Relazione conclusiva

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1 Istituto Scientifico della Regione Toscana Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (CSPO) U.O. Epidemiologia Occupazionale Ambientale Piano di attività di ricerca 2002 Area tematica n.5: Cancerogenesi professionale identificativo della ricerca: B37/MDL/02 "Rilevazione ed approfondimento anamnestico dei casi di mesotelioma definiti ad esposizione ignota (Linee Guida ISPESL Fogli di informazione: anno IX,1,1996) da sistemi di sorveglianza epidemiologica che utilizzano gli standard del Registro Nazionale dei Mesoteliomi" Relazione conclusiva

2 Sintesi Il presente progetto di ricerca ha riguardato i casi di mesotelioma per i quali l incompletezza e l insufficienza delle informazioni raccolte nell anamnesi fisiologica e lavorativa o il livello delle conoscenze, non avevano consentito di assegnare una categoria di esposizione, definiti pertanto con esposizione ignota. Gli obiettivi del progetto hanno riguardato il miglioramento dei metodi di raccolta e di analisi delle anamnesi lavorative, l approfondimento delle abitudini di vita con la raccolta di informazioni sulla convivenza con eventuali esposti ad amianto per motivi professionali e l acquisizione di informazioni su possibili esposizioni di tipo ambientale fino ad oggi sconosciute. Un altro importante fronte di indagine ha riguardato alcuni comparti produttivi che continuano a produrre numerosi casi di mesotelioma senza altresì conoscere ancora nel dettaglio le condizioni che abbiano comportato esposizione ad amianto. Questi comparti sono individuabili nel tessile non amianto e nell agricoltura. A conclusione dell attività sono stati definiti i criteri di raccolta e classificazione delle esposizioni di tipo familiare, ambientale ed extra professionale disaggregando le classi in tre livelli, certa, probabile e possibile in analogia con le classificazioni delle esposizioni occupazionali. Sono state approfondite le caratteristiche produttive e dei macchinari nel comparto tessile confermando in parte l utilizzazione in esse di materiali di attrito in amianto e per l agricoltura sono emerse prove concrete del riciclaggio dei sacchi in juta che avevano contenuto amianto. Abstract This research project has concerned mesothelioma cases whose work and life histories did not show any clear asbestos exposure, these cases were defined as unknown asbestos exposure. Aims of the project were the improvement of life and work histories collection and analysis. Life habits have been reassessed in the light of information regarding relatives possibly working with asbestos, as well as possible environmental exposures. Another important investigation field has concerned industrial divisions where several cases of mesothelioma still arise in particular non asbestos textile and agriculture. The collection and classification criteria have been better defined with the introduction of two subclasses probable and possible for the familiar, environmental and extra occupational exposures in analogy with the occupational exposure classification. Deep investigations in the non asbestos textile division have shown the use of asbestos containing products in the machinery and further investigations in the agriculture sector have shown the use of recycled asbestos containing jute bags. 1

3 PREMESSA Mesoteliomi con esposizione ad amianto ignota Sia nelle precedenti che nelle attuali linee guida pubblicate nel 2003 i casi che dopo la somministrazione del questionario presentano la seguente condizione: Soggetti per i quali l incompletezza e l insufficienza delle informazioni raccolte o il livello delle conoscenze non consentono di assegnare una categoria di esposizione vengono inseriti nella classe 8: esposizione ad amianto ignota : All inizio del 2003 i casi di tutti i COR inseriti in questa classe raggiungevano il numero di 678, tra cui 341 maschi e 337 femmine così suddivisi: COR Maschi Femmine Totale M+F Brescia Veneto Marche Emilia R Toscana Puglia Lombardia Sicilia Lazio Liguria Totale Il progetto intendeva rispondere alle esigenze di: (i) (ii) approfondire le conoscenze sulle possibili condizioni di esposizione ad amianto che risultano ancora ignote (ad esempio possibili esposizioni ambientali dovute a siti industriali o depositi di rifiuti); valutare le eventuali occasioni di esposizione a fattori diversi dall'amianto (ad esempio altre fibre), in particolare in ambito lavorativo. prefiggendosi i seguenti obiettivi: 1) Standardizzazione delle procedure di raccolta e archiviazione delle anamnesi lavorative e di vita di tutti i casi di mesotelioma presenti in tutti i COR; 2) Definizione e standardizzazione delle procedure di classificazione dell'esposizione ad amianto tra tutti i COR; 3) Messa a punto di procedure di raccolta dati da fonti diverse da quelle dei casi o dei proxies ; 4) Messa a punto di una procedura di valutazione delle possibili esposizioni non occupazionali (familiare, extra lavorativa, ambientale); 5) Validazione delle procedure di attribuzione di tutte le classi di esposizione; 2

4 6) Valutazione della concordanza tra gli attributori di tutti i COR per quanto riguarda i casi ignoti per il raggiungimento di un consenso condiviso; 7) Revisione sistematica da parte di tutti i COR di tutti i casi ignoti dopo l'applicazione dei protocolli per la definizione dell'esposizione; 8) Analisi della frequenza dei comparti/mansioni in cui si verificano la maggior parte dei casi con esposizione ignota (ad esempio il comparto tessile) anche per valutare l'eventuale ruolo di altri fattori di rischio; 9) Revisione dei casi, tra tutti gli attributori dell'esposizione, che hanno mantenuto, a progetto concluso, la classificazione di "ignoti". 3

