REALIZZAZIONE DIUNA CABINA DIORIENTAMENTO CLINICO E SOCIALE QUALIFICATO PER LA PRESA IN CARICO DIPERSONE AFFETTE DA PATOLOGIE CRONICHE: CURA

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1 REALIZZAZIONE DIUNA CABINA DIORIENTAMENTO CLINICO E SOCIALE QUALIFICATO PER LA PRESA IN CARICO DIPERSONE AFFETTE DA PATOLOGIE CRONICHE: DALLA VALUTAZIONE ALL ATTIVAZIONE DI PERCORSI DI CURA dr.sa Bianca Gritta Dirigente delle Prfessini Sanitarie Direzine Scisanitaria A.S.S.T. di Ldi 09/11/2016 1

2 ORGANIZZARE, nella fase spedaliera di malattia, percrsi persnalizzati e strutturati in funzine dei diversi livelli di gravità del bisgn rilevat GARANTIRE la valutazine multidimensinale dei bisgni della persna e della sua famiglia ASSICURARE una adeguata assistenza sanitaria e sci sanitaria che tenga cnt della cmplessità, della crnicità, della nn autsufficienza e delle cndizini di fragilità e di esclusine sciale PROMUOVEREinterventi finalizzati ad assicurare la cntinuità terapeutica ed assistenziale EVITARE l spedalizzazine prlungata e ricveri inapprpriati, attravers la stesura di un prgett individuale prattiv e persnalizzat che, sulla base della valutazine dei bisgni, definisca le aree di intervent ed espliciti in gni area individuata gli biettivi perseguibili dr.sa Bianca Gritta Dirigente delle Prfessini Sanitarie Direzine Scisanitaria A.S.S.T. di Ldi 09/11/2016 2

3 SEMPLIFICAREl access alle cure e l attivazine di pratiche e prcedure amministrative garantend mgeneità in termini di prcessi attivati e di risultati raggiunti REALIZZARE L INTEGRAZIONE dei servizi sanitari, scisanitari ed assistenziali per una rispsta ttimale e persnalizzata ai bisgni del paziente anche durante la fase pst-acuta e riabilitativa EVITARE il ricrs al Prnt Sccrs di malati crnici, attravers un sistema di fferta rganizzat per prevenire l insrgenza di eventi acuti e anticipare la rispsta assistenziale a pssibili episdi critici PROMUOVEREl integrazine cn il territri assicurand cntinuità terapeutica ed assistenziale RIDURE IL CARICO SOCIALE per la famiglia e la cllettività assciat alle elevate necessità assistenziali, sprattutt nelle fasi più avanzate dr.sa Bianca Gritta Dirigente delle Prfessini Sanitarie Direzine Scisanitaria A.S.S.T. di Ldi 09/11/2016 3

4 PERSONALE INTERESSATO EQUIPE MULTIPROFESSIONALE CON DIVERSI LIVELLI DI COMPETENZA EQUIPE DIPROVENIENZA TERRITORIO-OSPEDALE CON CONPROVATA ESPERIENZA MATURATA SIA NELL AMBITO DELLA CRONICITÀ CHE NELL AMBITO DELLE ACUZIE REFERENTE CON FUNZIONI DIRACCORDO TRA OSPEDALE E TERRITORIO dr.sa Bianca Gritta Dirigente delle Prfessini Sanitarie Direzine Scisanitaria A.S.S.T. di Ldi 09/11/2016 4

5 CABINA DI ORIENTAMENTO VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE DALL OSPEDALE AL TERRITORIO

6 PAZIENTE Prnt Sccrs Medic di Medicina Generale Autpresentazine Ricver in Unità Operativa Medicina - Nefrlgia - Neurlgia Ldi Prima valutazine da parte del Crdinatre cn l utilizz strument: Mdul di rientament sciale NON invi INVIO al CASE MANAGEMENT

7 Medic di Medicina Generale MODULO DI ORIENTAMENTO SOCIO SANITARIO Tel. Fax Data event / ricver Recapit telefnic del famigliare di riferiment Indirizz Diagnsi all ingress Terapie farmaclgiche particlari in att Stati Infettivi in att Lesini da pressine : sacr-cccige glutei tallni altre sedi Stat delle lesini: deterse infette Terapie particlari Nessuna Ossigenterapia NIV CPAP NPT PEG SNG Trachestmia Emdialisi Dialisi peritneale Stmia Mtiv della segnalazine Cllqui di rientament sciale Attivazine servizi dmiciliari ( ADI) Trasferiment press altra U.O. Paziente nn dimissibile per fragilità sciale

8 Cndizini di vita e supprt familiare Stat Cgnitiv/Cmprtamentale vive cn il cniuge rientat vive cn la famiglia disrientat T/S vive da sl cn il sstegn del familiare agitat vive da sl cn il sstegn di amici/cnscenti wandering vive sl senza alcun sstegn sprs assistenza dmiciliare/residenziale cmats Mbilità deambula deambula cn aiut di ausili nn deambula in carrzzina Allettat Cntinenza cntinente incntinenza urinaria incntinenza fecale prtatre di CVP Data Recapit telefnic Firma

