Esperienza applicazione LG ILO nel distretto della ceramica sanitaria di Civita Castellana

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1 Regione Lazio Azienda Unità Sanitaria Locale Viterbo Dipartimento di Prevenzione U.o.c. Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro Esperienza applicazione LG ILO nel distretto della ceramica sanitaria di Civita Castellana Rita Leonori Giancarlo Napoli Enrico Cardona Augusto Quercia Siena 24 Settembre 2010

2 Contesto 1. Concentrazione di industrie ceramiche nel distretto di Civita Castellana; 2. Storica elevata prevalenza e incidenza di silicosi; 3. Discordanza tra i dati disponibili 4. Qualità dei dati disponibili (sorv. san.) 5. Mandato istituzionale del Servizio PISLL

3 Screening e Sorveglianza sanitaria La radiografia del torace rimane lo strumento di screening radiologico più utilizzato per valutare ampie popolazioni Radiografie di buona qualità, classificate utilizzando la classificazione ILO-BIT, registrate in modo accurato, sono il più importante strumento per lo screening e la sorveglianza di lavoratori esposti a silice cristallina. (Dott. Jack Parker)

4 Esami radiologici: utili o inservibili? Radiografia ben eseguita: immagini nodulari di tipo r/r con profusione 3/3

5 Esami radiologici: utili o Radiografia non leggibile: sottoesposta, bordi scapolari sovrapposti al parenchima polmonare (errata posizione), insufficiente insufflazione, inadeguato contrasto inservibili?

6 Valutazione qualità Rx Collaborazione con i Radiologi Formazione specifica: corsi in collaborazione con NIOSH per radiologi e medici del lavoro Costituzione di un gruppo di lettori qualificati (Breaders) Rilettura rx in doppio/triplo cieco Creazione griglia di valutazione per la qualità degli Rx effettuati in azienda

7 Metodo Applicazione griglia per valutazione di qualità La griglia valuta: 1) Riproduzione della struttura vascolare 2) Riproduzione bordi cuore aorta e diaframma 3) Inspirazione profonda 4) Simmetria del torace 5) Bordi scapolari 6) Visualizzazione angoli costo-frenici 7) Presenza di artefatti tecnici La griglia si applica per sottrazione di punti da un max di 10 Ha lo scopo di promuovere la qualità degli accertamenti facilitando l individuazione di errori

8 SCHEDA DI VALUTAZIONE QUALITATIVA DEI RADIOGRAMMI DEL TORACE IN POSTERO-ANTERIORE DITTA LABORATORIO COGNOME NOME DATA NASCITA DATA RX SOVRAESP./SOTTOESP. ERRATO RAPP. KV/mA SFUMATURA DA MOVIMENTO INSPIRAZIONE PROFONDA SIMMETRIA TORACE FRAZIONI BORDI SCAPOLARI ANGOLI COSTO-FRENICI DIFETTI TECNICI PUNTEGGIO TOTALE: GIUDIZIO CONCLUSIVO: SUFFICIENTE INSUFFICIENTE DATA FIRMA DEI COMPILATORI

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15 Rx esaminati suddivisi per data valutazione Data valutazione Tot. Insuff Insuff. % Cumulata Insuff. % % 64% % 51% % 49% % 41% % 36% % 34% % 31% % 27% % 22% % 20% %

16 700 Rx Sufficienti e insufficienti per data valutazione Suff. Insuff

17 70% 60% 64% Percentuale Rx Insufficienti per data valutazione 50% 46% 40% 30% Insuff. 20% 17% 19% 15% 22% 10% 4% 8% 8% 10% 0%

18 70% 60% 64% Cumulata Percentuale Rx Insufficienti per data valutazione 50% 40% 46% 30% 20% 17% 19% 15% 22% 10% 4% 8% 8% 10% 0% Cumulata insuff.

