SCIA VARIANTE A SCIA / DIA (Prot. N. del / P.E. n. / ) Il/la sottoscritto/a. Denominazione forma societaria

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1 INTERVENTI STRAORDINARI DI AMPLIAMENTO (art. 3 L.R. 24/2009) PIANO CASA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA Art. 79 L.R. 03/01/2005 n. 1 così come sostituito dall art.14 della L.R. 05/08/2011 n. 40 Al Dirigente del Settore Assetto del Territorio del Comune di SESTO FIORENTINO Protocollo P. E. n / Servizio Edilizia Ai sensi dell art. 5 della L. 241 del 07/08/1990 e s.m.i. la Responsabilità del Procedimento è assegnata a: (spazio riservato all ufficio) SCIA VARIANTE A SCIA / DIA (Prot. N. del / P.E. n. / ) Riferimento ultima pratica edilizia N. Il/la sottoscritto/a legale rappresentante/titolare della ditta: I cui dati personali sono dettagliati nell Allegato A Denominazione forma societaria in qualità di: (barrare la casella che interessa) proprietario/i comproprietario/i; altro titolo: (specificare) così come riportato nell allegata dichiarazione - Allegato B I cui dati sono dettagliati nell Allegato A In caso di più soggetti interessati, allegare ulteriore elenco sottoscritto dagli stessi - Allegato C SEGNALA/NO l inizio dell attività, ai sensi dell art. 84 comma 1 della Legge Regionale n. 1/2005, e dell art. 7, comma 1, della Legge Regionale 08/05/2009 n. 24, delle opere da eseguirsi: nell immobile ubicato in Via/Piazza n piano con destinazione attuale dell immobile: (barrare la casella che interessa) abitativa agricola ad uso abitativo e rappresentato al: (barrare la casella che interessa) N.C.T N.C.E.U Foglio n Particelle sub secondo quanto contenuto sia nell allegata Dichiarazione di Asseveramento e sia negli elaborati redatti dal Professionista abilitato: I cui dati personali sono dettagliati nell Allegato A Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Agosto 2011 Pagina 1 di 11

2 producendo in unica copia, quale parte integrante della presente Segnalazione Certificata di Inizio Attività, la seguente documentazione: Dichiarazione di Asseveramento redatta da professionista abilitato Descrizione dello stato di fatto dell immobile Elaborati tecnico grafici necessari per il tipo di intervento previsto redatti da professionista abilitato Scheda tecnica impianti di cui al DM 37/2008 e deposito dei progetti degli impianti ove necessario Prospetto auto calcolo contributo concessorio Attestazione del pagamento del contributo concessorio Attestazione versamento dei Diritti di Segreteria e del Rimborso Spese Modello ISTAT Autorizzazione Nulla-osta Parere L indicazione dell Impresa a cui sono affidati i lavori ed il relativo DURC in corso di validità (Altro) ai sensi e per gli effetti dell art. 47, 1 comma, D.P.R., n. 445 del , consapevole/i delle sanzioni previste dall art. 76 del Testo Unico, D.P.R n. 445, e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità DICHIARA/NO CHE: L intervento progettato: comporta l obbligo di presentazione di denuncia di variazione catastale presso l Agenzia del Territorio competente; comporta l obbligo di presentazione di attestazione di Certificazione dell Abitabilità, così come previsto dall art.86 c.2 della L.R. 1/2005; ricade nell ambito di applicazione del D. Lgs. 81/2008 e di essere consapevole che l inosservanza da parte del committente o del responsabile dei lavori, degli obblighi a loro derivanti dal D.Lgs. 81/2008 (Testo Unico in materia di salute e sicurezza sul lavoro)titolo IV artt. 90, 93, 99, 101 determina l inefficacia del titolo abilitativi. Per le opere in progetto sono stati acquisiti i seguenti nulla osta, autorizzazioni e/o atti di assenso comunque denominati, necessari alla realizzazione dell intervento in oggetto, e pertanto si allega/no: Autorizzazione paesaggistica rilasciata ai sensi dell art. 146 del D.Lgs. 42/2004 Liberatoria Soprintendenza Archeologica ai sensi del D.Lgs. 42/2004 Autorizzazione o dichiarazione di inizio lavori ai fini del vincolo idrogeologico ai sensi della L.R. 39/2000 Attestato di avvenuto deposito delle pratica all Ufficio del Genio Civile ai sensi degli artt. 105 e seguenti della L.R. 1/2005 Autorizzazione allo scarico fuori fognatura ai sensi del D.Lgs. 156/2006 Nulla osta per recupero Terre e Rocce da scavo ai sensi del D.Lgs. 156/2006 Autorizzazione Provincia per intervento inerente le acque pubbliche Autorizzazione Provincia per realizzazione pozzi Parere Azienda U.S.L. emanato per la conformità dell intervento con la disciplina igienico sanitaria trattandosi di intervento per il quale la verifica in ordine a tale conformità comporta valutazioni tecnico-discrezionali; Parere progetto rilasciato dal Comando Provinciale dei VV.F. in quanto attività soggetta a C.P.I. Parere del Consorzio di Bonifica dell Area Fiorentina Parere degli Enti Erogatori e Gestori delle reti (specificare quali) : Parere rilasciato dai Servizi interni al Comune di Sesto Fiorentino (evidenziare quali): Servizio Mobilità Servizio Ambiente Altro (specificare) Il presente titolo abilitativo non pregiudica i diritti dei terzi e comunque si solleva il Comune da ogni responsabilità nei loro confronti. Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Agosto 2011 Pagina 2 di 11