5 Relazione Nel secondo anno di attività, per poter rispondere agli obiettivi del progetto, si è operato adottando come strumento di confronto, riunioni con tutti i COR ma anche scambio frequente di documenti via . L attività svolta nel primo anno di ricerca ha posto alcune basi e punti di riferimento per lo svolgimento del progetto nel secondo anno. Interessa soprattutto ricordare che la casistica di ignoti da esaminare era stata stabilita con i seguenti parametri: - periodi lavorativi svolti precedentemente agli ultimi 10 anni prima della diagnosi. - definizione diagnostica istologica con e senza indagine immunoistochimica; - definizione anamnestica mediante intervista diretta o a proxy o dati ricavati da altra fonte con alto grado di affidabilità finalizzata all'attività lavorativa. Fin dalla prima riunione sono emerse difformità importanti nei criteri usati per la definizione dell'esposizione non soltanto per i casi con esposizione ignota, ma anche per quelli con esposizione professionale ed esposizione improbabile, nonostante tutti i COR facciano riferimento alle vecchie e nuove linee guida. Sono emerse difformità della gestione informatica dei casi nei singoli COR che vanno dalla mancata codifica ATECO 91 dei comparti lavorativi alla non registrazione di tutti i periodi di lavoro ed alla non registrazione dei casi con esposizione ignota. Durante la discussione è emerso che attualmente alcuni COR dispongono di database locali non omogenei tra loro e non agilmente riconducibili al database nazionale Renam. Queste disomogeneità hanno influito negativamente sulla realizzazione del progetto. La suddivisione del finanziamento è stata operata nel seguente modo : il finanziamento del progetto ignoti non ha riguardato i COR che hanno già usufruito del finanziamento sulla standardizzazione dei sistemi informativi (Piemonte, Liguria, Emilia, Puglia), Toscana a parte in quanto coordinatore e destinatario del finanziamento. E opportuno precisare che il finanziamento destinato al COR Basilicata è stato erogato al COR Puglia che ha messo a disposizione della Basilicata il proprio personale. Nel primo anno sono stati finanziati i COR: Lombardia, Veneto, Marche, Campania, Sicilia, Basilicata (Puglia) Nel secondo anno stati finanziati i COR: Lombardia, Veneto, Marche, Campania, Sicilia, Basilicata (Puglia) ed il Registro Mesoteliomi della Provincia di Brescia la suddivisione equa è stata pari a 1853,78 /anno. Il Registro Mesoteliomi della Provincia di Brescia è stato finanziato con la stessa cifra, ma soltanto nel secondo anno. 4

6 INDIVIDUAZIONE DEI COMPARTI A seguito degli scambi avuti con i vari rappresentanti dei COR era stato prioritariamente definito quali devevano essere i comparti produttivi da approfondire e quale sarebbe stato il contributo dei singoli COR. I comparti lavorativi che presentavano già ad una prima analisi una più alta frequenza di casi ignoti erano il tessile (non amianto) e l agricoltura. Tale scelta era stata determinata sui dati presenti nei COR della Toscana, Piemonte, Lombardia per il tessile; per l agricoltura i dati dei COR della Puglia, Sicilia e Toscana. Il COR Marche aveva fatto presente che è meritava particolare attenzione l attività di lavoro domestico, anche se non considerato tra i comparti tradizionalmente occupazionali. Il COR Campania aveva suggerito l utilità di approfondire le esposizioni ambientali possibilmente dovute a depositi di rifiuti in discariche abusive e l utilizzazione di prefabbricati in cemento amianto in sostituzione degli edifici andati distrutti nel terremoto del In fine il COR Veneto aveva suggerito una migliore raccolta di dati sulle condizioni abitative per contribuire a spiegare esposizioni non verificatesi in ambiente lavorativo attribuendole quindi come esposizioni ambientali. In sintesi quindi era stato deciso che i seguenti COR approfondissero i seguenti argomenti: COR Veneto presso Azienda ULSS 16 di Padova Servizio Prevenzione, Igiene e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro - per l approfondimento delle eventuali esposizioni di tipo ambientale dovute alla residenza dei casi - COR Marche presso Università degli Studi di Camerino Dipartimento Scienze Igienistiche e Sanitarie-Ambientali - per l approfondimento delle anamnesi di vita delle casalinghe affette da tale patologia COR Sicilia presso Azienda Ospedaliera Civile M.P. Arezzo di Ragusa Registro dei Tumori della Provincia di Ragusa - per la ricostruzione del percorso dei sacchi di juta riciclati dalle ditte di produzione del cemento amianto alle zone agricole. COR Campania presso Seconda Università degli Studi di Napoli Dipartimento di Medicina Sperimentale - per la valutazione dell ubicazione delle discariche contenenti amianto in relazione ai casi registrati con esposizione ignota. COR Lombardia presso Università degli Studi di Milano Centro degli Studi e Ricerca sugli Effetti Biologici delle polveri inalate - per l approfondimento delle anamnesi lavorative nel comparto tessile. COR Puglia per la ricostruzione del percorso dei sacchi di juta riciclati dalle ditte di produzione del cemento amianto alle zone agricole della Regione Basilicata. COR Toscana presso il Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica per l approfondimento delle anamnesi lavorative nel comparto tessile, il riciclaggio della juta da sacchi possibilmente ex contenenti amianto e la definizione del periodo temporale della produzione del tessuto misto lana/amianto nella zona tessile di Prato. Nel secondo anno il Registro Mesoteliomi della Provincia di Brescia ha contribuito allo studio mediante approfondimento delle attività lavorative nel comparto tessile. 5

7 Revisione dei criteri di classificazione dell esposizione Nell incontro dell inizio dicembre 2003 tenutosi presso la sede del CSPO di Firenze riguardante l attività del Registro Nazionale Mesoteliomi, furono presentate per la prima volta alcune proposte relative alla revisione dei criteri di classificazione che furono ulteriormente discusse nell ultima riunione del primo anno di attività nella sede del COR Toscana in data 28 gennaio Questa prima bozza di revisione ha permesso di pianificare l attività del secondo anno consistente nella rilettura dei casi ignoti al fine di verificare la possibilità di revisione della classificazione sulla base delle informazioni già presenti evidenziando le eventuali necessità di acquisizione di nuove informazioni. La messa a punto dei nuovi criteri sperimentali è continuata per tutto il secondo anno di attività mediante scambi frequenti di opinioni e suggerimenti mediante posta elettronica ed incontri diretti. La proposta delle nuove classificazioni è riportata in appendice al presente elaborato. Approfondimento di attività lavorative con possibile rischio di esposizione Già durante il primo anno di attività erano emerse novità sul comparto tessile non amianto. Il COR Lombardia aveva individuato apparati frenanti contenenti amianto in alcuni macchinari tessili e trattamenti fonoassorbenti ed anticondensa in alcuni capannoni di industrie tessili realizzati con amianto a spruzzo. Questo ritrovamento è stato oggetto di un lavoro pubblicato sulla rivista La Medicina del Lavoro del dicembre Nel secondo anno di attività il COR Toscana, il Registro Mesoteliomi di Brescia ed il COR Lombardia hanno approfondito le caratteristiche dei macchinari tessili e dei reparti che li ospitavano. Il COR Sicilia ha acquisito importanti notizie sul riciclaggio dei sacchi ex contenenti amianto nella Sicilia orientale. Il COR Campania ha acquisito notizie relative alla esposizione lavorativa a sacchi di iuta riciclati ( dopo lavorazione ) per il mercato ortofrutticolo di Napoli. Da informazioni raccolte dal COR Puglia presso gli ex dipendenti dello stabilimento Fibronit di Bari risulta come negli anni 50/60 il sabato mattina padroncini locali provvedessero ad eliminare i rifiuti di lavorazione trasportandoli al di fuori dello stabilimento per smaltirli lungo la litoranea prospiciente la città in direzione Torre Quetta. Non si hanno notizie certe di come venivano smaltiti i sacchi di iuta utilizzati per il trasporto della materia prima, sebbene risultino 9 gli agricoltori classificati con 8 (ignoti) nella provincia di Bari e di questi 7 erano braccianti addetti alla raccolta di olive, ecc, attività nella quale sono tutt ora usati sacchi di juta. 6

