Vomito. E considerato un riflesso protettivo finalizzato a liberare lo stomaco da sostanze tossiche o a prevenirne l ulteriore ingestione

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1 Vomito Il vomito o emesi é un evento riflesso tramite il quale sostanze presenti nel lume gastrico possono essere espulse forzatamente attraverso il cavo orale E considerato un riflesso protettivo finalizzato a liberare lo stomaco da sostanze tossiche o a prevenirne l ulteriore ingestione Il vomito é spesso preceduto da nausea, una sensazione sgradevole associata alla necessità di vomitare o alla sensazione che il vomito stia per manifestarsi

2 NAUSEA E VOMITO Nausea = Malessere, sudorazione, pallore, astenia, scialorrea, tachicardia. Talvolta precede ed accompagna il vomito. Conati = Movimenti inspiratori spasmodici. Valore minimo pressorio intra-esofageo. Vomito = Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca.

3 L'atto del vomito é composto da due fasi consecutive: fase prodromica (detta anche pre-eiettiva), caratterizzata dall'insorgenza di nausea, associata a sudorazione fredda, pallore, midriasi e tachicardia, che indicano uno stato di attivazione del sistema simpatico; fase di eiezione, caratterizzata dalla comparsa dei conati e del vomito vero e proprio, ovvero dall'espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso il cavo orale.

4 Il vomito può anche identificarsi con: riflesso fisiologico protettivo da irritazione (più frequentemente chimica) riflesso, da farmaci antiblastici (e altri) da movimenti che il corpo subisce nello spazio (sindrome da movimento) sintomo di una malattia che interessa gli organi e le strutture nervose implicate nell'atto del vomito.

5 Possono causare vomito anche: dolore (ad es. da infarto del miocardio) fattori psicosomatici, emotivi, psicogeni (vomito che precede la somministrazione di farmaci antiblastici, già sperimentati dal soggetto come fortemente emetizzanti, nell'imminenza di una nuova somministrazione, alcune forme di emesi della gravidanza).

6 Condizioni che più frequentemente comportano vomito sono: 1. intossicazioni alimentari 2. sindrome da movimento 3. gravidanza 4. interventi operatori 5. farmaci (antiblastici) 6. Disturbi o infezioni sistemiche

7 La comprensione delle vie nervose che sono implicate nell emesi ha fornito una base razionale all impiego di farmaci antiemetici CONTROLLO CENTRALE DEL VOMITO Chemoreceptor trigger zone = Area postrema del pavimento del quarto ventricolo. Sensibile a sostanze circolanti e stimoli dai nervi vago, glossofaringeo e dall apparato vestibolare. Centro del vomito = Sostanza reticolare. Stretta vicinanza con sistemi di vasomotilità, respirazione, salivazione. Riceve impulsi vagali da visceri addominali, peritoneo, vie biliari, coronarie. Nucleo vestibolare = Riceve impulsi dal labirinto (cinetosi). Attività corticale = Non definita. Concentrazione ed attività motoria inibiscono l emesi.

8 Sono state identificate 5 strutture da cui originano impulsi afferenti al centro del vomito

9 Centri superiori 5 Memoria, paura, presagio, malattie psichiatriche Cervelletto 1) Centro del vomito (midollo allungato) Nucleo del Tratto Solitario (5-HT 3, D2, M, H1) SNC Barriera ematoencefalica PERIFERIA (H1, M) Segnali sensoriali (dolore, vista, olfatto) Apparato Vestibolare Orecchio interno (movimento) aminoglicosidi 2 Zona chemorecettrice scatenante (area postrema) 1 Emetici circolanti farmaci citotossici oppioidi glicosidi cardioattivi L-DOPA (5-HT 3, D 2, M 1, H 1, NK1 4 Stomaco Intestino tenue (5-HT 3 ) Irritanti locali farmaci citotossici radiazioni batteri virus Afferenze vagali e simpatiche 3 Afferenze glosso faringee e trigeminali Faringe (intubazione)

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11 STIMOLATO Centro del vomito (midollo allungato) emesi mediata da diverse vie efferenti nervo vago nervi frenici innervazione spinale muscolatura addominale Rilassamento regione superiore dello stomaco Contrazione del piloro Contrazione coordinata diaframma e muscoli addominali Espulsione del contenuto gastrico

12 ANTIEMETICI ANTIISTAMINICI ANTICOLINERGICI ANTAGONISTI DOPAMINERGICI ANTAGONISTI 5HT3 BENZODIAZEPINE GLUCOCORTICOIDI CANNABINOIDI ANTAGONISTI DEI RECETTORI NK1

13 Antiemetici Una disponibilitá cosí ampia di farmaci antiemetici é giustificata dalla notevole complessitá dei meccanismi di regolazione del vomito e dall'esistenza di vari siti di azione dei farmaci, sia centrali che periferici. A conferma di ció, numerosi studi clinici hanno evidenziato che ciascuna classe di farmaci antiemetici risulta efficace nel trattamento di determinati tipi di vomito. Per le stesse ragioni, la terapia antiemetica prevede di frequente l'uso di associazioni di due o piú farmaci

14 Antagonisti dei recettori 5HT3: I più efficaci antiemetici Ondansetron, granisetron, tropisetron, palonosetron Vomito da chemio o radio-terapia Nausea e vomito post-operatorio Poco efficaci su altre forme di vomito e sul vomito ritardato da chemio-terapia Somministrazione : os, e.v. Effetti collaterali: cefalea, astenia, sonnolenza, stipsi o diarrea. Ondansetron: sicuro in gravidanza Zofran, Kytril, Navoban, Anzemet

