PROGETTO DI RICERCA MEDICINA PERSONALIZZATA E PREDITTIVA: TRASLAZIONE DELLA RICERCA

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1 PROGETTO DI RICERCA MEDICINA PERSONALIZZATA E PREDITTIVA: TRASLAZIONE DELLA RICERCA E SELEZIONE DELLA POPOLAZIONE A RISCHIO (Sintesi delle attività svolte al 20/04/2017) Aprile 2017 a cura del Network per l'innovazione in Sanità Direzione Scientifica: dott. Claudio Clini

2 Progetto realizzato con il contributo non condizionato di Hospital Counsulting S.p.A. 2

3 INDICE INTRODUZIONE Premessa - pag. 4 La Medicina Traslazionale - pag. 5 Obiettivi del Progetto - pag. 6 Definizione del Progetto presso A.O.Papardo Messina - pag. 7 Nota - pag. 12 IL PROGETTO A.M.O. Premessa - pag. 18 Accesso al servizio - pag. 18 L'Ambulatorio Multidisciplinare Oncologico - pag. 19 Follow Up e riabilitazione oncologica - pag. 19 Opuscolo Indormativo - pag. 21 SELEZIONE POPOLAZIONE A RISCHIO PER IL TUMORE AL SENO Premessa - pag. 29 Razionale - pag. 29 Metodologia - pag. 31 PROTOCOLLI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI PTDA - pag. 33 ANALISI DELLA MIGRAZIONE SANITARIA REGIONE SICILIA - pag. 34 3

4 INTRODUZIONE Premessa I mutamenti avvenuti nelle popolazioni, nella stessa struttura sociale e nella medicina, in particolare come conseguenza della ricerca scientifica, ci pongono di fronte a problemi inediti e ci presentano uno scenario del tutto diverso rispetto a quello in cui, ad esempio, fu varata in Italia la prima Legge di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale. La codifica del genoma umano, ad esempio, e la velocità con cui si sta procedendo alla identificazione dei luoghi delle fragilità geniche, di cui ognuno di noi può essere portatore, è davvero un punto di svolta anche nella storia dell umanità, che implica problemi complessi, non solo etici, anche connessi al tema della gestione delle risorse e alla garanzia della tutela e della salute dei cittadini. Formazione e forme nuove di organizzazione, oltre che iniziative di coinvolgimento generale, costituiscono i principali strumenti, insieme al ruolo importante della tecnologia, per identificare i mutamenti e curarne l evoluzione. In questo ambito anche i nuovi modelli organizzativi costituiscono fattori determinanti e devono essere in grado di coinvolgere il cittadino malato nel processo assistenziale. Una organizzazione, allora, che non deve essere aprioristicamente definita nei ruoli di chi osserva e di chi è osservato, ma in grado di far emergere l investigazione diagnostica e le pratiche terapeutiche dall incontro di due saperi, quello del medico e quello del paziente, l uno portatore di elementi tecnici e scientifici, l altro della conoscenza derivata dalla propria storia e da quella della propria malattia. Il processo assistenziale non può, ovviamente, che tendere il più possibile al riconoscimento della persona, attraverso la sua identificazione, il rispetto delle sue esigenze, l individualizzazione delle pratiche e delle forme di accoglienza e di gestione. Appare del tutto evidente, in questo quadro, come anche l odierna architettura dell ospedale, di stampo ottocentesco, non sia in grado di porsi come elemento rispettoso degli operatori che rendono viva la struttura dove trascorrono gran parte del loro tempo di vita, e dei cittadini che a loro si sono affidati. La struttura architettonica dell ospedale dovrà tener conto, nel disegnare spazi, che questi sono spazi di vita, di lavoro, di sofferenza e speranza e spesso di morte. Spazi che non vanno mistificati attraverso operazioni cosmetiche che trasformano l ospedale in albergo a cinque stelle, ma siano attenti a identificare e supportare sia gli aspetti del sapere tecnico 4

5 con quelli della comunicazione, favorenti le forme di personalizzazione della diagnosi e della cura e di coinvolgimento nella prassi assistenziale. Questi i presupposti generali per una opportuna e necessaria sperimentazione presso ospedali di alta specializzazione (Aziende Ospedaliere) per creare maggiori opportunità e catalizzare lo sviluppo di una nuova disciplina nel campo della metodologia clinica. La Medicina Traslazionale In relazione al problema della traslazione nella pratica clinica delle acquisizioni scientifiche derivate dalla ricerca, occorre individuare, tra l altro, forme innovative di gestione delle strutture idonee per qualità assistenziale e complessità dei casi trattati. Tali innovazioni, potranno contemplare, nell ambito delle normative oggi in vigore, forme di sperimentazione all interno di un quadro di riferimento che tenga necessariamente conto dei seguenti aspetti: rapporti solidi tra pratica clinica e ricerca; appropriatezza e complessità dei casi trattati di livello medio-alto; non afferenza ad aree territoriali definite, tranne per sperimentazioni in ambito di emergenza-urgenza; rispetto rigoroso della natura no profit delle sperimentazioni; La nostra conoscenza della biologia e delle basi molecolari delle malattie hanno avuto una evoluzione senza precedenti negli ultimi 60 anni. Le tappe principali di questo sviluppo (dal sequenziamento del genoma, allo sviluppo di nuovi farmaci) sono il risultato di uno sforzo globale e coordinato di Stati, Industria e Accademia. Queste conoscenze sono abbastanza mature da permetterci di pensare a una nuova medicina, basata su terapie ragionate e farmaci mirati a specifici meccanismi molecolari. Costruire una comunità e una continuità tra ricerca di base e cure migliori per i pazienti è la sfida della ricerca traslazionale. Lo sviluppo della ricerca traslazionale è essenziale per il futuro della ricerca e dell assistenza sanitaria del nostro paese. Spesso descritta come un tentativo di portare la conoscenza scientifica "dal laboratorio al letto del paziente," la medicina traslazionale si basa sull impiego delle conoscenze acquisite nella ricerca di base e dagli studi dei processi biologici effettuati in vitro o su modelli animali per sviluppare nuove terapie o protocolli diagnostici e terapeutici innovativi. La medicina traslazionale sta diventando sempre più interdisciplinare. Per esempio, i ricercatori hanno bisogno di nuovi approcci computazionali per affrontare le grandi quantità di dati generati dalla ricerca genomica e da altri settori come le nanotecnologie e la scienza dei materiali, per studiare o diagnosticare le patologie dell uomo. La medicina traslazionale deve trasferire il flusso di informazioni dal laboratorio alla clinica - ma anche dalla clinica al laboratorio. 5

