ANESTIT: Esia-Italia vol.8 n 11 Novembre 2003 (1/2)

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1 Numero in formato solo testo ISSN EDUCATIONAL SYNOPSES IN ANESTHESIOLOGY and CRITICAL CARE MEDICINE - Italia - Il giornale Italiano online di anestesia Vol 8 No 11 Novembre 2003 Pubblicato elettronicamente da Vincenzo Lanza, MD Servizio di Anestesia e Rianimazione Ospedale Buccheri La Ferla Fatebenefratelli Palermo, Italy lanza@mbox.unipa.it Keith J Ruskin, MD Department of Anesthesiology Yale University School of Medicine 333 Cedar Street, New Haven, CT USA ruskin@gasnet.med.yale.edu Copyright (C) 1997 Educational Synopses in Anesthesiology and Critical Care Medicine. All rights reserved. Questo rivista on-line può essere copiata e distribuita liberamente curando che venga distribuita integralmente, e che siano riportati fedelmente tutti gli autori ed il comitato editoriale. Informazioni sulla rivista sono riportate alla fine Page 1 of 7

2 In questo numero: ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I dal corso "Anestesia & Rianimazione" 1 La qualità come strumento di cura 2 Nursing della Ventilazione Meccanica Non Invasiva ATTI CONGRESSUALI ONLINE XVII Congresso Nazionale della Società Italiana di Terapia Intensiva S.I.T.I. La redazione di Esia-Italia dedica alcuni suoi numeri alla presentazione online di una selezione degli atti del XVII Congresso Nazionale SITI (Società Italiana di Terapia Intensiva), tenutosi nel Settembre 2003 a Palermo. Attraverso ESIA, i presidenti, il comitato organizzatore e il comitato scientifico del congresso SITI hanno deciso di offrire il materiale scientifico congressuale per la libera consultazione online, certi di incontrare il bisogno di formazione e di aggiornamento dei lettori: anestesisti-rianimatori, infermieri, chirurghi e altri addetti ai lavori dell'area critica. La selezione degli articoli spazia tra le diverse aree di interesse, valorizzando le competenze mediche e infermieristiche delle tematiche trattate, a sottolineare che solo una crescita culturale di tutto il gruppo di lavoro può garantire i migliori risultati di cura sui pazienti critici. Pertanto Esia-Italia, perseguendo le proprie finalità costitutive di strumento elettronico di formazione scientifica e tecnica, si offre come canale di pubblicazione dei lavori congressuali; in ogni caso la redazione di Esia-Italia non si riterrà responsabile di errori o di omissioni ravvisabili nei testi prodotti nè dell'eventuale impropria utilizzazione delle tecniche descritte. La qualità come strumento di cura A. Pignataro, Anestesia e Rianimazione, Ospedale Buccheri La Ferla FBF - Palermo Introduzione Il concetto di qualità nella sanità riguarda l insieme delle prestazioni sanitaria e gli strumenti necessari per realizzarle. Nel sistema qualità inoltre un ruolo Page 2 of 7

3 fondamentale è rappresentato dalle risorse umane ovvero da tutti gli operatori del settore il cui impegno va finalizzato al raggiungimento dell eccellenza senza peraltro trascurare la soddisfazione e la realizzazione di ciascuno. Il raggiungimento della qualità richiede alcuni aspetti di seguito elencati: identificazione degli obiettivi adozione di strumenti di valutazione del processo o dei processi per il raggiungimento della qualità quantificazione e impiego delle risorse strutturali e umane gestione delle risorse umane valutazione periodica delle attività sanitarie elaborazione di linee guida Il raggiungimento della qualità richiede un impegno costante al fine tracciare un percorso per il miglioramento continuo. Un miglioramento continuo della qualità dell'assistenza sanitaria richiede la disponibilità di sistemi informativi basati su indicatori di qualità selezionati, derivabili dal lavoro di routine e comunicati di ritorno ai singoli medici, infermieri ed agli altri erogatori di assistenza sanitaria. L'esistenza di un sistema di indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione ed umanizzazione dell'assistenza, al diritto all'informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché all'andamento delle attività di prevenzione, è stata prevista dall'art. 14 del DL 502/92 "al fine di garantire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini utenti del S.S.N.". L esistenza di buoni indicatori è una delle componenti essenziali di un sistema di Miglioramento Continuo di Qualità. Le caratteristiche di un indicatore sono rappresentate dalla possibilità di essere utilizzabile: la qualità migliore dei dati è la loro fruibilità; l indicatore, inoltre, deve contribuire a creare una memoria storica, un data-base, i cui dati aiutino a presidiare la realtà nella sua evoluzione. L indicatore deve rappresentare i 3 punti di osservazione di ogni fenomeno: il cittadino-utente, l organizzazione, il professionista. I dati che scaturiscono dall applicazione degli indicatori devono essere confidenziali: in caso di valore poco soddisfacente la struttura sanitaria deve indagare in modo approfondito, per poi effettuare un intervento migliorativo. L importanza dell esistenza di un sistema di indicatori è riconosciuta dagli standard ISO 9000 (l art. 6 sul sistema Page 3 of 7