3 La presente segnalazione costituisce comunicazione di inizio dei lavori ed i relativi adempimenti risultano assolti secondo quanto indicato nel modello allegato in calce - Allegato D La Direzione dei Lavori è affidata al Professionista abilitato: L esecuzione dei lavori è affidata alla Ditta: I cui dati personali sono dettagliati nell Allegato D Denominazione forma societaria Inoltre, il/i richiedente/i dichiara/no di essere a conoscenza che: I cui dati personali sono dettagliati nell Allegato D ai sensi dell art. 84 c. 6 della L.R. 1/2005, così come modificato dall art. 21 della L.R. 40/2011, il Comune, nel caso sia riscontrata l assenza di uno o più degli atti di cui al c. 2 dell art. 84 della L.R. 1/2005, notifica al proponente, al progettista o al direttore dei lavori nel termine di trenta giorni dalla presentazione della SCIA il divieto di prosecuzione degli interventi e l ordine di ripristino delle parti poste in essere; è fatto comunque salvo il potere dell amministrazione competente di assumere determinazioni in via di autotutela, ai sensi degli articoli 21-quinquies e 21-nonies della L. 241/1990 e s.m.i.. In caso di dichiarazioni sostitutive di certificazione e dell atto di notorietà false o mendaci, l amministrazione, ferma restando l applicazione delle sanzioni penali di cui al c. 6 dell art. 19 della L. 241/1990 e s.m.i., nonché di quelle di cui al capo VI del testo unico di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, può sempre e in ogni tempo adottare i provvedimenti di cui al primo periodo del c.3 dell art. 19 della L. 241/1990; ai sensi dell art. 84 bis c. 1 della L.R. 1/2005, il decorso del termine dei trenta giorni di cui all art. 84 c. 6, non preclude, per gli interventi di cui all art. 79 c. 1 lett. a) ed all art. 79 c. 2 lett. d) la potestà di controllo, anche a campione, del comune nell ambito dell attività di vigilanza di cui all art. 129; ai sensi dell art. 84 bis c. 2 della L.R. 1/2005, per gli interventi di cui all art. 79 c. 1 lettere b), d), e) ed f) e di cui all art. 79 c. 2 lettere a), b) c) ed e), decorso del termine dei trenta giorni di cui all art. 84 c. 6, possono essere adottati provvedimenti inibitori e sanzionatori qualora ricorra uno dei seguenti casi: - in caso di falsità o mendacia delle asseverazioni, certificazioni, dichiarazioni sostitutive di certificazioni o degli atti di notorietà allegati alla SCIA, - in caso di difformità dell intervento dalle norme urbanistiche o dalle prescrizioni degli strumenti urbanistici generali, degli atti di governo del territorio o dei regolamenti edilizi, - qualora dall esecuzione dell intervento consegua pericolo di danno per il patrimonio storico-artistico, culturale e paesaggistico, per l'ambiente, per la salute, per la sicurezza pubblica o la difesa nazionale; ai sensi del comma 6 dell art. 19 della L. 241/90, ove il fatto non costituisca più grave reato, chiunque, nelle dichiarazioni o attestazioni o asseverazioni che corredano la segnalazione certificata di inizio attività, dichiara o attesta falsamente l esistenza dei requisiti o dei presupposti di cui al comma 1 dello stesso articolo, è punito con la reclusione da uno a tre anni; ai sensi dell art. 84 c. 3 della L.R. 1/2005 e s.m.i. la SCIA è inefficace qualora sia presentata in assenza degli atti di cui al c.2, lett. d) dell art. 84 della L.R. 1/2005 e s.m.i. ed in assenza del DURC; ai sensi dell art. 84 c. 5 della L.R. 1/2005 e s.m.i. l inizio dei lavori è contestuale al deposito della SCIA; ai sensi dell art. 84 c. 9 della L.R. 1/2005 e s.m.i. presso il cantiere è deposita copia della SCIA dalla quale risulti la data di presentazione, l elenco degli elaborati di corredo al progetto, l attestazione del professionista abilitato, il piano di sicurezza, nonché gli atti di assenso eventualmente necessari per l efficacia della SCIA medesima; Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Agosto 2011 Pagina 3 di 11

