli espiratori. Quando la rima glottidea si riapre la forte pressione toracica libera all esterno l aria delle vie respiratorie e tutto ciò da lei veicolate. Può essere : Secca, stizzosa Grassa, produttiva. Espettorazione. L espettorazione si realizza quando il materiale prodotto presenta caratteri alterati in qualità e quantità. L espettorato è : Mucoso Mucopurulento (con prodotti di disfacimento dei leucociti, vomica ascesso polmonare) Emorragico Emottisi Emissione di sangue proveniente dalle porzioni sotto - glottiche dell albero respiratorio con esclusione delle prime vie aeree e del apparato digerente. Cianosi Colorazione bluastra della cute e delle mucose che si verifica quando l Hb ridotta supera i 5 gr % può essere: Centrale : marcate cadute della concentrazione ossiemoglobinica dovute a pneumopatie o a cardiopatie con shunt destro sinistro. Periferica: rallentamento del tempo di transito dei globuli rossi nei capillari periferici e aumentata captazione, consequenziale, di ossigeno da parte dei tessuti. Ciò si verifica per riduzione della gittata cardiaca o per vasocostrizione periferica isolata (Raynaud). 1

2 Dolore toracico. Si sente solo se interessa il foglietto pleurico parietale e si esacerba con gli atti del respiro. Ippocratismo digitale. Consiste in un aumento di volume del segmento distale delle dita delle mani o dei piedi ( dita a bacchetta di tamburo associata a unghie a vetrino d orologio per alterazione proliferativi dei tessuti molli attorno alle falangi distali). Può essere la parte di una sindrome più complessa ovvero la Osteoartropatia Ipertrofica. Questa sintomatologia è associata talvolta a patologie polmonari ed extrapolmonari ad andamento generalmente cronico a la correlazione se pur dimostrata non è ancora chiara. Esame Obbiettivo. ISPEZIONE Aspetto generale Decubito mantenuto Modalità della fonazione ( voce bitonale lesione n.ricorrente) Stato di vigilanza e capacità attentava. Forma del torace ( torace carenato, scavato, a botte). Rientramenti paradossi degli spazi intercostale (>> pressione negativa). Movimenti paradossi del torace rispetto all addome. Modificazioni caratteristiche del respiro: 1. respiro di Cheyne Stokes incremento progressivo di ampiezza degli atti ventilatori, fasi di decremento fino all apnea. Tipico di encefalopatie, tossiemie, alta quota. 2. Biot come prima ma senza variazioni di intensità nell iperpnea. 3. Kussmaul fasi inspiratorie forzate, pausa, espirazioni rapide e rumorose. Nel Coma Diabetico. PALPAZIONE Valutiamo: Elasticità Espansibilità degli emitoraci. FVT 1. scompare: per abolizione vibrazioni (ostruzione completa del flusso aereo) o per interposizione di materiale liquido (versamenti) o aria (pneumotorace). 2. riduzione: per attenuazione vibrazioni ( esclusione di un settore dell albero tracheo - bronchiale) o per aumento del contenuto aereo. (sindrome ostruttive). 3. aumento: accentuazione di trasmissione dell onda sonora addensamento parenchimale da infiltrazione neoplastica, fibrosi, bronco comunicante con caverna o ascesso. PERCUSSIONE Suono Chiaro Polmonare normale Ipofonesi amento liquidi e solidi Iperfonesi aumento aria. 2