6 Per raggiungere questi obiettivi appare di straordinaria rilevanza la costituzione di una rete che sia in grado, utilizzando risorse e professionalità già presenti nel SSN e che abbia come regola la messa in comune delle risorse esistenti, non solo di ridurre i costi evitando duplicazioni che rischiano di risultare inefficaci ed inefficienti, ma anche di promuovere attività di formazione scientifica. Nella maggior parte dei casi, infatti, la formazione dei medici nel nostro paese non prevede adeguati periodi di ricerca di base e non mira a formare leader in grado di gestire laboratori di ricerca o trials clinici. Come risultato, le opportunità della medicina traslazionale dovranno essere gestite in Italia da una categoria medica non adeguatamente formata per coglierle. Le conseguenze non sono solo scientifiche ma anche sociosanitarie poiché non saremo in grado di sviluppare e fornire ovunque il migliore trattamento possibile a pazienti affetti da patologie ad alta prevalenza. I problemi relativi alla traslazione della ricerca non vanno intesi soltanto come un evento che interessa il singolo paziente, su cui si possono applicare tecniche diagnostiche o terapeutiche avanzate, ma anche in relazione all'impatto che la ricerca ha nei sistemi sanitari, a partire proprio da quelle nazioni forti dei loro sistemi di sanità pubblica. Il problema è, ad esempio, se un sistema sanitario, come quello italiano, possa garantire a tutti i cittadini le prestazioni diagnostiche e terapeutiche utilizzando ciò che proviene dalla ricerca e delle scoperte scientifiche. Obiettivi del Progetto Il Progetto complessivo prevede il coinvolgimento di tre Aziende Ospedaliere, scelte tra quante hanno aderito al Bando di selezione promosso dal Network per l'innovazione in Sanità (N.I.S.) di Federsanità ANCI e pubblicato sul sito web di quest'ultima nel novembre 2015, per lo studio, ricerca, analisi, progettazione e verifica sperimentale su tre diversi percorsi diagnostici e terapeutici: α) Percorso oncologico: prevenzione e presa in cura di pazienti oncologici nell ambito delle nuove tecnologie e terapie; β) Percorso della cronicità: percorso innovativo per la gestione dello scompenso cardiaco; χ) Percorso di oncologia pediatrica: applicazione delle tecniche di biologia molecolare alla pediatria oncologica e gestione della biobanca. La presente relazione si riferisce alle attività svolte presso la Azienda Ospedaliera Papardo di Messina oggetto di implementazione del percorso oncologico. 6

7 Le attività sono portate avanti dalla dott.ssa Nadia Bel Haddad (biotecnologa) e dalla dott.ssa Anna Paola Capra (biologa genetista) collaboratrici esperte del N.I.S. - sotto la direzione del dott. Claudio Clini e in collaborazione con il personale ospedaliero afferente alle strutture interne coinvolte. Definizione del Progetto presso A.O.Papardo - Messina Su una popolazione selezionata in base ai vari livelli di rischio, il progetto si propone di: definire nuove strategie terapeutiche personalizzate e innovative attraverso la caratterizzazione di nuovi pathways biologici e di identificazione di nuovi bersagli molecolari per farmaci antitumorali di nuova generazione. I risultati attesi riguarderanno l'identificazione di nuovi geni-chiave che influenzano le malattie complesse come il cancro, le malattie cardiache, il diabete e le malattie autoimmuni. Le conoscenze che scaturiranno da questi studi saranno utili sia per la prevenzione che per la terapia, attraverso l'identificazione di biomarcatori; procedere al sequenziamento del genoma a scopo predittivo, preventivo, diagnostico e terapeutico su pazienti selezionati in base a calcolatori di rischio genetico individuale; sviluppare protocolli clinici avanzati comprendenti anche l impiego di farmaci innovativi contro i tumori e mediante l uso di biomarcatori necessari per studi clinici di progettazione e la gestione del rischio specifico; eseguire attività diagnostiche e di laboratorio di alta specializzazione; implementare la Health Technology Assessment e le biotecnologie, definendo i criteri per stabilire le priorità delle biotecnologie individuate come potenzialmente rilevanti tra cui, tra l altro, i marcatori di rischio genetico, i farmaci biologici e la terapia genica; attività di formazione al personale sanitario. Per quanto attiene la selezione della popolazione a rischio si ritiene che l innovazione nei settori dell assistenza debba prevedere, nei progetti di modifica dello stato attuale, la cosiddetta sanità territoriale proattiva, non solo nei confronti della popolazione affetta da multi patologie e a rischio per ricoveri ospedalieri ripetuti, ma anche per la popolazione sana profilata secondo rischio basso o assente e rischio medio alto. Si definisce popolazione a rischio l insieme dei pazienti dei MMG e pediatri di libera scelta che presentano almeno una patologia importante e/o almeno un fattore di rischio biologico, genetico o familiarità, sociale e/o ulteriori fattori determinanti il rischio. 7

8 Gli obiettivi per una selezione della popolazione a rischio sono: a. Rilevare sistematicamente informazioni per definire il profilo di rischio individuale di una parte della popolazione, affinché i pazienti a rischio vengano seguiti e indirizzati verso opportuni percorsi specifici di cura e diagnosi precoce, definiti e organizzati a livello territoriale; b. condividere a livello territoriale cartelle individuali sanitarie dei pz a rischio; c. agevolare, in base al profilo di rischio, l'accesso alle strutture e alla fruizione dei servizi; d. pianificare l attività dei servizi territoriali sulla base dei bisogni della popolazione, orientando i processi di cura e gli interventi di prevenzione per livelli di complessità; e. sostenere l attività di un call center che risponda a bisogni informativi sanitari dei cittadini; f. perseguire obiettivi di appropriatezza assistenziale per specifici ambiti/patologie /prestazioni; g. definire e calcolare indicatori per l accreditamento di percorsi efficaci; h. linkage con altri SI regionali per la ricostruzione del patient file completo ; i. orientare il paziente nella scelta del servizio migliore. Dal profilo della popolazione a rischio è possibile costruire un data base che preveda il seguente processo produttivo del dato: 1. Definizione del sistema di informazioni di interesse. 8

9 2. Rilevazione dei dati. Il MMG segnala i pazienti a rischio e trasmette i relativi dati individuali, di interesse sanitario e sociale, attraverso la compilazione della scheda predisposta. Le informazione sui pazienti vengono raccolte dal proprio MMG in occasione delle visite in ambulatorio e/o dall archivio di studio e/o per conoscenza del medico stesso. 3. Formazione dei medici per la raccolta e trasmissione dei dati. 4. La scheda per la rilevazione dati è articolata in 5 sezioni: anagrafica, anamnestico-ambientale, clinica, ulteriori fattori determinanti il rischio, trattamento farmacologico e percorso identificato. 5. I pazienti segnalati vengono suddivisi in classi di rischio secondo una metodologia che definisce il rischio complessivo individuale, calcolando un punteggio, sulla base di un sistema di pesi definito secondo le patologie e fattori di rischio biologici, genetici o familiarità. 6. Al valore del punteggio complessivo contribuiscono altre variabili a cui il MMG può attribuire un peso discrezionale. 7. In base alla classe di rischio e alle componenti determinanti il punteggio complessivo, il pz, se necessario, viene inserito in appropriati percorsi assistenziali e attivamente richiamati da un operatore sanitario dedicato. 8. Implementazione di modelli di assistenza integrata per la gestione delle patologie croniche (medicina basata sull evidenza scientifica). 9. I pazienti a rischio che non seguono specifici percorsi assistenziali o di screening vengono comunque inseriti nella banca dati del SI condiviso a livello territoriale e segnalata come persona a rischio. 10. Ad ogni paziente a rischio si attribuisce il patient file che verrà aggiornato ogni volta che si rilevano modifiche rispetto a quanto registrato e che sarà reso disponibile presso i punti della rete dei servizi. 11. Il patient file verrà archiviato per trasferimento, decesso 12. Validazione dei dati: controlli, valutazione scarti, verifiche, eliminazione variabili, creazione nuove variabili. 13. Elaborazione e interpretazione dei dati. 14. Ritorno dell informazione: report periodici dei risultati ai vari livelli coinvolti (MMG, AASSLL, Regione). Le analisi possibili sono: Stime di prevalenza e incidenza delle patologie croniche e dei fattori di rischio =>importantissimo per la programmazione offerta dei diversi livelli di servizi e per definire priorità di interventi preventivi (monitoraggio dello stato di salute della popolazione). Descrizione e valutazione domanda e offerta dei servizi per programmare, valutare e monitorare i percorsi avviati tramite indicatori di processo (SI dei servizi territoriali). Valutazione tecnico-assistenziale ed organizzativo-gestionali dei percorsi assistenziali. 9