19 Rx esaminati suddivisi per data rx

20 Rx sufficienti suddivisi per data rx

21 400 Numero Rx valutati insufficienti suddivisi per data rx

22 Percentuale Rx valutati insufficienti suddivisi per data rx 90% 80% 84% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 7% 7% 12% 5% 8% 14% 12% 2% 7% 13% 4% 29% 20% 10% 9% 4% 23%

23 Rx totali esaminati suddivisi per data rx LABORATORI PRIVATI

24 Percentuale Rx insufficienti suddivisi per data rx LABORATORI PRIVATI 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 84,8% MEDIA 25,1% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% 12,2% 14,7% 11,8% 1,9% 7,1% 13,8% 4,5% 28,9% 21,5% 12,3% 8,3% 4,0% 24,1%

25 Dal 90 al 2009 Numero Rx totali riletti suddivisi per data rx OSPEDALE DI CIVITA CASTELLANA

26 Dal 90 al 2009 Percentuale Rx insufficienti suddivisi per data rx OSPEDALE DI CIVITA CASTELLANA 30% 25% 25% MEDIA 6,4% 20% 15% 15% 16% 13% 10% 5% 0% 0% 4% 3% 0% 9% 8% 5% 7% 5% 0% 6% 1%

27 Confronto valutazioni Rx Laboratori privati Ospedale di Civita Castellana Insuff. Suff Privati Osp. Civita

28 Confronto valutazioni Rx Laboratori privati Ospedale di Civita Castellana 100% 90% 80% 25% 6% 70% 60% 50% 40% 30% 75% 94% Insuff. Suff. 20% 10% 0% Privati Osp. Civita

29 LAB. 1 Qualità Rx LAB 1 TOT. INSUFF. INSUFF.% ditte ditte ditta H ditta H %

30 LAB. 2 Qualità Rx LAB. 2 TOT. INSUFF. INSUFF. % % % % % % % % % % % % %

31 Radiografie sottoposte a rilettura e sufficienti: PROFUSIONE COMPLESSIVA TUTTE LE ETÀ 0/ ,35% 0/ ,07% 1/0 83 3,44% 1/1 58 2,40% 1/2 17 0,70% 2/1 17 0,70% 2/2 3 0,12% 2/3 3 0,12% 3/2 1 0,04% 3/3 1 0,04% ,00%

32 Radiografie sottoposte a rilettura e sufficienti: PROFUSIONE IN BASE ALL ETÀ < 40 ANNI 0/ ,70% 0/1 72 5,20% 1/0 23 1,66% 1/1 11 0,79% 1/2 4 0,29% 2/1 3 0,22% 2/2 1 0,07% 2/3 1 0,07% 3/2 0 0,00% 3/3 0 0,00% ,00%

33 Radiografie sottoposte a rilettura e sufficienti: PROFUSIONE IN BASE ALL ETÀ TRA 40 e 49 ANNI 0/ ,49% 0/ ,45% 1/0 39 5,46% 1/1 23 3,22% 1/2 7 0,98% 2/1 8 1,12% 2/2 2 0,28% 2/3 0 0,00% 3/2 0 0,00% 3/3 0 0,00% ,00%

34 Radiografie sottoposte a rilettura e sufficienti: PROFUSIONE IN BASE ALL ETÀ TRA 50 e 59 ANNI 0/ ,06% 0/ ,44% 1/0 15 5,34% 1/1 22 7,83% 1/2 5 1,78% 2/1 6 2,14% 2/2 0 0,00% 2/3 2 0,71% 3/2 1 0,36% 3/3 1 0,36% ,00%

35 Percentuale di positivi (>1/0) in relazione all età 20,0% 18,0% 18,5% 16,0% 14,0% 12,0% 11,1% 10,0% 8,0% Cut-off 1/0 6,0% 4,0% 3,1% 2,0% 0,0% e e e 59

36 Percentuale di positivi (>1/1) in relazione all età 14,0% 13,2% 12,0% 10,0% 8,0% 6,0% 5,6% Cut-off 1/1 4,0% 2,0% 0,0% 1,4% e e e 59

37 B Readers CONCORDANZA LETTURE B READERS/LABORATORI PRIVATI Lab. Radiol. Privati > 1/1 < 1/1 > 1/ (1,5%) Falsi negativi 46 (3.4%) < 1/1 4 (15,4%) Falsi positivi (2.5%)

38 B Readers CONCORDANZA LETTURE B READERS/OSPEDALE CIVITA C. Ospedale di Civita Castellana > 1/1 < 1/1 > 1/ (0,78%) < 1/1 68 (63,55%) Falsi positivi Falsi negativi 44(5.90%) (14.34%)