3 AUSCULTAZIONE Murmure Vescicolare fisiologici e turbolenti movimenti dell aria nei bronchioli da e verso gli alveoli. Soffio Bronchiale si apprezza solo quando un processo patologico (essudato, addensamento atelettasico) blocchi la ventilazione del alveolo lasciando pervia la via bronchiale, in questo modo il parenchima addensato farà percepire il suono. Rumori patologici: Secchi: passaggio di aria in vie aeree di calibro ridotto a causa di fenomeni organici o funzionali (Ronchi. Gemiti, Fischi) Umidi: passaggio di aria attraverso fluidi con generazione di bolle proporzionali al calibro del bronco ( Rantoli a grosse medie e piccole Bolle). BPCO e Bronchiectasie hanno i rantoli modificabili dalla tosse mentre nelle FPI, e nelle patologie della pleura no. Sfregaenti pleurici. Semeiotica Funzionale. LA SPIROMETRIA La spirometria è un esame semplice, non invasivo, fondamentale per la diagnosi ed il monitoraggio di numerose malattie dell apparato respiratorio. Viene eseguita con uno strumento detto appunto "spirometro" che consiste in un misuratore del flusso (pneumotacografo) o del volume (spirometro a campana) di aria mobilizzata, collegato ad un computer che trasforma il segnale in valori numerici ed in immagini grafiche. I parametri comunemente esaminati nei laboratori di fisiopatologia respiratoria sono i seguenti: Volumi polmonari statici (VC,VRI,VRE); Volumi polmonari dinamici (FEV1,CVF, Flussi espiratori forzati, inoltre PEF e Indice di Tiffaneau); - il Volume corrente (VC)è il volume di gas inspirato ed espirato con ogni singolo atto respiratorio; - il Volume di riserva inspiratoria (VRI) è la massima quantità di gas inspirata ancora dopo un'inspirazione normale; - il Volume di riserva espiratoria (VRE) è la massima quantità di gas che può essere ancora espirato dopo un'espirazione normale. - La Capacità Vitale (CV) è la quantità di gas espirata dai polmoni dopo un'inspirazione massimale ed è data dalla somma di (VRI+ VC+VRE). - La Capacità Inspiratoria è la massima quantità di aria che può essere inspirata partendo dal livello espiratorio di base ed è data dalla somma di CV+VRI. Per quanto riguarda i Volumi Polmonari Dinamici vengono esaminati: - Il Volume espiratorio forzato in un secondo(fev1), cioè la quantità di aria espirata durante il primo secondo di un'espirazione forzata. - Il Flusso espiratorio forzato tra il 25% e il 75% della FVC (FEF 25-75) 3

4 - La Capacità vitale forzata (CVF) è la quantità di aria che viene espirata forzatamente dopo un'inspirazione massimale. - L'Indice di Tiffaneau (FEV1 /FVCX100) viene calcolato in base alle misurazioni effettuate I parametri esaminati vengono poi riportati su un sistema di assi cartesiani in cui vengono rappresentati i volumi polmonari con i rispettivi flussi(curva Flusso/Volume) Nel tracciato spirometrico possiamo individuare due curve: 1. La prima parte rappresenta la curva volume/tempo di un'espirazione forzata 2. La seconda parte rappresenta: a. il volume in litri della massima quantità di aria espirata; b. il tracciato volume/flusso in litri/min di un'espirazione forzata. Le curve dei pazienti con una malattia respiratoria restrittiva hanno una forma pressoché normale, mentre i volumi e i flussi polmonari sono considerevolmente ridotti. Le malattie polmonari ostruttive generano delle curve concave che rappresentano il rallentamento del flusso espiratorio attraverso il sistema respiratorio. Il grado di deformazione riflette la severità dell ostruzione. 4

5 Sindrome Ostruttiva Sindrome disfunzionale caratterizzata da difficoltà nel passaggio di aria attraverso I bronchi in seguito ad alterazione del calibro. 1. Spasmo muscolatura liscia 2. Edema della mucosa 3. Ipersecrezione delle ghiandole 4. Collasso parete bronchiale VC o FVC : normale o ridotto FEV1 : ridotto > VC FEV1/VC o FVC : ridotto VR : normale o aumentato TLC : normale o aumentato VR/TLC : normale o aumentato PEF : ridotto FEF 25-75% : ridotti Sindrome Restrittiva Sindrome disfunzionale caratterizzata da una riduzione bilanciata di tutti i volumi polmonari statici e dinamici 1. Asportazione polmone o lobi 2. Compressione estrinseca (versamenti etc) 3. Collasso (pneumotorace) o atelectasia (neoplasie) 4. Sostituzione tessuto (interstiziopatie etc) 5. Malattie neuromuscolari VC o FVC : ridotto FEV1 : ridotto FEV1/VC o FVC : normale o aumentato VR : ridotto TLC : ridotto VR/TLC : normale PEF : ridotto FEF 25-75% : ridotti Test di provocazione bronchiale: 5