10 Analisi del peso assistenziale delle singole patologie e dei fattori di rischio. Calcolo dei volumi e della valorizzazione delle prestazioni per soggetto erogatore, per branca specialistica, per percorso assistenziale, per centro. Analisi spaziale e temporale. Per sottoinsiemi significativi di variabili (sezioni della scheda): analisi spazio-temporali su importanza fattori di rischio socio-ambientali, concomitanza di patologie, uso di farmaci, fattori di rischio biologici e familiarità. Valutazione della qualità dell offerta (efficacia, efficienza e appropriatezza, equità) delle prestazioni erogate per renderle sempre più rispondenti ai reali bisogni assistenziali. Link con altri database (mortalità, registri tumori, SIAS, SIO, SIES, farmaci) per valutare il percorso complessivo assistenziale (da un punto di vista epidemiologico ed economico, variazioni DH, particolari DRG o procedure). Valutazione appropriatezza prescrittiva. Valutazione della partecipazione del paziente ai percorsi assistenziali appropriati (indicatori sul ricorso all assistenza) al fine di effettuare interventi ad hoc per particolari gruppi a rischio: % risposta positiva per specifici percorsi o esami, età, sesso, residenza %rifiuti %non rispondenti N richiami Valutazione tempo di attesa Studi di popolazione: dinamiche di popolazione, valutazioni socio-antropo-epidemiologiche. Analisi per caratteristiche essenziali, per area e struttura; per andamenti temporali, per distribuzione territoriale. Valutazione degli esiti dei trattamenti sanitari (link con dati SIO e confronto con lo storico (mortalità intraospedaliera, ricoveri ripetuti, complicanze, sopravvivenza, letalità). Il contenuto informativo riguarda: MMG (prescrittore del percorso), l assistito, il percorso assistenziale, le strutture erogatrici coinvolte nel percorso. valutazioni d impatto di interventi sanitari. ricorso al ricovero dei pz per medico. In definitiva, il problema della selezione delle popolazioni è dato dall identificazione di un target specifico cui rivolgere principalmente l offerta del Servizio Sanitario. Questo non rompe l universalismo, nel senso che la Sanità Pubblica deve a tutti i cittadini che ne hanno bisogno le prestazioni migliori, programmando i controlli e le visite specialistiche ai vari livelli abbattendo così i tempi di attesa. Per le popolazioni identificate secondo il rischio possibile non c è tempo di attesa, perché è il sistema che dice al cittadino quando e dove deve andare a fare i controlli e costruisce, una volta riscontrato positivo, o comunque a dubbio diagnostico, il passo seguente, che è quello di approfondimento o terapeutico. Se si identifica in queste popolazioni il target del 10

11 servizio di Sanità Pubblica, possiamo garantire i livelli più alti delle possibilità diagnostiche e terapeutiche che abbiamo a disposizione, compresi i farmaci individuali, i farmaci di derivazione genetica, come anche le biotecnologie che oggi abbiamo a disposizione. 11

12 Nota Bi obanca, Bi omarkers e Sequenza del Genoma 1) L a Bi obanca E' una uni t à di servi zi o per l a ri cerc a, l a cui funzi onal i t à può essere garant i t a appi eno sol o e per B i obanca si int ende una raccol t a organi zzat a di m at eri al e bi ol ogi co e i dat i a l oro associ at i. E una prezi osa font e di ri sorse si a per l a di agnosi, l a ri cerca e l a speri m ent azi one di t erapi a, in quant o perm et t ono l uti l i zzo del genom a um ano e del l e sue espressi oni. Negl i ult i m i anni l avanzam ent o dell a ri cerca e del l e t ecnol ogi e appl i cat e al l a m edi ci na hanno port at o al l o svil uppo dei nuovi farm aci i nt ell i gent i (ovvero svi l uppat i ad hoc), che necessi t ano di sponi bi li t à di vari cam pi oni bi ol ogi ci. P er quest o sono sort i spont aneam ent e m ol t e col l ezi oni di m at eri al e bi ol ogi co, soprat ut t o grazi e ai fam i l i ari dei m al ati. Le bi obanche sono col l ezi oni non pi ù spont anee, m a i sti t uzi onal i e organi zzat e secondo regol e preci se e condi vi se a li vel l o i nt ernazi onal e. Quest a nuova opport um it à st a cam bi ando i l m odo di fare ri cerca e l approcci o al l a cura, schi udendo ori zzont i concret i al l a m edi ci na personal i zzat a. La m appat ura del genom a um ano ha schi uso l a possi bi l it à di com prendere i processi bi ol ogi ci che, a l i vel l o mol ecol are, st anno al l a base di num erose m al at ti e oggi incurabi l i. Gli st udi com parat i vi condot t i su vast ecol l ezi oni di cam pi oni consent ono di i ndi vi duare l e al t erazi oni mol ecol ari e genet i che che det erm i nano una dat a m al att i a e perm et t ono di predi sporre si a i t est di agnost i ci i n grado di ident i fi carne l i nsorgere, che i farm aci i n grado di int erferi r e con l e al t erazi oni m ol ecol ari, i c.d. farm aci bersagl i o. Quest o spi ega perchè tut t i i P aesi i ndust ri al i zzat i st anno i nvest endo i ngent i ri sorse nel l a creazi one di ent it à, l e bi obanche, che raccol gono si st em at i cam ent e t essuti um ani, cel l ul e tum oral i, Dna, sangue, da i m pi egare nel l a ri cer ca, nell a di agnosi e nel l a cl i ni ca m edi ca. Nei pri m i 10 anni del nuovo m i ll enni o si st im a che a l i vell o gl obal e si ano st at i i nvest i t i ci rca un bi l i one di doll ari nel bi obanki ng pubbl i co e pri vat o. S ol o negl i US A sono sort e 179 bi obanche che raccol gono i cam pi oni di ci tt adi ni. Nel 2007 i l R egno Uni t o ha i st i t uit o una bi obanca nazi onal e (UK B i obank) al l o scopo di conservar e i cam pi oni bi ol ogi ci da i m pi egare nel cam po del l a ri cerc a m edi ca sul l e m al at t i e com uni : dal cancro, ai probl em i di cuore, dal di abet e, al l e art ri t i. P er consegui re quest o obi et t i vo, si preved e di raccogl i er e i t essuti di cit t adi ni. 12