4 informativo parla di elaborazione e archiviazione di dati di struttura, processo ed esito). L individuazione di indicatori contribuisce alla rilevanza della qualità professionale e costituisce una tappa importante per qualsiasi programma di accreditamento-certificazione/accesso al mercato sanitario (obbligatorio e governato dagli enti responsabili del finanziamento). La realizzazione di strutture e l'esercizio di attività sanitarie e sociosanitarie sono subordinate ad autorizzazione. Tali autorizzazioni si applicano alla costruzione di nuove strutture, all'adattamento di strutture già esistenti e alla loro diversa utilizzazione, all'ampliamento o alla trasformazione nonché al trasferimento in altra sede di strutture già autorizzate. L'esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie da parte di strutture pubbliche e private presuppone il possesso dei requisiti minimi, strutturali, tecnologici e organizzativi. Le organizzazioni sanitarie per essere accreditate debbono fornire dati relativi agli indicatori, decisi dalle agenzie di accreditamento sanitario. L'accreditamento istituzionale è rilasciato dalla Regione alle strutture autorizzate, pubbliche o private e ai professionisti che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell'attività svolta e dei risultati raggiunti. Al fine di individuare i criteri per la verifica della funzionalità rispetto alla programmazione nazionale e regionale, la Regione definisce il fabbisogno di assistenza secondo le funzioni sanitarie individuate dal Piano sanitario regionale per garantire i livelli essenziali e uniformi di assistenza. La scelta di indicatori appropriati mira a collocare i Servizi Sanitari su un piano di trasparenza e di responsabile documentazione più elevato di qualsiasi servizio alla persona. Gli indicatori di qualità sono distinti in: INDICATORI DI ESITO: relativi alle condizioni di benessere-malessere dei pazienti. Gli indicatori di esito sono praticamente tutti indicatori di complicazioni, o esiti negativi, non per scelta teorica, ma per la difficoltà a individuare indicatori di esito positivi, soprattutto relativi alla qualità della vita INDICATORI DI PROCESSO: relativi alla correttezza dei comportamenti professionali. Le limitazioni all uso degli indicatori sono dovute in parte allo scarso sviluppo del sistema informativo, e in parte alle risorse relativamente limitate; le differenze di valori fra gli indicatori delle diverse strutture sanitarie, inoltre, sono probabilmente dovute a differenti gravità nelle casistiche trattate. E auspicabile, pertanto, che ogni realtà operativa identifichi indicatori di qualità comparabili e ripetibili in modo da essere riproposti alle valutazioni successive nell ambito della struttura che li ha istituito e in altre strutture analoghe. Indicatori di qualità in rianimazione Page 4 of 7

5 La terapia intensiva è per eccellenza uno dei reparti ospedalieri con maggiori costi pur esprimendo un esiguo numero di posti letto. Qualità in un tale settore più che mai deve significare ottimizzazione delle prestazioni sanitarie, ovvero massimo beneficio (per il paziente) con il minor costo (della struttura e degli operatori). In ogni caso, la terapia intensiva, più di ogni altro reparto, non deve essere considerato un entità isolata, ma inserita in una rete di reparti e servizi ospedalieri di cui rappresenta la punta di un iceberg per quanto attiene ad alcuni fenomeni come l'insorgenza di sepsi postoperatorie o la selezione di ceppi di microrganismi resistenti agli antibatterici. D'altro canto parlare di qualità in un ambiente tanto caotico, stressante e "variopinto" come la rianimazione non è semplice. Non è certo il medico di guardia che può occuparsi del controllo di qualità e gli amministratori da soli non sono in grado di farlo: è necessario, pertanto che i responsabili della terapia intensiva d'accordo con i gestori delle aziende sanitarie costruiscano un percorso teorico-pratico per coloro che ogni giorno in trincea forniscono le cure ai pazienti critici. Quest'ultimi non sono però soggetti passivi ma con la loro professionalità e l'impegno costante contribuiscono in modo importante alla validazione dei protocolli ed al raggiungimento degli obiettivi. Non esistono a tutt oggi indicatori di qualità specifici di rianimazione, le cui caratteristiche e funzioni sono molteplici (vedi tabella); questo è dovuto a diversi motivi: 1. difficile categorizzazione dei pazienti critici 2. scarsa diffusione e uso dei sistemi informativi 3. estrema variabilità di protocolli e procedure tra le differenti realtà operative Caratteristiche di una terapia intensiva E un servizio che fa fronte a richieste non programmabili ed i pazienti hanno necessità di cure diverse E una risorsa specialistica di rapido accesso che risponde a esigenze indifferibili e, nell emergenza, diventa risorsa polispecialistica Deve effettuare la selezione dei pazienti e scegliere le priorità, cioè deve ottimizzare gli interventi identificando il malato critico e pianificare un percorso metodologico che garantisca qualità ed intensità delle cure Esercita funzioni di ricovero urgente Page 5 of 7