8 RISULTATI Obiettivo 1. Confronto del metodo di raccolta ed archiviazione delle anamnesi lavorative e di vita definendo le procedure da adottare per migliorare la confrontabilità dei dati anche attraverso l'adattamento degli strumenti, in particolare del questionario e delle istruzioni per i compilatori; Risultato Riguardo all obiettivo 1, il confronto realizzato durante gli incontri ha evidenziato sensibili diversità tra i vari COR, in particolare sui metodi di archiviazione e valutazione dell'esposizione dei casi e di conseguenza anche sull inserimento nella classe di esposizione ignota. Al fine di comprendere meglio tali diversità è stato deciso di somministrare a tutti i COR un questionario strutturato. Il questionario contiene domande sui Criteri di Raccolta, Archiviazione e Classificazione dei casi ed è allegato alla presente relazione insieme alle risposte pervenute da tutti i COR (Allegato 1). Sono pervenuti dodici questionari compilati dai COR: Piemonte Lombardia Veneto Friuli (recente formazione) Emilia Romagna Liguria Toscana Marche Campania (recente formazione) Puglia (risponde anche per il COR Basilicata) Sicilia Sardegna (COR non ancora costituito risponde PISLL Sassari) Dalle risposte si evince che: Criteri di Raccolta dei Casi In tutte le regioni dove sono stati ufficialmente costituiti i COR esiste una rete regionale di raccolta dei casi usualmente omogeneamente distribuita nelle varie ASL territoriali che attualmente corrispondono al territorio delimitato dai confini provinciali, salvo qualche raro caso. La copertura geografica risulta pertanto totale. Tutti i COR effettuano il recupero dei casi attraverso l acquisizione delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) e tramite i registri di mortalità. La percentuale dei recuperi sul totale dei casi annualmente incidenti varia dal 5 % nelle regioni dove la rete di rilevazione svolge efficacemente la propria funzione al 30 % dove ancora non è stato raggiunto questo standard. E da notare comunque che negli anni la percentuale dei recuperi va diminuendo, segno evidente di un miglioramento del funzionamento delle reti di raccolta. Per quanto riguarda le interviste l attività dei Servizi di Medicina del Lavoro territoriali (con le varie denominazioni che assumono nelle diverse regioni) appare come prevalente, il personale dedicato a questa attività in larga parte possiede la qualifica di Medico del Lavoro. Ai Medici del Lavoro sono anche affidate in alta percentuale le valutazioni dell esposizione, queste vengono effettuate da singoli o da gruppi di lavoro che in alcuni COR comprendono anche la partecipazione di Igienisti Industriali. 7

9 Criteri di Archiviazione La stragrande maggioranza dei COR utilizza il database Access eccetto in due casi (SPSS ed Excel). Cinque COR utilizzano il database RENAM tal quale, tre lo utilizzano con alcune integrazioni, un COR è in via di adeguamento, tre non lo utilizzano. I periodi di lavoro, indipendentemente dalla presenza dell esposizione, vengono registrati da tutti i COR eccetto uno. Molti effettuano invece la registrazione completa soltanto da tre o quattro anni. La risposta alla domanda sulla registrazione della ragione sociale dei luoghi di lavoro è affermativa per la quasi totalità dei COR, purtroppo non risulta altrettanto chiaro se per ragione sociale si intenda il nome con cui le aziende sono registrate alle Camere di Commercio oppure con il nome comune indicato dagli intervistati. La codifica con codici ISTAT Ateco 91 è diffusa nella quasi totalità dei COR ed altrettanto possiamo dire per la registrazione e codifica ISTAT delle mansioni. Tutti i periodi di lavoro vengono classificati in base all esposizione assegnando almeno uno dei codici, alcuni COR effettuano questa operazione soltanto dagli ultimi tre quattro anni. Criteri di Classificazione Tutti i COR eccetto uno, effettuano un approfondimento dei casi ignoti mediante un rapporto diretto con il referente territoriale dell Archivio o con il locale Servizio di Medicina del Lavoro. La verifica della storia residenziale viene effettuata da tutti i COR ma la ricerca tramite la consultazione dell anagrafe comunale viene effettuata regolarmente soltanto da un COR mentre altri due la effettuano soltanto in casi particolari. Viene inoltre indagata l attività professionale dei conviventi tramite contatto con il referente locale dell Archivio da tutti i COR eccetto uno, mentre la verifica con i locali Servizi di Medicina del lavoro viene effettuata da tutti COR eccetto due. Sostanzialmente l inserimento del caso nella classe con esposizione ignota è conseguente al giudizio espresso da chi materialmente effettua la valutazione. I casi da classificare vengono da tutti meno due COR inseriti nella classe 9 da definire (In quest ultima sezione del questionario le domande sono state formulate con lo scopo di comprendere l omogeneità sulla classificazione e l approfondimento dedicato ai casi che non hanno sufficientemente descritto condizioni particolari di esposizione.) Obiettivo 2. Saranno analizzate e confrontate le procedure adottate finora per l'inserimento dei casi nelle diverse classi di esposizione definendo un percorso standardizzato di attribuzione della classe "ignoti" con un protocollo dettagliato; Risultato L obiettivo 2 è stato oggetto di lunga discussione in quasi tutti gli incontri del gruppo di lavoro nei due anni di attività. Sin dall inizio del lavoro non sono emerse profonde discrepanze nel processo di attribuzione della classe ignota salvo la tendenza poi rivista, di alcuni COR per l utilizzazione a volte impropria della classe di esposizione improbabile. Si è infatti convenuto che quest ultima classe, escludendo in modo piuttosto categorico l esposizione, debba essere utilizzata soltanto per quei casi intervistati direttamente che sono in grado di ricordare molto precisamente tutte le loro attività svolte in ambito lavorativo e non. La predisposizione del protocollo di definizione disaggregata delle classi di esposizione non occupazionale (familiare, ambientale, extra professionale) è di fatto servita indirettamente per standardizzare un nuovo percorso di attribuzione della classe ignota. 8