13 St essi num eri per i l proget t o svedese Li fegene avvi at o nel 2009, che prevede l a cost i t uzi one di una bi obanca nazi onal e che cont errà i cam pi oni di ci tt adi ni, al l i nci rca il 5% dell a popol azi one del paese. La C i na nel 2008 ha int rapreso un am bi zi oso proget t o che prevede l a cost ruzi one nel l a ci t t à di Tai zhou di una parco bi ot ecnol ogi co il qual e di sporrà di una bi obanca che cont errà i t essut i di ci t t adi ni ci nesi. Mappare t ut t e l e esperi enz e i n essere è orm ai i m possi bi l e. 2) Bi omarkers Uno dei deri vat i del l e Bi obanche è, i n oncol ogi a l o st udi o dei mark er tu moral i, sost anze ri scont rabi l i nel sangue, uri na o nei t essut i cel l ul ari che present ano un aum ent o si gni fi cat i vo del l a l oro concent razi one i n al cuni ti pi di neopl asi a. Esi st ono mol t i di versi m arker t um oral i. Vengono mi surat i nel l a di agnosti ca oncol ogi ca per det erm i nare l a presenza del cancro. Un li vel l o el evat o di un m arcat ore t um oral e può indi care l o svi l uppo di un cancro, anche se possono esi st ere al t re cause d'i nnal zam ent o dei l oro val ori. Al t ri m arker, o bi om arcat ori, consent ono di predi re l a capa ci t à di ri spost a dei t essuti t um oral i al l e t erapi e a bersagl i o m ol ecol are. I m arkers t um oral i possono essere prodot ti di ret t am ent e da cel l ul e t um oral i o non t um oral i in ri spost a al l a presenza di un t um ore. I m arker t um oral i possono essere i m pi egat i negl i est esi program m i di i ndagi ni a t appet o sul l a popol azi one di una fasci a di et à, procedur a not a com e " screeni ng ", ad esem pi o mi surando nel sangue l i vel l i el evat i di ant i gene speci fi co prost at i co per ri scont rare un possi bl e carci nom a del l a prost at a. I m arker t um oral i sono usat i anche per moni t orare un'event ual e rei nci denz a di cancro i n pazi ent i sot t o t erapi a m edi co- chi rurgi ca. I m arker t um oral i possono essere cl assi fi cat i i n due gruppi : m arkers speci fi ci per un det erm i nat o t i po di cancro oppure m arker un po' pi ù generi ci, speci fi ci per un det erm i nat o organo o t essut o. I Marker speci fi ci per il cancro sono correl at i al l a presenza di t essut i cancerosi. Dal m om ent o che esi st e una grande sovrapposi zi one t ra i vari ti pi di t um ore ed i m arker che quest i producono, quest i m arker " accendono l a cam panel l a d'al l arm e", m a non sono preci si nel l o st abil i re una esat t a di agnosi. Com unque possono essere ut i li nel successi vo t rat t am ent o " fol l ow u p " dei pazi ent i t rat t at i per descri ve re l 'evol uzi one del l a m al at ti a, pri m a che qual si asi ult eri ore m assa t um oral e (l i nfonodal e, i nfi lt razi one o m et ast asi ) possa essere ri scont rat a cl i ni cam ent e o grazi e al l e i m m agi ni radi ol ogi che. Al cuni esem pi di 13

14 quest i m arker sono l ' ant i gene carci no- em bri onari o (C EA), il C A19-9, i l C A125 e i l gene K-ras. Il C EA, o ant i gene carci noem bri ona ri o, consi st e i n una prot ei na del sangue (nel l o speci fi co è una gli coprot ei na di m em brana il cui gene appart i ene al l a superfam i gl i a del l e im m unogl obuli ne), che al l 'i ni zi o si pensava fosse prodot t a sol t ant o dai tum ori del si st em a gast roent eri co. Ul t eri ori ri cerch e hanno m ost rat o che veni va prodot t a occasi onal m ent e i n qual che caso di cancro al polm one ed al l a m am m el l a, provando così che un l i vel l o el evat o di quest a prot ei na non i ndi ca per forza un cancro i nt esti nal e. Com unque, i n pazi ent i con una st ori a di cancro int est i nal e sot t o t erapi a m edi co-chi rurgi ca, l 'el evazi one dei li vel l i di C EA è un segno precoc e di rei nci denza del cancro addomi nal e. Quest o i n genere avvi ene pri m a che il focol ai o tum oral e possa essere l ocal i zzat o con l 'i m agi ng o con l ' esam e obi et t i vo. Un alt ro m arker speci fi co, che può essere ri cerc at o in al cune cel l ul e t um oral i, per esem pi o nel t um ore del col on- ret t o o nel carci nom a del pol m one non a pi ccol e cel l ul e, è rappresent at o dal l o st at o m ut azi onal e del gene che codi fi ca per l a prot ei na K- ras, il prot o-oncogene K- ras (om ol ogo del l oncogene vi ral e del sarcom a 2 di Ki rst en nel rat t o). Le mut azi oni del gene K- ras in det erm i nat i 'punti cal di ' (pri nci pal m ent e i codoni 12 e 13) com port ano l at ti vazi one cost it ut i va del l a prot ei na K-ras indi pendent em ent e dai segnal i del l EGFR, rendendo vi rt ual m ent e i neffi ca ce un farm aco ant i -EGF R. Il t est per l 'i ndi vi duazi one di quest o m arker ( t est K-ras ), qui ndi, può predi re l a ri spost a del t um ore a una speci fi ca t erapi a personal i zzat a, perm et t endo così di ri servarl a ai sol i pazi ent i in grado di ri spondere effi ca cem ent e. I m arker speci fi ci per un t essut o sono correl at i a t essut i speci fi ci che vanno i ncont ro a i nfi am m azi one oppure al l o svil uppo di l esi oni espansi ve beni ngne o m ali gne. In genere, quest e sost anze non sono speci fi cam ent e rel at e ai t um ori, e possono essere present i, anche con l i vel li el evat i, quando nessun ti po di cancro è present e. A di fferen za del gruppo preced ent e, gl i el evat i l i vel li di quest i m arcat ori segnal ano probl em i con un t essut o/ organo speci fi co. Tra quest i, si incl udono il PS A (P rost at e Speci fi c Ant i gen) che vi ene prodot t o fi si ol ogi cam ent e dal l a prost at a norm al e, la bet a- HC G - ( Gonadot ropi na cori oni ca um ana ), l a AFP - ( Al fa- fet oprot ei na ), l a AF P -L3 (una AF P che reagi sce con l a l ect i na) e l a Tireogl obul i na. In part i col are, il PS A ( P rost at e S peci fi c Ant i gen ) è un enzi m a prot ei co not o com e prot easi del l a seri na che usualm ent e agi sce com e anti coagul ant e nel l a 14