4 ai sensi dell art. 84 c. 5 della L.R. 1/2005 e s.m.i. la SCIA è sottoposta al termine massimo di validità fissato in anni tre, decorrenti dalla data di presentazione, la realizzazione della parte non ultimata dell'intervento è subordinata alla presentazione di un nuovo titolo abilitativo per le opere da completare; al termine dei lavori dovrà essere trasmessa la comunicazione di fine lavori, unitamente al DURC, se dovuto, ed il progettista o un tecnico abilitato dovrà certificare, ai sensi dell art. 86 c. 1 della L.R. 1/2005 e s.m.i., la conformità dell opera al progetto contenuto nel titolo abilitativo o nelle varianti ad esso e depositare la ricevuta dell avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere realizzate oppure la dichiarazione che le stesse non hanno comportato modificazioni del classamento; ai sensi dell art. 6 della legge regionale 24/2009 non potrà essere modificata la destinazione d uso abitativa e la consistenza immobiliare riferita al numero delle unità immobiliari oggetto di ampliamento per un periodo non inferiore a 5 (cinque) anni decorrenti dalla comunicazione dell ultimazione dei lavori. le opere saranno realizzate con le tecniche costruttive di efficienza energetica indicate nel comma 4 dell art. 3 della legge regionale 24/2009. Il rispetto di tali prestazioni sarà certificato dal Direttore dei Lavori o da altro professionista abilitato con la comunicazione di ultimazione dei lavori e che in mancanza non potrà essere certificata l agibilità dell ampliamento realizzato. L intervento progettato: comporta la corresponsione del contributo concessorio di cui all art. 119 della L. R. 1/2005 e, pertanto: dichiara di avere effettuato il pagamento dovuto in unica soluzione ed allega la ricevuta del versamento chiede la rateizzazione del pagamento dovuto secondo le modalità previste dal Comune ed allega la ricevuta della prima rata e la garanzia fidejussoria per i successivi pagamenti. Si allega attestazione del versamento dei Diritti di Segreteria e del Rimborso Spese dovuti per la pratica secondo le tariffe vigenti, ammontanti rispettivamente ad. e ad.. Il versamento potrà essere effettuato con le seguenti modalità di pagamento: Bonifico Bancario: Cassa di Risparmio di Firenze, Agenzia di Sesto Fiorentino, via D. Alighieri, n. 38 conto corrente 139/01 ABI CAB 38100, IBAN: IT83R C01 specificando la causale oppure pagando un bollettino di Conto corrente postale n intestato al Comune di Sesto Fiorentino - Servizio Tesoreria, specificando la causale. Si dichiara che il modello è conforme all originale adottato dal Comune di Sesto Fiorentino Settore Assetto del Territorio Servizio Edilizia. La presente segnalazione viene presentata in UNICA COPIA Sulla base dei contenuti riportati nella presente segnalazione vengono compilati i seguenti Allegati (barrare la casella che interessa): Allegato A contenente i dati personali (Obbligatorio), Allegato B Dichiarazione attestante il titolo alla trasformazione edilizia (Obbligatorio), Allegato C Dichiarazione degli altri aventi titolo, Allegato D Documentazione inerente l inizio dei lavori (Obbligatorio), Cittadini stranieri Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara di avere cittadinanza: e: a) di essere in possesso di permesso di soggiorno n. rilasciato da il con validità fino al rilasciato per i seguenti motivi b) di essere in possesso di carta di soggiorno n. rilasciato da il con validità fino al rilasciata per i seguenti motivi Data Firma del/dei richiedente/i Firma e timbro del Progettista Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Agosto 2011 Pagina 4 di 11