9 SPAZIO RISERVATO AL SERVIZIO DI ORIENTAMENTO Eventuale prsecuzine del trattament riabilitativ/stabilizzazine clinica necessaria nn necessaria Trasferiment press : Riabilitazine Specialistica Riabilitazine Gen. Ger. Sub-acuti Riab.Respiratria Geriatria ( S. Angel Ldigian Casalpusterleng ) IDR Dimissine dmicili senza supprt ADI segnalazine Servizi Sciale Territriale altr Data Firma

10 INVIO al CASE MANAGEMENT 1. RECUPERO DELLE SCHEDE INVIATE DAI COORDINATORI INCONTRO CON I COORDINATORI ( IN UNA FASE INIZIALE) EVENTUALE INCONTRO CON I COORDINATORI PER CASI DI PARTICOLARE NECESSITÀ 2. SMISTAMENTO DELLE SCHEDE PERVENUTE SECONDO I SEGUENTI CRITERI: COLLOQUIO SOCIALE DIMISSIONE PROTETTA TRASFERIMENTO PRESSO SETTORE RIABILITATIVO VERIFICA DISPONIBILITÀ POSTI LETTO AREA RIABILITATIVA ATTRAVERSO STRUMENTO INFORMATICO SOGGETTO NON DIMISSIBILE AL DOMICILIO 3. ATTIVAZIONE DELL EQUIPE MULTIDIMENSIONALE

11 Cabina di Orientament Presa in caric richiesta Cinvlgiment di : Prima valutazine multiprfessinale MMG Famiglia Cmune ASST Altr Definizine del prgett individuale P.I. ( pne gli biettivi ) Definizine del pian di assistenza individuale P.A.I. ( definisce le azini )

12 DIMISSIONI DOMICILIARI IN ADI CEAD TRASFERIMENTO PRESSO STRUTTURA RIABILITATIVA INTERNA DIMISSIONE PRESSO ALTRA STRUTTURA USCITA DAL PERCORSO AREA POT ATTIVAZIONE PERCORSO ALTRO ADI R.G.G. RIABILITAZIONE SPECIALISITICA GERIATRIA

13 SANTANGELO LODIGIANO TOTALE POSTI LETTO N.80 RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 20 GERIATRIA LETTI POT RIABILITAZIONE GENERALE GERIATRICA CASALPUSTERLENGO TOTALE POSTI LETTO N. 55 RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 15 RIABILITAZIONE GENERALE GERIATRICA 20 CURE INTERMEDIE 20 TOTALE POSTI LETTO 135

14 LODI TOTALE POSTI LETTO 71 MEDICINA GENERALE 42 NEUROLOGIA 16 NEFROLOGIA 13 POSTI LETTO ATTUALE DIPARTIMENTO CURE INTERMEDIE/RIABILITAZIONE SANTANGELO LODIGIANO TOTALE POSTI LETTO N.80 RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 20 LETTI POT RIABILITAZIONE RESPIRATORIA SUB-ACUTI GERIATRIA RIABILITAZIONE GENERALE GERIATRICA CASALPUSTERLENGO TOTALE POSTI LETTO N. 55 RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 15 RIABILITAZIONE GENERALE GERIATRICA 20 CURE INTERMEDIE SUB-ACUTI (n.13 ) AREAMEDICA A BASSA INTENSITÀ (n.7 ) TOTALE POSTI LETTO

15 SANTANGELO LODIGIANO TOTALE POSTI LETTO N.80 RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 20 LETTI POT ( INCLUDENTI LA RIABILITAZIONE RESPIRATORIA/SUB- ACUTI/GERIATRIA ) RIABILITAZIONE GENERALE GERIATRICA CASALPUSTERLENGO TOTALE POSTI LETTO N. 55 RIABILITAZIONE SPECIALISTICA 15 RIABILITAZIONE GENERALE GERIATRICA 20 CURE INTERMEDIE (INCLUDENTI SUB-ACUTI/ MEDICINA BASSA INTENSITÀ ) TOTALE POSTI LETTO

16 IL PROGETTO DICURA INDIVIDUALIZZATO DEFINISCE le aree di intervent rispett ai bisgni rilevati gli biettivi di presa in caric gli indicatri per la misurazine del grad di raggiungiment degli biettivi prefissati e i tempi di verifica RISPONDE A MOLTEPLICI FINALITÀ Persnalizzazine dei servizi ergati al cittadin Garanzia di cntinuità della cura Gvern delle risrse dedicate all utente nella lgica di ttimizzazine del budget di cura dr.sa Bianca Gritta Dirigente delle Prfessini Sanitarie Direzine Scisanitaria A.S.S.T. di Ldi 09/11/

17 Prendere in caric significa seguire nel temp i prblemi dei pazienti, garantire la cntinuità tra spedale e territri (cntinuità di assistenza e di infrmazine), farsi caric anche dei prblemi emtivi e nn sl di quelli clinici, frnire un riferiment cntinu. [Haggerty 2003] dr.sa Bianca Gritta Dirigente delle Prfessini Sanitarie Direzine Scisanitaria A.S.S.T. di Ldi 09/11/