15 prost at a per m ant enere gl i sperm at ozoi i n un am bi ent e l i qui do. In ci rcost anze norm al i, sol t ant o pi ccol e quant it à di t al e prot ei na t raci m ano nel t orrent e ci rcol at ori o. Al cont rari o, nel l 'i pert rofi a prost at i ca il P S A fuori esce i n quant it à m aggi ore, e nel carci nom a prost ati co è, i n genere, present e i n quant it à ancora pi ù el evat e. Dunque, se in un pazi ent e si ri scont rano el evat i li vel l i di PS A, si deve esegui re una ri cerc a pi ù approfondi t a (t ram i t e ecografi a e TC ) a li vel l o del l a prost at a. Anal ogam ent e, i n un i ndi vi duo che m ost ra l i vel l i el evat i di bet a- HC G, AF P o AF P -L3%, si dovranno ri cerc are event ual i l esi oni espansi ve o i nfi am m at ori e ai t est i col i o al fegat o. 3) Sequenza del genoma Dai cam pi oni present i i n una bi obanca si può anche est rarre il DNA o l R NA cel l ul are e proced ere al cosi det t o sequenzi am ent o genom i co. Il sequenzi am ent o consi st e nel l 'i ndi vi duare e ordi nare t ut ti i nucl eot i di che cost it ui scono il nost ro pat ri m oni o genet i co così com e sono posi zi onat i nel genom a. I nucl eot i di sono quat t ro e sono l e mol ecol e di base con l e qual i è cost ruit o i l DNA, sono i ndi cat i anche con i l t erm i ne di basi e sono l'adeni na (A), l a ti m i na (T), l a guanosi na (G), l a ci t osi na (C ). Il t erm i ne m appare si ri feri sce i nvece al l 'i ndi vi duazi one del l a l ocal i zza zi one fi si ca di un gene su un crom osom a. S equenzi are vuol di re qui ndi " l eggere" l 'ordi ne in cui sono di spost e l ungo il DNA l e basi, ci oè l e l et t ere del codi ce genet i co. Il sequenzi am ent o cost i t ui sce una t appa fondam ent al e per l a com prensi one del ruol o del l e vari e part i del genom a um ano, è un t ram pol i no di part enza per decodi fi car e i l nost ro pat ri m oni o genet i co. Infat t i il sem pl i ce sequenzi am ent o non ci forni sce i nform azi oni di ret t am ent e appl i cabi l i per conoscere i m eccani sm i al l a base dei processi fi si ol ogi ci e pat ol ogi ci del l 'uom o, m a rappres ent a uno st rum ent o grazi e al qual e sarà pi ù sem pli ce i n fut uro i dent i fi care il ruol o del l e di verse porzi oni di DNA. Quest o ti po di conoscenze perm et t e di i dent i fi care l e event ual i di ffer enz e genet i che t ra persone affet t e da pat ol ogi e e persone sane, e l 'i ndi vi duazi one di quest e di vergenze è ut il e non sol o per di agnost i care una m al at ti a pri m a del l 'i nsorgenz a, e pert ant o preveni rl a dove possi bi l e, m a anche per idear e st rat egi e per curar e defi ni t i vam ent e quest i sogget t i corregg endo l 'al t erazi one di ret t am ent e a li vel l o del genom a. 15

16 Dal punt o di vi st a t ecni co per effet t uar e un sequenzi am ent o è necessari o isol are un fram m ent o di DNA, in quant o con l e t ecnol ogi e ora di sponi bil i non è possi bi l e sequenzi ar e t ut t o il genom a di ret t am ent e. Qui ndi si procede spezzet t ando i genom a in vari fram m ent i che vengono i nseri t i i n vet t ori, sequenze di DNA i n grado di ospi t are fram m ent i geni ci est erni e di perm et t erne l 'am pl i fi cazi one, ci oè l a produzi one in grande num ero. A quest o punt o, i sol at o un fram m ent o, si procede con i l sequenzi am ent o vero e propri o. La grande m ol e di dati prodot t i con quest a t ecni ca vi ene infi ne el aborat a ut i li zzando sofi st i cat i program m i di el abora zi one dat i. Dal l a sequenza del genom a è possi bi l e dunque est rarre, confront are e val i dare dat i probabi l i st i ci sul l a possi bi l e insorgenz a di una m al at t i a. 4) Medi ci na predi t ti va Esist ono i n l et t erat ura di verse defi ni zi oni di m edi ci na predi t ti va, ci ascuna del l e qual i enfat i zza uno o pi ù aspet t i del cam po d'i ndagi ne. In quest a sede, si fa ri feri m ent o preci so al l a m edi ci na predi t ti va com e a quel l 'approcci o che, pri m a e/ o dopo l a nasci t a, t ende a scopri re e val ut are in t erm i ni probabi l i st i ci i fat t ori che, per una speci fi ca persona e in un dat o cont est o, possono favori re l 'i nsorgenza di una m al at t i a. P er defi ni zi one, l a m edi ci na predi t ti va, a di fferen za dei bi om arkers, si ri vol ge preval ent em ent e agl i indi vi dui sani, nei qual i cerca l a fragi l i t à o i l di fet t o che conferi scono l oro una cert a predi sposi zi one a svi l uppare una m al at t i a. Conseguent em ent e, l a m edi ci na predi t t i va è probabi l i st i ca e i ndi vi dual e e com e t al e consent e l a m assi m a personal i zza zi one degli i nt ervent i. La m edi ci na predi t t i va perm et t e, i nfat t i, di det erm i nare il profi l o di ri schi o di ci ascuna persona, di m oni t orarne l'evol uzi one e di real i zz ar e appropri at i i nt ervent i prevent i vi ol t re che di sel ezi onare l a t erapi a, l a dose e il t em po di t rat t am ent o m i gl i ori. S i pone qui ndi com e m edi ci na dell 'i ndi vi dual it à, im pl i ca un anal i si del DNA per st abi li re i n ogni si t uazi one l a cura m i gli ore, con m assi m a effi ca ci a e mi nor ri schi o per il sogget t o. Ad esem pi o è not o che anche per i com uni ant i bi ot i ci non esi st ono regol e gener al i zzabi l i di uti l i zzo che garant i scano l e condi zi oni ot t im al i di cura per t ut t i. P er ognuno si dovrebbero t arare l a ti pol ogi a e l a posol ogi a, e oggi quest o non è possi bi l e con l o svi l uppo di una nuova di sci pl i na chi am at a farm acog enom i ca. Il probl em a, real e, sarà far quadrar e t utt o con l e abi t udi ni di vi t a e l am bi ent e i n cui i l pazi ent e vi ve, e sol o st udi est ensi vi ci port eranno ad avvi ci narci m aggi orm ent e al l a condi zi one i deal e di previ si one. 16

17 P ropri o per quest o mot i vo i n questi ul t im i anni, gl i sci enzi at i si st anno unendo i n consorzi di st udi o per anal i zza re enorm i fet t e di popol azi one, com e una ri cerca che ha preso il vi a i n Inghi l t erra e coi nvol ge i ndi vi dui. Con i progressi nel l a conoscenz a del l a genet i ca st i am o assi st endo al l a nasci t a di una m edi ci na i ncredi bi l m ent e pi ù com pl essa e personal i zz at a, il cui ruol o non sarà curare i m al at i bensì i m pedi re l i nsorgenza del l e m al at ti e. 17

18 IL PROGETTO A.M.O. dott.ssa Nadia Bel Haddad e dott.ssa Anna Paola Capra Premessa Nell ottica di una medicina di precisione e di fronte ad una patologia eterogenea e complessa, come quella del cancro, si è presa coscienza della necessità di giungere a diagnosi tempestive ed accurate, sfruttando al meglio le nuove tecnologie basate sulla farmacogenetica e farmacogenomica, per terapie ragionate e mirate verso specifici meccanismi molecolari. Per questo si vuole implementare il servizio sanitario offerto ai pazienti oncologici, osservando e valutando più aspetti, in presenza di una equipe di professionisti, adeguatamente formati, al fine di offrire percorsi consolidati: dalla prevenzione, alla riabilitazione e follow up. Puntare sulla media e alta complessità, comporta un investimento sulle persone e sulla comunità scientifica, nonché sulla qualità delle cure, per consolidare il rapporto di fiducia e sicurezza nei soggetti più deboli, riconosciuti nei pazienti oncologici, con la speranza di ridurre l emigrazione verso altri poli diagnostici. L Ambulatorio Multidisciplinare Oncologico A.M.O., nasce in questa ottica e vuole essere un chiaro e affidabile punto di riferimento ospedaliero per un approfondimento rapido ed efficace di qualsiasi dubbio oncologico. Molte patologie neoplastiche richiedono un elevata specializzazione e un ampia collaborazione fra le diverse discipline, per assicurare ai pazienti programmi terapeutici coerenti con le Linee Guida più attuali. Ambulatori multidisciplinari di questo tipo, favoriscono la discussione collegiale del caso clinico e consentono una presa in carico del paziente oncologico avviando in modo condiviso un percorso personalizzato, basato sui PDTA redatti dallo staff. Questa realtà farà riferimento al nascente dipartimento onco-ematologico. Accesso al servizio Per la realizzazione dell A.M.O. sono stati individuati alcuni locali afferenti al Day Hospital di Oncologia, presso il IV piano dell Azienda Ospedaliera Papardo. Sfruttando la hall si garantirebbe un punto unico di ingresso dei pazienti e con l apporto di qualche modifica strutturale, sarà possibile realizzare una prima zona dedicata all accoglienza e all informazione. In ingresso, i pazienti si interfacceranno e verranno accolti da una figura professionale (nurse) adeguatamente formata, che si occuperà anche di iniziare a compilare una cartella clinica per ognuno di essi. 18