5 Il/I richiedente/i, per eventuali comunicazioni dal Settore Assetto del Territorio - Servizio Edilizia, costituisce/costituiscono domicilio presso il progettista, anche al fine di ricevere anticipatamente via e- mail le comunicazioni sul procedimento. Firma (leggibile e per esteso) Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica Le presenti dichiarazioni sono soggette alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonché dalle norme di R.U. e di attuazione dello stesso nonché alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti. La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al D.P.R.445/00. INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART. 13 D.Lgs. n.196/ i summenzionati dati saranno trattati per finalità connesse all'espletamento di procedimenti inerenti pratiche edilizie anche attraverso l'inserimento nel sistema computerizzato del Comune di Sesto Fiorentino; - il conferimento di tali dati è quindi obbligatorio ed un eventuale rifiuto di rispondere comporterà l'impossibilità di ottenere titoli abilitanti - i dati saranno comunicati ai Settori del Comune di Sesto Fiorentino e ai soggetti dall Amministrazione Comunale incaricati di svolgere a vario titolo prestazioni professionali nel suo interesse e verranno altresì comunicati: 1) ai titolari di diritti reali sul bene se diversi da colui che ha depositato la presente segnalazione ed ai soggetti titolari di interessi giuridicamente rilevanti coinvolti nell'istruttoria, 2) alle amministrazioni competenti ad esprimere parere in ordine a vincoli esistenti sul bene o sull'area in cui insiste il bene; - i dati potranno essere comunicati ai titolari di diritto di accesso secondo il disposto degli artt. 22 e seguenti della legge n. 241/90 ed in particolare, in caso di provvedimenti rilasciati, i dati potranno essere comunicati a chiunque; - saranno riconosciuti agli interessati i diritti indicati nell'art. 7 del D.Lgs. 196/2003; - titolare del trattamento è il Comune di Sesto Fiorentino in persona del Sindaco pro tempore ai sensi dell art. 39 del Regolamento per il Procedimento Amministrativo, per il Diritto di Accesso e di Informazione e per la Tutela della Riservatezza dei Dati Personali; - responsabile del trattamento, per il Settore Assetto del Territorio, è il Dirigente del Settore ai sensi dell art. 40 del Regolamento per il Procedimento Amministrativo, per il Diritto di Accesso e di Informazione e per la Tutela della Riservatezza dei Dati Personali. Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Agosto 2011 Pagina 5 di 11