10 Obiettivo 3. Sarà valutato il contributo di altre fonti informative, in particolare l INPS, l INAIL e le Camere di Commercio, per quanto concerne la ricostruzione di periodi lavorativi di quei soggetti per i quali non sono recuperabili informazioni sulla loro storia lavorativa (decesso, irrintracciabilità dei proxy). Per quanto riguarda la storia residenziale potranno essere consultati gli Uffici Anagrafe dei Comuni per i certificati storici di residenza. Sarà opportuno anche consultare l'archivio AREA (Censimento ditte con certa, probabile e possibile utilizzazione di amianto) prodotto dall'ispesl per le singole regioni ed a livello territoriale i Dipartimenti di Prevenzione e le ARPA; Risultato Da parte del COR Campania sono state istituite collaborazioni con i seguenti enti: 1. Osservatorio Epidemiologico Regionale della Campania in relazione alla identificazione delle schede ISTAT per le cause di morte. 2. ARSAN ( Agenzia Regionale Sanità ) in relazione alla fornitura per via informatica delle SDO relative a ricoveri per malattie con codice 163 (tumori maligni della pleura) e 158 (tumore maligno del peritoneo) a partire dal ASL della Campania : il registro ha articolato dei rapporti con ogni singola ASL attraverso la identificazione di un referente del registro mesoteliomi. Ogni referente è stato formato con uno specifico corso di 4 giorni organizzato dal Registro Mesotelioma della Campania Il COR Lombardia al momento non ha instaurato un contatto con l INPS regionale, né si avvale delle Camere di Commercio (cosa che normalmente se necessita è già fatta dal Medico del Lavoro responsabile della raccolta anamnestica). Con l INAIL regionale invece, alla luce di un Protocollo d intesa fra INAIL Lombardia e COR Lombardia stilato a settembre 2003, vige un rapporto di collaborazione inteso al completamento reciproco delle informazioni sull eventuale esposizione ad amianto dei casi di Mesotelioma Professionale denunciati. Per quanto concerne l uso dell archivio AREA di ISPESL: COR Lombardia lo consulta regolarmente. In un caso è stato utile per definire l eziologia professionale: la ASL ha citato nella sua relazione all INAIL la fonte informativa, anche se il questionario raccolto era molto povero di informazioni riguardanti l attività produttiva della ditta (ormai chiusa e con stabile abbattuto) e la mansione del soggetto. Infine la consulenza dei Dip. di Prevenzione delle ASL è regolarmente effettuata dal COR Lombardia; sono generalmente richiesti approfondimenti di indagini e/o informazioni inerenti ditte, cicli produttivi e/o mansioni dei pazienti. Purtroppo solo poche ASL hanno un archivio informatizzato o consultabile: a) dei Piani di Lavoro per decoibentazione; b) delle denunce di malattie professionali amianto-correlate (talora sarebbe infatti utile sapere se ci sono cluster di malattie professionali amianto-correlate nella stessa azienda). Il COR Toscana aveva in precedenza già stabilito un rapporto con la sede Regionale l INAIL della Toscana che si è concretizzato nello scambio reciproco di documentazione sui singoli casi. Tramite la Regione Toscana il COR ha ottenuto l accesso diretto ai dati contenuti nel database nazionale Infocamere che riguarda tutte le aziende registrate alle Camere di Commercio anche quelle che hanno cessato l attività. Nell ultimo anno è stato stabilito un rapporto di collaborazione con la sede regionale della Toscana dell INPS che si concretizzerà nello scambio di informazione sui singoli casi per la ricostruzione delle storie lavorative. E in preparazione un modulo per la richiesta di consenso da sottoporre ai casi o ai proxy durante l intervista conformemente alla legge sulla riservatezza dei dati personali. E in corso di preparazione una richiesta formale all INPS, con l interessamento della Regione Toscana per l accesso diretto al database informatizzato dell INPS stesso. 9