19 Inoltre i pazienti gioveranno della presenza e del lavoro di giovani volontari facenti parte di associazioni (onlus) tramite servizio civile nazionale. L' Ambulatorio Multidisciplinare Oncologico Sempre all interno dell ambulatorio, un altro spazio sarà sede del gruppo multidisciplinare, che si dedicherà a strutturare il percorso unico del paziente, tenendo conto della variabilità del singolo, sempre in riferimento ai PDTA realizzati. La costituzione di un team multidisciplinare ha l obiettivo, dunque, di giungere alla condivisione del percorso oncologico del paziente nei diversi step valutativi, dalla definizione all aggiornamento, grazie anche alla presenza di una figura di coordinamento che si occuperà di organizzare il lavoro del gruppo. Gli specialisti da coinvolgere, almeno in una prima fase, sono: un oncologo medico, un radiologo ed un chirurgo. La valutazione in questo primo momento mira a determinare il quadro clinico del paziente, definendo se si trova in una fase pre diagnostica o post diagnostica. Nel primo caso, tutti i nuovi quadri clinici ancora da diagnosticare, che necessitano nuove valutazioni o presentano delle criticità, verranno discussi dall equipe multidisciplinare in riunioni pomeridiane, che si terranno 3 volte alla settimana. I casi clinici che necessitano di terapia immediata, di tipo chirurgico o strumentale, verranno, invece, direttamente indirizzati nel reparto di riferimento. Questo approccio mira a ridurre i tempi di attesa ed a semplificare percorsi estenuanti. I dati relativi ai pazienti afferenti all ambulatorio, con diagnosi di tumore, dopo sottoscrizione di apposito consenso informato, verranno inseriti in percorsi di studi sperimentali. Le informazioni raccolte, verranno opportunamente valutate, ed inserite in data base, per ulteriori studi di tipo epidemiologico, anatomo-patologico e biomolecolare, facilitandone anche l accesso e la consultazione per ulteriori indagini retroattive. Follow Up e riabilitazione oncologica Come mostrano studi accurati, l impatto nella vita dei pazienti colpiti da patologia oncologica, è spesso forte ed inaspettata. Ciò genera in essi stati di paura ed insicurezza del futuro. È, dunque, necessario prendere in carico il paziente non solo da un punto di vista clinico-diagnostico, ma soprattutto da un punto di vista psicoterapeutico, abilitativo e riabilitativo. Abilitativo, in fase pre-diagnostica, al fine di offrire le giuste informazioni per la comprensione delle varie fasi a cui sottoporsi. 19

20 Riabilitativa, in fase post-diagnostica, al fine di supportarlo durante un momento chiaramente complicato dovuto alla difficile realtà delle cure chemio-radioterapiche e chirurgiche, ove necessario. Altro momento importante e da non trascurare è quello in cui il paziente entra in fase di follow-up. Molti di essi infatti percepiscono un abbandono da parte delle strutture sanitarie e con questo aumenta il senso di sconforto con una conseguente reazione psicologica, tendente allo stato depressivo, chiaramente sfavorevole ad una condizione di miglioramento. La riabilitazione deve quindi, essere parte integrante del piano terapeutico di ciascun malato di cancro, allo scopo di prevenire e trattare gli effetti collaterali dei trattamenti, recuperare le funzioni lese, nell ottica di mantenere e migliorare la qualità di vita. Considerarsi guariti, infatti, non può prescindere dall avere una vita affettiva o sessuale soddisfacente, così come dal riprendere l attività lavorativa. In relazione alla unicità (genetica e condizione psico-sociale) di ogni paziente e ad una eterogeneità della patologia tumorale (stadio, tipo, terapie ed esito ecc..) abbiamo ritenuto necessario un programma multidisciplinare e personalizzato, affinché si abbia un recupero della persona nella sua totalità. La riabilitazione oncologica, non solo fisica ma anche funzionale, nutrizionale, cognitiva, psicologica, sociale, nel rapporto di coppia, consente di reinserire, ove possibile, più precocemente le persone guarite dal cancro nel sistema lavorativo, nella famiglia e nella società civile. Accettando la transitorietà del momento, utilizzando nuove e, a volte, inaspettate strategie, si può arrivare a conquistare una ritrovata serenità. BIBLIOGRAFIA La vita dopo il cancro - Consigli utili per il ritorno alla normalità. a cura di F. Di Lorenzo, G. Numico, C. Pinto. In collaborazione con A.I.O.M., F.A.V.O. Linee Guida A.I.O.M

21 Opuscolo Informativo Nell'ambito delle attività di progettazione e attivazione dell'ambulatorio Multidisciplinare Oncologico, è stato realizzato un opuscolo informativo destinato alla utenza. 21

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28 SELEZIONE POPOLAZIONE A RISCHIO PER IL TUMORE AL SENO Campione significativo su donne operanti nell Azienda Ospedaliera Papardo di Messina. Dott. Claudio Clini in collaborazione con: dott.ssa Nadia Bel Haddad e dott.ssa Anna Paola Capra Premessa Il progetto generale iniziato al Papardo, di cui questo documento rappresenta la seconda fase, ha l obiettivo di implementare i servizi oncologici e contribuire a creare un area di alta specialità che possa avvalersi di programmi preventivi diagnostici e terapeutici personalizzati, basati sulle più recenti scoperte scientifiche. Tutto questo è realizzabile attraverso programmi di ricerca che individuino e mettano insieme informazioni sul rischio genetico individuale, lo studio di farmaci biologici mirati e l elaborazione di terapie combinate personalizzate. Nella prima fase del progetto è stato identificato e programmato l A.M.O (Ambulatorio Multidisciplinare Oncologico), unico punto d ingresso dei pazienti oncologici, al fine di coordinare ed unificare la molteplicità specialistica in un unico punto, nel quale ogni paziente verrà accolto e guidato nel proprio percorso da un unico team multidisciplinare. Nella seconda fase, il progetto prevede la selezione della popolazione a rischio attraverso un campione significativo della popolazione femminile impiegata su donne operanti nell Azienda Ospedaliera Papardo di Messina. Razionale Una delle neoplasie a più elevato tasso di mortalità e principale causa di morte nelle donne, è il cancro al seno. Dai dati epidemiologici a disposizione si evince che il cancro al seno presenta un rischio individuale di patologia fortemente condizionato dall'età della donna (vedi grafico). Esiste inoltre un forte differenziale tra le varie aree geografiche del Paese. Il Sud-Italia presenta, infatti, livelli di incidenza più bassi di circa il 40% rispetto alle regioni del Centro e Nord-Italia in tutte le fasce di età. Complessivamente la sopravvivenza causa-specifica a cinque anni dalla diagnosi è del 90% nelle aree del Centro e Nord-Italia e del 85% nel Sud-Italia. 28