6 ALLEGATO A (obbligatorio) Tale allegato forma parte integrante della SCIA depositata e contiene i dati personali dei soggetti sotto riportati. DATI DEL RICHIEDENTE nato/a a Provincia il cittadinanza residente a Provincia in via/piazza n. C.A.P. C.F./P.IVA Telefono Fax Cellulare [ ] posta elettronica certificata DATI DELLA SOCIETA Firma Denominazione forma societaria C.F./P.IVA Sede: Comune di CAP (Prov. ) Indirizzo n. Tel. Fax Cell. Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di al n. [ ] posta elettronica certificata Firma DATI DEL PROFESSIONISTA INCARICATO DELLA RELAZIONE DI ASSEVERAZIONE nato/a a Provincia il cittadinanza C.F./P.IVA iscritto all Albo/Collegio di della Provincia di con il n. e studio a in via/piazza n. Telefono Fax Cellulare [ ] posta elettronica certificata Firma Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Agosto 2011 Pagina 6 di 11

7 ALLEGATO B (obbligatorio) Tale allegato forma parte integrante della SCIA depositata e contiene i dati inerenti il titolo alla sua presentazione. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445) Il/la sottoscritto/a nato/a a Provincia il cittadinanza residente a Provincia in via/piazza n. C.A.P. C.F./P.IVA in qualità di: essendo a conoscenza delle sanzioni penali richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 in caso di falsità in atti e dichiarazione mendaci DICHIARA (ai sensi dell art. 19 comma 1 della Legge n. 241 e s.m.i. e dell art. 84 comma 1 della L.R. 1/2005 e s.m.i) di aver titolarità legittimante esclusiva all esecuzione dell intervento progettato di non aver titolarità esclusiva all esecuzione dell intervento progettato, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (barrare la condizione che ricorre) Data Firma Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Agosto 2011 Pagina 7 di 11

8 ALLEGATO C Dichiarazione degli altri aventi titolo (Da allegare solo nel caso della presenza di tali soggetti) Il sottoscritto: nato/a a Provincia il residente a Provincia in via/piazza n. C.A.P. C.F./P.IVA Telefono Fax Cellulare [ ] posta elettronica certificata [ ] titolare di ditta individuale [ ] legale rappresentante: Denominazione C.F./P.IVA consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti si impegna ad aggiornare le informazioni anagrafiche - fiscali nel caso in cui vi siano variazioni nel corso dei lavori ed assume la responsabilità dell esattezza e veridicità di quanto dichiarato per la parte di sua competenza dichiara di avere titolo sugli immobili/terreni sotto indicati e di accettare la presentazione della presente SCIA. Identificazione stradale: immobile o area posto/a in (precisare ubicazione) in Via/Piazza, n. Identificazione catastale: N.C.T N.C.E.U Foglio n Particelle sub L avente titolo Allegare fotocopia non autenticata di un documento di identità (in corso di validità), altrimenti la firma va fatta in presenza del dipendente addetto a ricevere la pratica Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Agosto 2011 Pagina 8 di 11

9 ALLEGATO D (obbligatorio) ADEMPIMENTI CONNESSI CON L INIZIO DELLE OPERE EDILI, allegato che forma parte integrante della SCIA depositata. Il/la sottoscritto/a Codice Fiscale residente in c.a.p prov. in via / piazza n. Da compilare quando si agisce per le persone giuridiche : in qualità di Legale Rappresentante dell Azienda Codice Fiscale Partita Iva con sede in Via / Piazza n Tel. Fax in qualità di [ ] Proprietario [ ] Avente Titolo [ ] Committente Per la realizzazione delle opere in Via / Piazza di cui al titolo abilitativo in epigrafe n. SEGNALA CHE 1) La Direzione dei Lavori è affidata a : Codice Fiscale e - con studio a Via n. Iscritto all Albo / Collegio di n. iscrizione 2) Il Coordinatore Sicurezza in fase di lavori è: Codice Fiscale e - con studio a Via n. Iscritto all Albo / Collegio di n. iscrizione 3) L esecuzione dei lavori è affidata alla ditta: Nominativo Impresa Codice Fiscale Partita Iva Con sede in Via n. In caso di più soggetti interessati, allegare ulteriore elenco sottoscritto dagli stessi Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Agosto 2011 Pag. 9 di 11