39 B Readers CONCORDANZA LETTURE B READERS/LABORATORIO 1 LAB.1 > 1/1 < 1/1 > 1/1 2 6 (2,12%) < 1/1 0 (0%) Falsi positivi Falsi negativi 8(2.80%) (0,70%)

40 CONCORDANZA LETTURE B READERS/LABORATORIO 3 > 1/1 < 1/1 > 1/ (2,05%) < 1/1 3 (6,52) Falsi positivi Falsi negativi 31(4,92%) (3,49%)

41 SILICOSI POLMONARE CON QUADRO RX A RAPIDA PROGRESSIONE Controllo qualità su radiogrammi aziendali nel 2003 da parte dello Spisll Riscontro difformità di refertazione (Rx del 2002: lettura aziendale 0/0, lettura B readers q/q 2/2) Denuncia di malattia professionale (2003) Rilettura Rx torace del 2005: q/q 2/3

42 SILICOSI POLMONARE CON QUADRO RX A RAPIDA PROGRESSIONE Mansione di collaudatore/spruzzatore Inizio dell esposizione a silice a 16 anni di età Anni di esposizione Età del soggetto Anno di Rx Quadro ILO-BIT (lettura B readers) p/p 0/ p/p 2/ p/q 2/ q/q 2/3

43 Il caso del M.C. Mario Rossi Delega indagini per m.p. (1 silicosi e 1 ipoacusia) nella ceramica Bianchi Sopralluogo in azienda, acquisizione cartelle sanitarie e di rischio + esami integrativi Cartelle prive di indicazione dei rischi Spirometrie non accettabili Rx aa Labor. A 170 di cui 7 (4%) non leggibili 2004 Labor. B 94 di cui 68 (72%) non leggibili Osp. x 2

44 Il caso del M.C. Mario Rossi Relazione a dat. lav. e M.C. e RLS Prescrizione al M.C. art. 17, c. 1, l. d, D.Lgs 626

45 Il caso del M.C. Mario Rossi Il MC risponde che Il lab. B sas, da un controllo interno sulla qualità del prodotto Rx ( ) aveva evidenziato esami non conformi al prodotto richiesto

46 Il caso del M.C. Mario Rossi Comunicazione Azienda : non ci risulta da parte del Lab. B sas, né tantomeno da parte del MC alcuna comunicazione verbale e/o scritta di non conformità in merito agli esami rx Ci riserviamo il diritto di risarcimento dei danni qualora se ne dovesse verificare richiesta da parte della ASL (??)

47 Il caso del M.C. Mario Rossi Segnalazione A.G. esposizione indebita a radiazioni Delega indagini su falso ideologico o quant altro di rilievo penale

48 Il caso del M.C. Mario Rossi Esami rx privi di timbro e con sigla illeggibile Il rappresentante legale del Labor. B sas non sa (?) indicare il radiologo che ha refertato gli esami

49 Il caso del M.C. Mario Rossi Non risultano pagamenti di fatture per prestazioni radiologiche Il Labor. B non possiede apparecchi radiologici In mancanza di documentazione, vengono ascoltati i lavoratori su modalità di esecuzione degli esami

50 Il caso del M.C. Mario Rossi Il M.C. Mario Rossi è direttore sanitario di un piccolo ospedale in un territorio limitrofo Rx eseguiti con apparecchio portatile negli uffici dell azienda senza alcuna precauzione Laboratorio B sas soci: Antonio Rossi (a. 22, resp. leg.), Violetta Rossi, Rosetta Verdi in Rossi, Mario Rossi

51 considerazioni la rilettura delle radiografie secondo le Linee guida ILO evidenzia un significativo numero di casi misclassificati alla prima lettura (falsi negativi e falsi positivi) il massimo sforzo deve essere indirizzato a evitare i falsi negativi, per le evidenti ricadute sulla mancata tutela della salute individuale e collettiva la possibilità di rilettura delle radiografie è una forma qualificata di assistenza al medico competente (attualmente poco utilizzata)

52 Conclusioni Il controllo della qualità degli accertamenti per ha un efficacia significativa solo nel breve periodo. Per rendere tale intervento più duraturo l attività di controllo deve essere periodica e deve affiancarsi ad un attività di sensibilizzazione e formazione dei medici competenti.

53 "obviously the way to attack silicosis is to prevent the formation and escape of dust". Alice Hamilton ( )- pioneer occupational physician and hygienist who conducted major studies on silicosis in the USA-