6 Metacolina Istamine Il test è valutato in termini di riduzione del FEV1, ed è utile per valutare l iperreattività bronchiale tipica delle patologie ostruttive. I soggetti asmatici hanno una dose soglia più bassa e la curva dose risposta non presenta il plateu che invece troviamo in quelli normali. Monitoraggio del PEF Eseguibile anche a domicilio con appositi strumenti portatili e a basso costo. Utile per la gestione delle terapie nei cronici. Test transfert Del CO. Il transfert è la misura della diffusione alveolo capillare del CO, serve per vedere quanto CO viene consumato nel tempo, la misura si riduce in alterazioni ostruttive o restrittive. Viene unito all Elio che serve per determinare il volume di diffusione alveolare. Valutazione elastica del polmone. La compliance del polmone si misura mettendo in rapporto le valutazioni spirometriche con i rilievi della pressione endoesofagea che nell apnea rilasciata coincide con la pressione di ritorno elastico. Misura della tolleranza allo sforzo fisico È l ergospirometria che serve a smascherare insufficienze respiratorie latenti a riposo. Esistono test come il Six Minutes Walking. Tecniche diagnostiche e terapeutiche di pertinenza chirurgica. L incisione toracica va selezionata in modo da ottenere la migliore esposizione della regione in cui si prevede la difficoltà tecnica maggiore, per gli interventi sul polmone questa regione è l ilo. Toracotomia Posterolaterale Per il polmone 5 spazio intercostale Per Iato Esofageo e diaframma 7-8 spazio Per mediastino posteriore alto 3 o4 spazio Il paziente è in decubito laterale, l incisione inizia lateralmente al capezzolo, prosegue lungo il decorso della costa selezionata, si estende posteriormente sotto l angolo inferiore della scapola e termina in alto lungo il margine vertebrale della scapola. Si sezionano i muscoli grande dorsale e grande dentato e si espone il piano costale; si incide quindi il muscolo intercostale scelto e si accede al cavo pleurico e al polmone. Alla fine dell intervento si inseriscono 2 tubi di drenaggio pleurico e si sutura la parete toracica secondo i piani anatomici. Sternotomia mediana. Per interventi su cuore, e grossi vasi, trachea e polmoni. Il paziente è in decubito supino, l incisione va dal giugulo al processo tifoideo. È una tecnica meno dolorosa della toracotomia. Si seziona 6

7 quindi lo sterno lungo la linea mediana e si divaricano i margini che alla fine vengono suturati con punti di acciaio. Split Sternale sezione del solo manubrio o del corpo fino al 3 spazio intercostale ( consente timectomia) Sternotomia traversa con toracotomia anteriore bilaterale utilizzata nel trapianto polmonare doppio. Tecniche chirurgiche di biopsia mediastinica. Tecniche fondamentali per i prelievi istologici su linfonodi coinvolti in neoplasie polmonare. Mediastinoscopia Per biopsia di linfonodi o tumori in sede paratracheale o sottocarenale; si può raggiungere la loggia timica e la finestra aorto - polmonare. Paziente supino collo iperesteso, l incisione è di circa 2 cm e si esegue trasversalmente a due dita. Si seziona la fascia pretracheale e si accede al piano avascolare che permette di far scivolare il mediastino scopio fino alla lesione. Mediastinotomia anteriore Si esegue anche in anestesia locale ed è indicata per lesioni del mediastino anteriore a ridosso della parete toracica. l incisione cutanea parte dalla 3 4 cartilagine costale e dopo aver separato le fibre del gran pettorale si incide il muscolo intercostale dello spazio prescelto e si accede alla lesione. Toracoscopia. Strumenti utilizzati: Toracoscopio: Cannule di accesso al cavo pleurico Altro strumentario ( suturatici endoscopiche ) Laser proprietà coagulative e restrittive Modalità di esecuzione. Valutazione clinico funzionale intraoperatoria: ecg, saturazione dell O2, capnometria, P.A: Sedazione, decubito laterale, 6 7 spazio intercostale sull ascellare media e posteriore. Controindicazione assoluta : obliterazione del cavo pleurico da parte di aderenze pleuropolmonari. Indicazioni: 1. Patologie della pleura ( evacuazione versamenti ed empiemi, esplorazione cavo e biopsie, instillazione di soluzioni antibiotiche). 7