10 Ai sensi degli artt. 4 (Edifici per i quali l attestato di certificazione energetica è obbligatorio) e 10 (Modalità per la certificazione energetica degli edifici di nuova costruzione o degli edifici oggetto di interventi di ristrutturazione edilizia) del D.P.G.R. n. 17/R del 25/02/2010, Regolamento di attuazione dell art. 23 sexies della L.R. n. 39/2005 (Disposizioni in materia di energia) si dichiara che : (barrare / compilare quanto interessato) Il Soggetto Certificatore energetico è: nato/a a Provincia il cittadinanza C.F./P.IVA iscritto all Albo/Collegio di della Provincia di con il n. e studio a in via/piazza n. Telefono Fax Cellulare [ ] posta elettronica certificata Si prende atto che, ai sensi del comma 7 dell art. 10 del Regolamento D.P.G.R. n. 17/R del 25/02/2010, il certificato di conformità di cui all art 86 della L.R. n. 1/2005 è inefficace a qualsiasi titolo qualora non sia trasmesso al Comune l attestato di certificazione energetica: l intervento da realizzare non rientra nei casi prescritti al comma 1, lett. a), b) e c) dell art. 4 del citato Regolamento. Si allegano obbligatoriamente alla presente: a) Certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A., con oggetto sociale inerente la tipologia dei lavori da effettuare, dell /delle impresa/e; b) Documento unico di regolarità contributiva (D.U.R.C.) di cui al D.M. 24 ottobre 2007 dell /delle impresa/e; c) Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/200 in ordine al possesso dei requisiti previsti dall allegato XVII del D.Lgs. 9 Aprile 2008 n. 81 Nel caso di opere ricadenti nell ambito di applicazione del D.Lgs. 9 Aprile 2008 n. 81 e successive modificazioni e integrazioni ed ai fini degli adempimenti di cui agli artt del medesimo decreto, si dichiara che è stata presentata agli organi competenti la prescritta notifica preliminare. Nei casi previsti dall ambito di applicazione della L.447/95, della L.R. 89/98 e del Regolamento Comunale approvato con delibera di Consiglio Comunale n. 68 del 10/12/2001, per le attività di cantiere soggette a tali normative, sarà preventivamente richiesta la specifica autorizzazione in deroga. IL PROPRIETARIO AVENTE TITOLO COMMITTENTE IMPRESA/E ESECUTRICE/I DEI LAVORI IL DIRETTORE DEI LAVORI (firma per esteso e leggibile) (timbro e firma per esteso e leggibile) (timbro e firma leggibile) IL SOGGETTO CERTIFICATORE ENERGETICO (timbro e firma leggibile) Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Settembre 2009 Pag. 10 di 11

11 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA AI SENSI DELL ART. 47 DEL D.P.R. n. 445/2000 Il/la sottoscritto/a Nato a Prov. il Residente in Via / Piazza n Codice Fiscale in qualità di Legale Rappresentante dell Impresa Codice Fiscale Partita Iva con sede in Via / Piazza n Tel. Fax a conoscenza delle disposizioni degli artt. 71 e 75 del D.P.R. n. 445/2000 e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del citato decreto in caso di dichiarazioni false e mendaci, visto il D. Lgs. n. 81/2008 D I C H I A R A il possesso dei requisiti previsti dall allegato XVII del D.Lgs. n. 81/2008 e successive modificazioni ed integrazioni Dichiara altresì che i dati riportati sono veritieri e di impegnarsi a fornire su richiesta copia dei documenti comprovanti le indicazioni contenute nella presente dichiarazione. Si allega fotocopia della carta di identità del rappresentante legale dell impresa. Si autorizza al trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs. 196/2003. L IMPRESA (Timbro e firma per esteso e leggibile) Firma da apporre davanti all impiegato oppure allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità Modulo Comune di Sesto Fiorentino Aggiornamento : Settembre 2009 Pag. 11 di 11