11 Per quanto riguarda l obiettivo 3 il COR Sicilia ha definito sia a livello locale (per la sola provincia di Ragusa) sia a livello regionale possibili collaborazioni con l INPS e l INAIL. Per quanto concerne l INPS, il contatto è stato solo a livello della provincia di Ragusa. Non è stato possibile raccogliere dati sufficientemente utili per poter risalire alla mansione lavorativa dei soggetti, o ai periodi lavorativi. Si è ritenuto opportuno, quindi, utilizzare i risultati ottenuti dall incrocio del database del COR Sicilia con l INPS, a livello nazionale, forniteci dall ISPESL. L INAIL della regione Sicilia contattata non ha potuto fornire informazioni sulla mansione lavorativa dei soggetti appartenenti al COR Sicilia. Ci ha comunque fornito un elenco di soggetti che dal 1998 al 2002 hanno presentato domanda di risarcimento (16 pazienti). Nel corso del primo anno di attività del COR Marche è stato effettuato un incontro con i responsabili regionali dell INPS, INAIL e Camere di Commercio allo scopo di poter raccogliere, in caso di necessità, eventuali ulteriori informazioni, comunque da valutare sotto il profilo della loro qualità, sui casi ad esposizione sconosciuta. Da tale incontro, nonostante la disponibilità alla collaborazione da parte dei responsabili dei singoli Enti, sono emerse alcune difficoltà tecnico-organizzative che hanno fatto valutare attentamente la possibilità di richiesta di informazioni. Per quanto riguarda l approfondimento della esposizione nelle casalinghe non sono state acquisite ulteriori informazioni in quanto, per tale categoria, presso altre fonti non risultano registrati dati lavorativi utili. Negli altri casi, dalla rilettura dei questionari non sono emersi periodi lavorativi non descritti per i quali poteva ravvisarsi la necessità di interpellare l INPS. Obiettivo 4. La verifica delle procedure di classificazione adottate dai vari COR verrà estesa anche alle classi di esposizione familiare, extra lavorativa e ambientale e sarà valutata l'opportunità di suddividere anche le esposizioni non occupazionali sulla base del livello di certezza dell'esposizione, come avviene nella classificazione dell'esposizione occupazionale; Risultato Per quanto riguarda l'obiettivo 4 sono state messe a punto le nuove proposte per la differenziazione delle categorie di esposizione familiare ambientale ed extra professionale (Allegato 4 - Tabella 10). Era stata rilevata da tutti i COR la difficoltà di inserire i casi in queste classi di esposizione che non prevedevano e non prevedono tuttora livelli di probabilità di esposizione in analogia con quelli definiti per l esposizione professionale. Seguendo quanto prescritto dalle attuali linee guida se ad un caso viene assegnata una esposizione ambientale, familiare o extra professionale questa è da intendersi sempre come certa. Per contro questi tre ambiti rappresentano situazioni che di regola non sono mai state oggetto di particolari studi ne di specifici monitoraggi ambientali. Ad esempio non si conoscono ancora i livelli di esposizione che si sarebbero potuti verificare durante lo spolveramento o la manipolazione di abiti contaminati con amianto, sebbene vengano descritti in letteratura casi che abbiano con certezza subito questo tipo di esposizione. Lo stesso vale per le esposizioni di tipo ambientale, anche se in letteratura sono disponibili alcuni dati di misure effettuate in prossimità di impianti che potevano avere emissioni di amianto oltre il perimetro aziendale. Sono altresì disponibili indagini campione effettuate nell aerosol ambientale di molte città, anche italiane. Per le esposizioni extra professionali è possibile invece per alcuni casi mutuare, con le dovute correzioni sui tempi di lavoro, risultati di indagini effettuate in condizioni o su materiali analoghi a quelli che venivano manipolati in ambito extra professionale Nel secondo anno sono stati sperimentalmente riletti i casi ignoti per verificare la possibilità di riclassificarli nei nuovi livelli con probabilità di esposizione inferiore alla 10

12 certa e assegnata una doppia classe ai casi nuovi incidenti, mantenendo ufficialmente le vecchia classificazione Renam. Obiettivo 5. La validazione delle procedure di attribuzione delle classi di esposizione avverrà mediante una rilettura in cieco di un campione di casi provenienti dagli archivi di ogni COR (escludendo i casi cui è stata attribuita un esposizione professionale) e successiva valutazione della concordanza con test appropriati; Risultato Nel corso della riunione del 21 gennaio 2005 è stato deciso di chiedere ai COR un contributo consistente nella rilettura di almeno 10 casi con esposizione ignota. Si riportano i contributi dei COR. Visto il numero esiguo di casi ignoti del COR Campania ( 2 casi classificati come ignoti su 32 interviste effettuate ) non è stato possibile portare a termine questo obiettivo attraverso l analisi random di 10 casi. Il COR Toscana ha riclassificato 1 caso da ignoto a possibile occupazionale e 2 casi da ignoto ad ambientale possibile della nuova classificazione sperimentale sui dieci casi campionati casualmente sulla intera casistica ignoti. I risultati del COR Lombardia sono contenuti nella tabella 1 riportata nei risultati dell'obiettivo 7 Obiettivo 6. Al fine di giungere ad una attribuzione il più possibile omogenea della classe di esposizione ignota sarà prevista la revisione congiunta di un campione di casi ignoti provenienti da tutti i COR. Qualora ci fosse diversità nel giudizio dell'attribuzione dell'esposizione verrà ricercato un consenso condiviso sulla base di un protocollo che stabilisca il diverso peso da assegnare ad una serie di variabili standardizzate utili a raggiungere un giudizio finale univoco; Risultato Nella riunione tenutasi a Firenze il sono stati revisionati congiuntamente, attraverso una discussione tra tutti i COR presenti alla riunione, 1 caso ignoto per ogni COR. Per quanto riguarda il COR Campania un caso che era stato classificato come ignoto, è stato riclassificato, in base al comparto lavorativo al quale apparteneva il soggetto, come professionale possibile. Obiettivo 7: Revisione a cura dei singoli COR di tutti i casi ignoti dopo le applicazione delle procedure definite per l'attribuzione dell'esposizione; Risultato La revisione dei casi ignoti, da parte del COR Campania, attraverso le nuove classificazioni di esposizione familiare, ambientale e extralavorativa non ha portato ad una riclassificazione dei casi ignoti. Due casi ignoti erano presenti e due casi ignoti sono rimasti su 32 interviste effettuate, (6,25%) di casi ignoti. Il COR Sicilia ha proceduto alla rilettura di tutti i casi ignoti dell archivio riclassificandone 1 con le nuove classificazioni sperimentali e 6 che sono passati da ignoto a possibile in particolare per gli appartenenti al settore agricoltura. Il COR Toscana ha proceduto alla rilettura dei 158 casi con esposizione ignota riclassificandone 13 applicando le nuove classificazioni sperimentali e 29 che sono passati ad esposti occupazionali possibili, principalmente tra gli addetti al settore tessile che hanno lavorato a Prato a cavallo dei primi anni