8 2. Pneumotorace e bolle di enfisema (le piccole bolle possono essere coagulate, le bolle di enfisema possono essere resecate bullectomia e le lacerazioni possono essere suturate, pleurodesi o pleurectomie parietali per stimolare la formazione di aderenze pleuroparenchimale e ostacolare le recidive). 3. Patologia non neoplastica del polmone ( diagnosi di malattie interstiziali diffuse del polmone, lesioni nodulari periferiche - meglio in mani esperte l agobiopsia per cutanea tc guidata resezione di noduli di 3-3,5 cm esame istologico positivo per tumore TORACOTOMIA). 4. Patologia neoplastica del polmone (l approccio toracoscopico si giustifica solo per i linfoadenopatie non accessibili al mediastinoscopio - meno invasivo - o per versamento pleurico citologicamente negativo in pazienti con neoplasia polmonare, segmentectomie e lobectomie; però non consente di palpare il parenchima polmonare e di trovare noduli occulti). 5. Patologia del mediastino ( completa visualizzazione e facile accesso per biopsie ed exeresi delle lesioni mediastiniche). 6. Malattie del sistema nervoso autonomo (rimozione della coda del ganglio stellato e dei gangli toracici T2 T3 con sezione dei relativi rami comunicanti). 7. Patologia del pericardio e del cuore (diagnosi e trattamento del versamento pericardio cronico). 8. Traumi del torace (evacuazione raccolte ematiche riparare lacerazioni parenchimali, rimozioni corpi estranei, localizzare e trattare fonti di sanguinamento). Complicanze Incidenza 10\15%, complicanze : Intraoperatorie toracotomia Postoperatorie modesta entità rari reinterventi. Resezioni Polmonari Resezione atipica. Resezione che non segue i piani anatomici dei bronchi e dei vasi polmonari, per tumori T1 N0 in pazienti che non tollererebbero la lobectomia. Resezione segmentarla. Si isola e si seziona il bronco e l arteria segmentarla e si separa infine il segmento sul suo peduncolo dal parenchima adiacente. Lobectomia. intervento d elezione della chirurgia radicale del cancro del polmone. Tecnicamente si basa sull isolamento separato all ilo degli elementi broncovascolari tributari del lobo da resecare; la vena lobare viene suturata, e arterie legate e il bronco suturato. Pneumonectomia. tumore infiltrante il bronco principale, processo flogistico esteso a tutto il polmone indicano una pneumectomia completa eseguita di solito per toracotomia e talvolta mediante sternotomia. Tecnicamente si chiudono bronco arteria e 2 vene polmonari. Il cavo resta vuoto e il mediastino a causa dell iperinsufflazione dell altro polmone si sposterà in direzione del cavo. In alcune 8

9 settimane il cavo si riempirà di liquido che verrà sostituito da un processo fibroso che riempirà il cavo liberato dal polmone rimosso. Resezione a manicotto. Se la lesione si trova all origine di un bronco lobare si seziona il bronco principale a monte della lesione e distalmente a valle di questa. Il bronco viene poi reimpiantato sul bronco principale; anche per l arteria polmonare si può fare. 9