6 Organizza il trasporto assistito. Esercita un ruolo fondamentale nella catena dei soccorsi in caso di catastrofe. Ha un ruolo peculiare nell attività di donazione e prelievo d organi. In tale servizio si svolge un lavoro d equipe al quale concorrono figure professionali diverse. Il miglioramento continuo della qualità si basa sul coinvolgimento attivo e sulla formazione degli operatori. La produttività di una terapia intensiva non può essere misurata solo in termini di quantità delle prestazioni prodotte. La qualità diventa quindi l espressione più appropriata e strumento di cura essenziale dei reparti di terapia intensiva. La gestione della qualità prevede la stesura di un primo elenco di indicatori, la verifica nel tempo dell indicatore e la sua eventuale revisione, dopo 2 anni la raccolta dei dati fra le varie strutture per effettuare confronti fra strutture simili ed infine l elaborazione dell elenco definitivo degli indicatori Gli indicatori di qualità in terapia intensiva sono costituiti da un numero, o da un numero con numeratore e denominatore. In alcuni di essi è bene identificare il valore soglia (utile per il confronto fra organizzazioni diverse, e per spingere al cambiamento in caso di livelli negativi o che peggiorano nel tempo) Viene di seguito fornita una lista di indicatori di qualità di terapia intensiva: Indicatore Numero di pazienti con una diagnosi di dimissione di ematoma subdurale o extradurale sottoposti a craniotomia più di 4 ore dopo la presentazione al dipartimento di emergenza / Numero di pazienti traumatizzati sottoposti a craniotomia Numero di pazienti con trauma cranico cui non è stato eseguito all ingresso uno studio del rachide cervicale / Numero di pazienti con diagnosi di trauma cranico Proporzione di decessi per trauma in cui è stato effettuato uno studio AUDIT (MCQ) Proporzione di ritorni non pianificati in rianimazione dopo il trasferimento in reparto rispetto al totale dei pazienti dimessi Numero totale dei pazienti deceduti / Numero totale dei pazienti ricoverati Soglia 2% Page 6 of 7

7 Numero di pazienti con prescrizione di un farmaco per il quale era noto che vi era stata una reazione avversa Numero di pazienti con emorragia gastrica verificatasi durante il ricovero in Rianimazione Numero di pazienti con PNX da CVC/ Numero di pazienti ricoverati in Rianimazione ai quali è stato posizionato un catetere venoso centrale Numero di pazienti che hanno contratto una setticemia (pz. con temperatura < 37,4 al momento del ricovero, ed emocoltura positiva dopo 48 H dal ricovero in Rianimazione) / Numero totale dei ricoverati in UTI. (nell unità di tempo presa in esame) Numero dei pazienti con piaghe da decubito / Numero dei pazienti ricoverati in Rianimazione in un anno Numero di pazienti con reazioni allergiche da farmaci in un anno / numero ricoveri totali Numero delle riunioni dei medici in un anno / Numero dei mesi in un anno) Numero dei colloqui con i familiari dei pazienti in una settimana Possibilità di accesso per i visitatori dopo il colloquio con il medico Numero dei pazienti donatori multiorgano in un anno Numero dei pazienti donatori d organo / Numero di pazienti potenziali donatori sottoposti ad osservazione per morte cerebrale Tasso di ritorni non pianificati in Rianimazione Numero di pazienti sopravvissuti dopo CVVH/totale pazienti emofiltrati Numero di pazienti intubati dopo NIMV/pazienti trattati con NIMV Rapporto vivi/morti con tracheo percutanea Cartelle cliniche incomplete/totale cartelle cliniche 2% 1 riunione al mese 7 si = 1 no = 2 Page 7 of 7