13 Dalla rilettura dei 37 casi di Mesotelioma maligno con esposizione ad amianto ignota relativi al COR Marche e con l applicazione dei nuovi criteri proposti nel progetto ignoti si sono ottenuti i seguenti risultati: FAMILIARE PROBABILE: 3 FAMILIARE POSSIBILE: 2 AMBIENTALE POSSIBILE: 2 EXTRALAVORATIVA POSSIBILE: 2 RIMANGONO IGNOTI: 28 L esposizione familiare, attribuita a 5 casi, nella nostra regione è quella che beneficia maggiormente dell applicazione dei nuovi criteri. E da rilevare, a riguardo, la necessità di approfondire maggiormente, qualora ci sia la possibilità di una esposizione familiare, l attività lavorativa sospetta anche tramite schede specifiche. Domande più precise e pertinenti possono facilitare la raccolta delle informazioni, soprattutto nel caso l intervista venga effettuata a proxy. L esposizione ambientale, attribuita in 2 casi, è emersa grazie all applicazione dei nuovi criteri espositivi che davano, come possibile esposizione ambientale, la residenza in prossimità di aziende che potrebbero aver contaminato con l amianto l ambiente circostante. L esposizione extralavorativa riguarda 2 casalinghe ed è emersa grazie ad una seconda intervista, effettuata da personale specializzato, e con l ausilio di materiale fotografico che è servito per far ricordare l utilizzo in casa di materiali contenenti amianto. Con l applicazione dei nuovi criteri sono state evidenziate, quindi, esposizioni non altrimenti classificabili con i criteri delle linee guida generali. Per quanto concerne il COR Lombardia nella tabella 1 sono riportati gli esiti della rivalutazione casi IGNOTI alla luce dei nuovi criteri di classificazione proposti e dei risultati della nostra ricerca sul settore tessile: solo un caso deve ancora essere rivalutato in quanto si attendono approfondimenti ispettivi da parte della ASL. Osservando la colonna Rivalutazione si può osservare che l applicazione delle nuove classificazioni non ha permesso di ridurre di molto il numero di casi ignoti. 12

14 Tabella 1 Rivalutazione casi COR Lombardia ID NATO SESSO LIVELLO RIVALUTAZIONE DATADIAG ott-24 M 8 1 (TESSILE) 06-mar giu-38 F 8 1 (TESSILE) 18-mag giu-30 F 8 1 (TESSILE) 27-nov gen-27 F 8 1 (TESSILE) 26-nov apr-55 F 8 1 (TESSILE) 03-set giu-35 M 8 1 (TESSILE) 12-dic set-25 F 8 1 (TESSILE) 02-feb dic-28 M 8 1 (TESSILE) 22-nov ago-33 F 8 1 (TESSILE) 28-lug ago-24 F 8 1 (TESSILE) 03-feb ago-24 F 8 1 (TESSILE) 28-feb gen-31 F 8 1 (TESSILE) 11-set mar-34 F 8 1 (TESSILE) 26-mag ott-16 F 8 1 (TESSILE) 28-feb dic-35 F 8 1 (TESSILE) 04-giu lug-50 F 8 1 (TESSILE) 04-ott ago-29 F 8 1 (TESSILE) 27-apr apr-35 M apr set-34 M mag gen-43 M giu mar-39 M ott lug-26 M apr mag-44 M ago ago-43 M ott feb-34 M dic set-29 F 8 3 (TESSILE) 06-dic giu-22 F 8 3 (TESSILE) 06-nov feb-32 M Ambientale Possibile 18-apr ott-37 M mag giu-22 F ago ago-42 M apr mag-65 M apr mag-51 F ago set-35 M lug dic-22 M set feb-37 M ott lug-20 F apr mar-32 F lug mag-32 M gen mag-21 F set dic-30 F ago ago-30 F mag ago-62 M mar ago-24 F ott mag-45 F dic ott-22 F nov ott-34 F ott mag-36 M nov giu-63 F dic mag-30 M giu nov-43 F feb dic-23 F feb lug-55 M ago gen-42 M set giu-26 M ago feb-32 M dic apr-16 F mar dic-29 F gen ago-24 F mar set-33 F lug ott-59 F giu dic-32 M gen ott-22 M ago apr-22 M apr giu-32 F ott mar-23 M 8 8 (dubbio per tetto ditta in eternit) 09-ago feb-30 M 8 Ambientale Possibile 22-nov apr-30 M 8 Ambientale Probabile 06-nov lug-18 F 8 Familiare Possibile 06-giu set-49 F 8 Familiare Possibile 26-set ott-27 M 8 TESSILE DA RIVALUT 06-giu feb-45 F 8 TESSILE DA RIVALUT 24-feb-03 13

15 Cor Puglia: Nel corso dello studio è stato possibile riclassificare 39 casi: - in 16 casi è stato possibile applicare le nuove classificazioni (12 femmine e 4 maschi), in particolare esposizione familiare possibile 10 femmine, esposizione ambientale possibile 2 femmine, esposizione extralavorativa possibile 4 maschi; - in 23 casi sono state acquisite ulteriori informazioni che hanno consentito una nuova classificazione.(10 femmine e 13 maschi). Obiettivo 8. Sarà creato uno specifico data-set dei casi con esposizione ignota al fine di individuare i comparti lavorativi e/o le condizioni ambientali meritevoli di ulteriori accertamenti sul possibile uso pregresso di amianto; Risultato L obiettivo 8 del progetto ha previsto di riunire in un unico data-set tutti i casi ignoti di tutti i COR. La struttura del data set è riportata nella seguente Tabella 2. E stato inviato il data-set vuoto a tutti i COR tramite posta elettronica. Si è scelto di elencare soltanto le attività svolte in ambito occupazionale per poter ottenere frequenze cumulative di comparti e mansioni nei vari periodi. Tutti i COR hanno inviato i casi ignoti ed il data set è stato esportato in un data-base relazionale per essere analizzato. I risultati sono riportati nell allegato 2 della presente relazione. Tabella 2 Struttura del data set Nome campo tipo carattere Lunghezza Descrizione CODCOR Testo 2 Codice COR corrispondente ai codici dei registri nazionali ID Testo 4 Identificativo del caso (campo chiave) ATTIVITA Testo 255 Descrizione attività economica come da codici ISTAT ATECO91 COD_ISTAT Testo 10 Codice ISTAT ATECO91 MANSIONE Testo 69 Descrizione della mansione come da codifica ISTAT MANS_ISTAT Testo 6 Codice ISTAT delle mansioni INIZ_ATTIVITA Testo 4 Solo l'anno (es: 1999) FINE_ATTIVITA Testo 4 Solo l'anno (es: 1999) EXPO Testo 50 Descrizione del livello di esposizione COD_EXPO Testo 2 Codice livello di esposizione Obiettivo 9. Saranno rivisti in sessioni plenarie, tra tutti i COR, i casi che nonostante le applicazioni dei nuovi protocolli manterranno la classificazione di "ignoto". Risultato Vari elementi emersi durante i due anni di attività hanno di fatto reso non del tutto possibile la revisione plenaria dei casi rimasti comunque ignoti dopo l applicazione del nuovo protocollo di definizione dell esposizione. La discussione sulla formulazione delle nuove classi di esposizione ha richiesto una elaborazione di lungo periodo prima di arrivare ad un consenso condiviso sulle nuove proposte. Nel corso dello studio si sono aggiunti altri COR di nuova formazione che non hanno potuto partecipare attivamente alla discussione per la scarsità di casistica e tantomeno di casi ignoti. E comunque emersa la necessità di creare un gruppo di lavoro permanente che periodicamente riveda e confronti i casi per i quali l attribuzione dell esposizione risulti particolarmente complicata. 14