29 Questo vuol dire che il rischio di mortalità per tumore della mammella è più alto del 54% per una donna che vive nel Sud-Italia. Una delle cause di questo svantaggio per la popolazione del Sud è nelle ridotte, e talvolta assenti, attività di prevenzione. Le regioni del Nord-Italia hanno per prime attivato e realizzato programmi di screening mammografico per donne dai 50 anni (in alcune regioni dai 40 anni) in su. Certamente lo screening mammografico incide nella riduzione della mortalità, e tuttavia sono state osservate tecniche di identificazione del rischio che mirano ad una selezione preventiva dei soggetti a rischio per cancro della mammella, derivate dalle indagini epidemiologiche che hanno rilevato importanti fattori di rischio nella storia individuale e familiare di donne affette da questa neoplasia. Alcune metodologie sono state tradotte in calcolatori informatici del rischio in grado di identificare le persone maggiormente esposte alla patologia in tempi diversi ( anni ecc..). Sulla base di tali metodologie il progetto prevede inizialmente la costruzione di un campione significativo di donne operanti nell Azienda Ospedaliera Papardo, da sottoporre al test (RISK Calculator), per la definizione del livello di rischio in cui inserire ogni paziente, la cui analisi statistica determina il rischio complessivo individuale. 29

30 Le donne identificate con un rischio medio-alto saranno poi indirizzate alle strutture cliniche e diagnostiche dell AO Papardo per le valutazioni conseguenti. Ecco perché la valutazione del rischio individuale in concomitanza a quella del rischio complessivo, attraverso le classi di rischio, è fondamentale per riuscire ad abbattere i lunghi ed estenuanti tempi di attesa. Metodologia 1. Costruzione campione La costruzione del campione, affinché sia significativo dei livelli medi di rischio individuali (Italia) per fascia di età, dovrà tener necessariamente presente l andamento rappresentato nel grafico precedente. Valutando che questa prima fase di sperimentazione dovrà essere contenuta in un numero gestibile di donne da arruolare in modo casuale, si stima siano sufficienti per l obiettivo individuato, 150 soggetti suddivisi in base al rischio individuale medio per fasce di età, come da tabella seguente. Ad ognuna delle paziente sarà presentato e sottoposto, prima a visione ed in seguito a firma, il consenso informato ai fini diagnostici e di ricerca. L informazione sul nuovo percorso sperimentale, invece, avverrà previa due lettere inviate dalla Direzione Generale; in un primo momento a tutte le donne impiegate all interno dell azienda (fini informativi delle attività aziendali), ed in un secondo momento (una volta identificate le pazienti ad alto rischio), ai soggetti reclutati in base alla classe di rischio. CAMPIONE 2. percentuale numero fascia età 2, , , , , , , La rilevazione dei dati Avviene attraverso la compilazione di un foglio elettronico IBIS Breast Cancer Risk Evaluation Tool disponibile sullo specifico sito web e riportato in basso. 30

31 Vanno via via inserite le seguenti informazioni utili del paziente: anagrafica, anamnesi genetica ed ambientale (da cui rischio biologico-familiare ambientale), clinica, trattamenti farmacologici, altre patologie. Alla raccolta dei dati segue una fase di analisi delle informazioni ottenuto e la classificazione delle donne in classi di rischio. Coloro che saranno inserite in una classe a rischio alto, formeranno un secondo campione più piccolo e su esse verranno effettuate analisi diagnostico strumentali previa organizzazione e prenotazione in breve tempo dei servizi necessari. 31

32 PROTOCOLLI DIAGNOSTICO-TERAPEUTICI Prof. Vincenzo Adamo, Direttore U.O.C. Oncologia Medica, A.O. Papardo in collaborazione con i responsabili delle strutture coinvolte I Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA) sono uno strumento di gestione clinica usato per definire il migliore processo assistenziale finalizzato a rispondere a specifici bisogni di salute, sulla base di raccomandazioni riconosciute, adattate al contesto locale, tenute presenti le risorse disponibili. Lo scopo è di favorire l'integrazione fra gli operatori, ridurre la variabilità clinica, contribuire a diffondere la medicina basata sulle evidenze (EBM), utilizzare in modo congruo le risorse e permettere di valutare le prestazioni erogate mediante indicatori. Il termine "percorso intende rappresentare concettualmente: l iter del paziente dal primo contatto con il mondo sanitario alla diagnosi e terapia, l iter organizzativo che si realizza nella realtà aziendale dal momento della presa in carico del paziente. I termini "diagnostico", "terapeutico" e "assistenziale" definiscono: la presa in carico totale: dalla prevenzione alla riabilitazione e follow up della persona che ha un problema di salute; gli interventi multi professionali e multidisciplinari rivolti in diversi ambiti come quello psico-fisico, sociale e delle eventuali disabilità. Nell ambito del progetto sono stati costituiti gruppi di lavoro con i sanitari che, a vario titolo, sono coinvolti inell iter diagnostico terapeutico dei pazienti. I PDTA elaborati sono*: PDTA Carcinoma del Pancreas PDTA Cancro Rettale PDTA Carcinoma della Mammella PDTA Carcinoma della Cervice Uterina PDTA Carcinoma dell endometrio PDTA Tumori del Polmone PDTA del Cancro della Giunzione Gastroesofagea * le schede relative ai singoli PTDA verranno pubblicate nell'ambito della Relazione finale. 32

33 STUDIO DELLA MIGRAZIONE SANITARIA REGIONE SICILIA Dott. Emanuele Ferrari, Economista, collaboratore esperto N.I.S. Federsanità Premessa Il termine mobilità rappresenta la capacità di muoversi nello spazio e l aggettivo sanitaria ne qualifica il contenuto, definendone l area di riguardo. A livello legislativo, la mobilità sanitaria è il termine usato per definire il flusso dei fondi, a partire dal Fondo Sanitario Regionale/Nazionale Italiano, che si muove in correlazione al fenomeno migratorio degli utenti di un Azienda Sanitaria Locale (decreto legislativo n.502/1992), verso i servizi sanitari di un altra ASL, che sia questa o meno nella stessa provincia, regione o sul territorio nazionale. Se entrambe le ASL appartengono alla stessa regione, il flusso di capitali permane a livello regionale; viceversa se l utente riceve i servizi sanitari in una regione diversa da quella di residenza, il flusso si sposta a livello nazionale, destinando i fondi ad un altra regione, attraverso un sistema di compensazioni sanitarie interregionali di carattere finanziario. Questo, ci permette di definire (anche a livello amministrativo-burocratico) due categorie di mobilità: - la mobilità attiva: rileva il numero di pazienti che lasciano il luogo di residenza per sottoporsi alle cure in un presidio ospedaliero o Asl, diverso e distante. Il valore viene misurato attraverso l indice di attrazione. (Indice di attrazione = ricoveri in regione di non residenti/totale ricoveri prodotti in regione). - la mobilità passiva: rappresenta il valore della domanda del presidio, che non soddisfa i pazienti nel proprio luogo di residenza. Il valore viene misurato attraverso l indice di fuga. (Indice di fuga = ricoveri fuori regione dei residenti/totale ricoveri dei residenti). Il confronto tra i due indici, fornisce un quadro generale sulla efficienza ed efficacia del Sistema Sanitario Regionale (SSR) e delle singole Aziende Ospedaliere (AO) nell erogazione dei servizi sanitari e nella risposta al bisogno di salute. Inoltre ci dà le informazioni indirette sulla qualità sanitaria percepita ed il livello assunto dal SSR in rapporto ai sistemi sanitari delle altre regioni. 33