16 RISULTATI DELLA RICERCA Complessivamente la ricerca ha consentito la riclassificazione di 170 casi pari al 26,9% della casistica ignoti. Si è passati cioè da un totale nazionale di 633 a 463. Precedentemente allo studio gli ignoti complessivi di tutti i COR rappresentavano il 13,2% dei casi intervistati con diagnosi istologica. A conclusione dello studio questa percentuale è passata al 9,6 con una diminuzione del 3,6%. Sul totale dei 170 riclassificati si deve tener conto dei criteri di riclassificazione. Ben 97 casi (57,1%) sono stati inseriti nelle classi di esposizione occupazionale, i restanti 73 (42,9%) sono stati inseriti nelle classi di nuova formulazione che hanno previsto una disaggregazione delle classi di esposizione non occupazionale. Naturalmente sia il numero di casi riclassificati che le percentuali variano da COR a COR ed i risultati numerici sono riportati nella Tabella e dell Allegato 5. 15

17 RELAZIONI DEI SINGOLI COR Sono riportate integralmente nelle pagine seguenti le relazioni compilate dai singoli COR 16

18 REGISTRO MESOTELIOMI DELLA PROVINCIA DI BRESCIA A cura di P.G Barbieri Contributo del Registro Mesoteliomi Brescia su mesoteliomi ed esposizione ad asbesto nel settore tessile (tessiture e filature non amianto). Abstract E confermata la presenza di casi di mesotelioma in lavoratori esposti a fibre di amianto utilizzato nelle macchine di filatura come materiali di attrito ma sono anche osservati casi insorti in periodi in cui queste macchine non erano dotate degli stessi. Nelle tessiture è stata anche confermata la presenza di materiali di attrito in amianto su alcuni telai ma non su altri e non si sono documentati casi di mesotelioma insorti tra addetti a telai sui quali erano installati materiali di attrito. Le indagini svolte confermano la necessità di ulteriori approfondimenti circa la presenza di amianto negli impianti e nei macchinari impiegati in questo settore produttivo, con particolare riguardo al periodo antecedente gli anni 50. Nondimeno, sulla base di quanto emerso su un campione di queste aziende si ritiene ragionevole considerare questo settore (con particolare riguardo alle filature e tessiture, nonché alle filande di seta), tra quelli in cui è stato generalmente presente amianto; i mesoteliomi insorti in dipendenti di questo settore dovrebbero conseguentemente essere valutati almeno con esposizione professionale possibile secondo Linee Guida ISPESL Sono presentati i risultati delle indagini svolte separatamente per le filature e per le tessiture. CONTRIBUTO ALLA RIVALUTAZIONE DEI MESOTELIOMI MALIGNI DA ESPOSIZIONE PROFESSIONALE IGNOTA NEL COMPARTO FILATURE DI COTONE. 1. PREMESSA Nell attività del Registro Mesoteliomi di Brescia, i mesoteliomi maligni insorti in lavoratori addetti alle filature di cotone sono stati da sempre valutati con esposizione professionale ignota, in ragione dell assenza di dati circa l uso di amianto nelle varie aziende del comparto. In verità, una Circolare della Regione Lombardia del settembre 1990 avente per oggetto Segnalazione presenza di ferodi contenenti amianto sulle ruote di trasmissione del moto delle macchine roccatrici SAVIO normalmente presenti nei cotonifici, basata sulla informativa del Servizio di Medicina del Lavoro della ASL di Mantova, avvertiva i Servizi dell uso di materiali di attrito nelle filature di cotone. Per molti anni questa informazione non ha verosimilmente ricevuto adeguata attenzione attraverso approfondimenti che evidenziassero in modo esauriente l uso di amianto in questo comparto. Nelle stesso aggiornamento delle Linee Guida ISPESL-Re.Na.M, si è incluso il settore Tessile tra quelli meritevoli di particolare attenzione, anche per la presenza di segnalazioni relative a mesoteliomi nei diversi suoi comparti, incluso quello laniero (1). Nonostante nelle stesse LLGG la mansione di manutentore agli impianti di frizione e frenanti delle filature sia segnalata tra quelle da approfondire, sembra rimanere poco esplorata, nel dettaglio, la natura dell esposizione ad amianto in questa attività produttiva. 17

19 Il presente rapporto riferisce sugli esiti delle indagini svolte successivamente alla individuazione di due casi di mesotelioma maligno e un caso di placche pleuriche diagnosticati a tre lavoratrici dipendenti di una stessa filatura di cotone sita in Capriolo (BS). Scopo della presente relazione è di fornire un contributo alla maggiore conoscenza di alcune fonti di esposizione ad amianto nel settore delle filature tessili a partire dall osservazione di 3 patologie asbesto-correlate. 2. LE PATOLOGIE OSSERVATE Caso N 1. M.A. nata nel Nel settembre 2000 diagnosticata Asbestosi pleurica (TAC torace: placche pleuriche calcifiche bilaterali ed ispessimenti a focolaio ). Dal 1946 al 1962 operaia addetta al reparto filatura di cotonificio in Capriolo (BS); dal 1962 al 1977 stessa mansione in filatura di cotone in Paratico (BS), successivamente pensionata. Le notizie anamnestiche raccolte hanno consentito ragionevolmente di escludere esposizioni ambientali o familiari ad amianto. Caso N 2. C.A. nata nel Nell agosto 2001 diagnosticato Mesotelioma maligno pleurico (clinicamente possibile). Dal 1932 al 1969 operaia addetta al reparto filatura del cotonificio di Capriolo (BS). Ragionevolmente escluse altre possibili esposizioni extra-professionali. Caso N 3. T.F. nata nel Nel dicembre 2002 diagnosticato Mesotelioma maligno pleurico (diagnosi istologica). Dal 1946 al 1958 operaia addetta al reparto filatura del cotonificio di Capriolo. Ragionevolmente escluse altre possibili esposizioni professionali ed extra-professionali ad amianto. 3. ESPOSIZIONE AD AMIANTO NELLA FILATURA DI COTONE DI CAPRIOLO (BS) Si sono assunte informazioni sullo stabilimento dal direttore di produzione, perito tessile operante nel settore dal 1979 e dal suo collaboratore, dipendente della filatura dal La filatura di Capriolo è attiva dal 1876 per la produzione di filati in cotone; ha occupato fino a un massimo di circa 600 dipendenti, oggi ridotti a circa 120. Il ciclo produttivo prevede l'utilizzo di cotone grezzo in balle per la produzione di rocche di filato per la tessitura, attraverso le comuni fasi di cardatura, pettinatura, stiratura, filatura e roccatura. Nel 1969 era attivo un capannone, sviluppato su tre piani, che ospitava il reparto preparazione dei filati (piano terra) dove erano collocate le carde, le pettinatrici, gli stiratoi e i banchi e un reparto (primo piano) dove era collocata la sala di apertura delle balle di cotone e la sala di filatura, contenente circa 40 filatoi. In capannone separato era ubicata la sala di roccatura e l'imballaggio. Nel reparto filatura erano addette solo donne. La carde e i battitoi erano di fabbricazione Marzoli; i filatoi Marzoli, S. Giorgio, Rieter; le pettinatrici Rieter e le roccatrici Slafor. Riguardo all'utilizzo di amianto, o di manufatti contenenti amianto, in questa impresa le informazioni ottenute sembrano sufficienti per escludere la presenza del minerale nella struttura edilizia e nel sistema di condizionamento dei reparti che, per esigenze produttive, deve mantenere temperatura ed umidità controllate. Nell'impianto di condizionamento e climatizzazione, che include l'apposito locale separato, non è risultato l utilizzo di amianto per scopi di coibentazione, in quanto non necessario. Al contrario, è risultato confermato l'utilizzo di amianto nei materiali di attrito, già segnalato nel 1990 dall'assessorato alla Sanità della Regione Lombardia. 18

20 In particolare, in questa filatura di cotone sono stati utilizzati materiali di attrito in amianto: - nel sistema di frizione e freno del tamburo delle carde Marzoli, dotate di ferodi di circa 12 cm di diametro, sostituiti circa una volta l'anno; - nel sistema frenante dei fusi dei filatoi Marzoli e S. Giorgio, dotato di una coppia di piccole ganasce per ogni fuso, che veniva azionato dalle operaie ad ogni rottura di filo. Si è svolta una successiva indagine conoscitiva presso l'azienda Marzoli di Palazzolo S/O (BS) che ancora oggi produce macchine per filatura tra cui carde, pettinatrici, banchi, filatoi. Dall'azienda si sono ottenute le seguenti informazioni: - nelle carde modello C20, C40, C300 distribuite dagli anni 50 ai primi anni 80 erano installati 12 dischi di frizione in amianto, forniti dalla ditta A.B.C., che entravano in funzione all'avviamento della carda e alla sua fermata. Era anche prevista la rettifica dei dischi con frequenza superiore alla loro sostituzione; - nei banchi modello BC3 e BC16, distribuiti dai primi anni 70, l'avviatore di macchina era pure provvisto di frizioni; - nei filatoi prodotti dagli anni 60 all inizio degli anni 80 il sistema di frenatura del singolo fuso avveniva tramite una pastiglia composta di materiale contenente fluorite; negli anni 80 queste pastiglie sono state sostituite con altre composte da materiale termoindurente contenente farina di legno. Nei filatoi era inoltre installato il freno di stazionamento per il blocco della cinghia tangenziale dotato di ferodi in amianto. Per quanto precede, nei locali ospitanti la cardatura e la filatura del cotone dell'impresa di Capriolo può ritenersi accertata la dispersione di fibre di amianto, verosimilmente di varietà crisotilo, derivante dall'usura dei dischi delle frizioni e dei ferodi frenanti delle macchine presenti, prevalentemente di fabbricazione Marzoli. Ad integrazione di quanto precede e riguardo alla roccatura del filato, operazione che conclude il ciclo lavorativo cotoniero, si osserva che a seguito della segnalazione del 1990 della presenza di amianto nelle roccatrici di marca SAVIO lo scrivente Servizio aveva svolto approfondimenti nello stesso anno. Il direttore tecnico di produzione della impresa SAVIO aveva confermato che nelle roccatrici prodotte dalla seconda metà degli anni 70 veniva utilizzato amianto sia sui freni nel tamburo di trasmissione sia sui singoli freni per l arresto del movimento della rocca. Questi piccoli freni, numerosi quanto le rocche delle macchine, venivano sostituiti mediamente ogni 1,5-2 anni. Al novembre 1990, le roccatrici SAVIO modello RAS di cui sopra (5% della produzione di roccatrici) presentavano ancora ferodi in amianto. 4. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE I due casi di Mesotelioma maligno diagnosticati in operaie addette alla filatura del cotone di Capriolo (BS) erano stati classificati, come altri, in esposizione professionale ignota. Il successivo riscontro di un caso di placche pleuriche in una terza operaia che ha svolto la stessa mansione delle precedenti, e per il quale si può ragionevolmente escludere, come per le precedenti, un'esposizione ad amianto avvenuta altrove, ha stimolato lo svolgimento di approfondite indagini il cui esito è consistente con la probabilità che questa esposizione si sia realizzata, in un periodo sovrapponibile, per tutti e tre i casi osservati in questa azienda. Le indagini volte ad accertare l'utilizzo di amianto nell'azienda hanno infatti confermato sia le segnalazioni di presenza di amianto precedentemente avanzate in generale sul settore delle filature cotoniere sia lo specifico utilizzo nella azienda in argomento, che sembra essere significativo, anche in assenza di misure di 19