34 Nella determinazione della mobilità sanitaria, oltre agli spostamenti all interno delle regioni o tra le regioni, è utile ai fini di valutazione statistica, il fenomeno della mobilità internazionale, ma in questo report ci limiteremo a considerare il fenomeno interregionale che interessa nello specifico la regione Sicilia, sia come mobilità attiva che passiva. Il nostro studio ha preso in esame i dati del biennio 2013/2014 in quanto risultano ad oggi i più aggiornati. I dati sono stati ricavati dal documento pubblicato dal Ministero della Salute Rapporto annuale sull attività di ricovero ospedaliero Dati SDO 2013 e Dall analisi degli scostamenti tra i due anni, si ritiene di poter fornire un quadro dinamico dell evoluzione di tale fenomeno. È però necessario considerare come sia impossibile edulcorare i dati dal fenomeno dei pazienti che usufruiscono delle cure nella loro regione di domicilio, pur avendo la residenza altrove. Un secondo fattore che incide sul fenomeno della mobilità interregionale, oltre a quello della mobilità di confine o vacanziera, è senza dubbio la mancanza di uniformità nei LEA, che dovrebbero essere garantiti in egual misura sul territorio nazionale. Di fatto però si osservano differenze rilevanti tra le regioni italiane. Al di là della qualità, gli elementi di diversità si riconducono al tipo di prestazione erogata in termini di medicina territoriale, alle regole di compartecipazione ed esenzione, alle attività domiciliari, ecc [fonte: PROGETTO A CASA LONTANI DA CASA - Indagine e valutazioni sul fenomeno della Mobilità Sanitaria verso la Regione Lombardia] 34

35 Mobilità in Italia Consideriamo ora i dati generali delle regioni italiane e concentriamo l attenzione sui dati della mobilità attiva. Il rapporto tra i valori assoluti del totale dei ricoveri erogati in ogni singola regione ed i non residenti dimessi dalla stessa regione evidenzia una situazione invariata nel biennio delle regioni ai primi posti; la situazione è analoga per le regioni meno virtuose, tra cui al penultimo posto appare la Sicilia. Nel rapporto tra il totale dei ricoveri a non residenti ( nel 2014 contro nel 2013) e totale dei ricoveri a non residenti delle singole regioni, la maggiore incidenza percentuale rimane appannaggio delle regioni del nord (Lombardia, Emilia Romagna, Toscana, Veneto e Piemonte) ad eccezione del Lazio che si inserisce tra le prime tre. Analogo fenomeno è da rilevare nelle regioni a minore attrattività, sia a livello di dati assoluti sia in raffronto percentuale con il dato totale. 35

36 Spostiamo ora l attenzione sui dati di mobilità passiva. Ancora una volta nel biennio, le regioni con più alto indice di fuga sono quelle del Sud-Italia. Affinchè tale dato abbia rilevanza statistica, è utile confrontare il numero di non residenti di una data regione con il totale dei non residenti che abbiano usufruito delle strutture sanitarie fuori regione. La percentuale definisce meglio il fenomeno, assumendo un dato d incidenza nazionale. E chiaro che, il 50% su un totale di 2 residenti assume un significato statistico differente, dal 10% su un totale di residenti. Dall analisi di questi ultimi dati, si evince come, pur non mutando nel biennio le regioni con la maggior incidenza dei ricoveri fuori regione dei residenti/totale ricoveri dei residenti, chi di fatto crea il totale nazionale di non residenti sono le ragioni: Campania, Lazio, Lombardia, Puglia e Calabria. Nel biennio passano da un incidenza del 43,66% al 44,05%. 36

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38 Mobilità in Sicilia Entriamo ora nel caso specifico della regione Sicilia. I dati delle tabelle sottostanti si riferiscono al totale rilevato in: 1. attività per acuti in regime ordinario e diurno 2. in attività per riabilitazione in regime ordinario e diurno 3. attività di lungodegenza Sono esclusi i dati DRG 391 (Neonati sani - Tipo attività Nido).

39 Nel raffronto tra gli ultimi due periodi, si noti un decremento (-12,16%) dei ricoveri totali erogati dalla regione Sicilia così come il numero dei residenti totali che hanno richiesto servizi di cura, dato più accentuato rispetto al livello nazionale. Osservando i dati della mobilità attiva si comprende che tale calo va imputato essenzialmente al minor numero di ricoveri nella regione stessa, passando da quasi 704 mila a 618 mila unità ( ). Il valore assoluto delle dimissioni dei non residenti sul totale dei ricoveri, vede un calo di 1173 unità, quasi interamente dovuto al trend negativo dalla regione Calabria (-995). Nella tabella inerente la mobilità passiva, si noti come il numero di residenti che decidono di rivolgersi all esterno, aumenti in termini percentuali. Pertanto la minore richiesta di cure non si traduce in un maggior utilizzo del sistema interno. Le regioni del nord (Lombardia, Emilia Romagna), oltre al Lazio, rimangono tuttavia quelle con il più alto numero di residenti siciliani che ne richiedono le cure. 39

40 Nella tabella in basso, considerando ora la sola attività per acuti in regime ordinario e diurno, si riportano i dati riguardanti l attività per Tumori, Radioterapia e Chemioterapia. I dati sui ricoveri per tumori, radioterapia e chemioterapia nel loro insieme si riferiscono a meno del 10% sul totale dei ricoveri per acuti. Anche per questo segmento si rileva il fenomeno apparso a livello generale di un calo sul totale dei ricoveri (-7.810); ma osservando solo i ricoveri effettuati in regione ed erogati a non residenti, il dato s inverte segnando un incremento di 65 unità dove la regione Calabria è la prima a varcare i confini per rivolgersi alle strutture siciliane. Nello specifico il fenomeno si accentua maggiormente nei ricoveri con diagnosi principale di tumore maligno, carcinoma in situ e di comportamento incerto, registrando un +76 su un totale specifico di

41 I valori di mobilità passiva riferibili ai segmenti presi in analisi (tumori-radioterapiachemioterapia) hanno visto un decremento come numero assoluto di residenti, ma allo stesso tempo un incremento in termini percentuali, passando da 10,69% a 11,94% (ben oltre 1 punto). Al di là del dato dei residenti siciliani rimasti nella propria regione, che registra un calo su tutti i segmenti di attività, è interessante come la mobilità sia diversificata in base alla tipologia di cura: A) tumori: le regioni a cui si rivolgono maggiormente sono Lombardia, Veneto, Lazio, Emilia-Romagna e Toscana, che unitamente detengono oltre l 80% e il maggior incremento è in Emilia-Romagna (+45); B) radioterapia: premesso che i numeri sono molto esigui (il totale dei residenti rappresenta solo lo 0,20% del totale dei residenti per acuti), solo la Toscana subisce un piccolo incremento (+13); C) chemioterapia: ad eccezione del Veneto sostituito dal Friuli V.G. valgono le stesse considerazioni fatte per il segmento tumori. Nel 2013 Lombardia, Friuli V.G., Toscana, Lazio ed Emilia-Romagna rappresentano il 78% dei residenti siciliani curati fuori regione mentre nel 2014 la percentuale cresce fino all 83%. Si registra il maggiore aumento in Friuli V.G., Toscana e Lazio. 41

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