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16 La maggiore efficacia si ottiene per somministrazione endovena

17 Antagonisti dei recettori dopaminici: (vedi antipsicotici) Antagonisti dei recettori D 2 centrali CTZ, : Fenotiazine (clorpromazina, proclorpromazina, olanzapina ) utili nel vomito da chemio o radio-terapia effetti antiistaminici e anticolinergici! Butirrofenoni: droperidolo Procinetici periferici. Metoclopramide (Plasil )(anche anti 5HT 3 e agonista 5HT 4 ) Max 5 gg Domperidone (Motilium ; Peridon ) (minor penetrazione nel SNC) Il domperidone é indicato soprattutto nel trattamento del vomito acuto in età pediatrica e del vomito associato a stasi digestiva Minori effetti sul vomito da chemio o radio-terapia Somministrazione: os, sup., i.m., e.v. Effetti collaterali: sedazione, effetti extrapiramidali

18 Agenti procinetici:

19 Limitazioni della dose e della durata d'impiego La metoclopramide deve essere prescritta esclusivamente per l'uso a breve termine, rispettando le dosi e gli intervalli raccomandati tra le dosi, al fine di minimizzare i rischi di reazioni avverse neurologiche e di altra tipologia. Le dosi per via endovenosa devono essere somministrate sotto forma di bolo lento (in un lasso di tempo di almeno 3 minuti), per minimizzare il rischio di reazioni avverse, incluse reazioni di tipo cardiovascolare. A causa del rischio di reazioni avverse associato a dosi elevate, sono state ritirate le seguenti forme farmaceutiche ad alto dosaggio (discinesie tardive irreversibili nell anziano): o supposte da 20 mg o formulazioni liquide orali con concentrazioni superiori a 1 mg/ml o formulazioni iniettabili con concentrazioni superiori a 5 mg/ml. Le indicazioni per l'uso sono state limitate come segue: Pazienti adulti La metoclopramide è indicata per la prevenzione e il trattamento a breve termine di nausea e vomito, inclusi quelli associati a chemioterapia, radioterapia, interventi chirurgici ed emicrania. Per indicazioni dettagliate, si prega di far riferimento alle indicazioni riportate nelle informazioni sul prodotto (Vedere RCP autorizzato). La dose massima nelle 24 ore è di 30 mg (o di 0,5 mg/kg di peso corporeo) per via orale, rettale, endovenosa o intramuscolare. La durata massima raccomandata del trattamento è di 5 giorni. Pazienti pediatrici (1 18 anni) L'uso della metoclopramide nella fascia d età che va da 1 a 18 anni deve essere limitato esclusivamente alla terapia di seconda linea nelle seguenti indicazioni: - trattamento di nausea e vomito postoperatori accertati (solo via endovenosa) - prevenzione di nausea e vomito ritardati indotti da chemioterapia (solo via orale ed endovenosa).

20 L ATTIVAZIONE DIRETTA DEI RECETTORI MUSCARINICI DA UN AUMENTO SCOORDINATO DELL ATTIVITA INTESTINALE. I NUOVI PROCINETICI AGISCONO LIBERANDO ACETILCOLINA A LIVELLO DELLA GIUNZIONE NEUROMUSCOLARE SENZA INTERFERIRE CON IL NORMALE RITMO DELLA MOTILITA. LA COORDINAZIONE DELLA PERISTALSI VIENE PERTANTO MANTENUTA

21 Sedativi-ansiolitici: Benzodiazepine: diazepam, lorazepam Sedazione ed amnesia (vomito anticipatorioda antiblastici) Glucocorticoidi: Desametasone, metilprednisolone (Dosi relativamente elevate, e.v.) Riduzione dell infiammazione peritumorale, riduzione prostaglandine? Meccanismo antiemetico sconosciuto Prevenzione vomito da chemio o radio-terapia

22 Cannabinoidi: Dronabinolo( -9-tetrahydrocannabinol) e Nabilone (sintetico) Somministrazione per os, elevato metabolismo da 1 passaggio epatico, elevato legame con le proteine plasmatiche, lunga emivita. Stimolazione CB1 neuroni in prossimità del centro del vomito? Seconda scelta nel vomito da chemio-terapia (cisplatino) Effetti collaterali: euforia, disforia, sonnolenza, vertigini, secchezza fauci, ipotensione. non sono in commercio in Italia ma possono essere importati dall'estero Cesamet, Marinol ;

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25 Antagonisti dei recettori NK1: Aprepitant Somministrazione per os. Antagonismo dei recettori NK1 delle tachichinine localizzati in prossimità del centro del vomito Inoltre le tachichinine sono in grado di stimolare la peristalsi intestinale Vomito ritardato da chemio-terapia (cisplatino) vomito da trattamenti molto emetizzanti Effetti collaterali: astenia, vertigini, diarrea

26 Antagonisti recettori H1: (vedi anti-h1) Prevalente effetto anticolinergico e sedativo Prometazina, dimenidrato : profilassi del vomito da movimento Ciclizina, meclizina (Antivert ), clorciclizina: disturbi vestibolari Doxilamina, ciclizina: teratogeni non nell iperemesi gravidica! Clorciclizina e meclizina: anche in gravidanza sebbene teratogeni ad elevate dosi nel ratto (da Katzung) Att.ne Effetti sedativi per la guida Xamamina

27 Antagonisti dei recettori muscarinici: Scopolamina, profilassi del vomito da movimento in varie formulazioni Effetti collaterali: sedazione, bocca secca, visione offuscata, tachicardia, stipsi.

28 Aprepitant

29 Associazioni Emesi severa da chemioterapia e.v. Desametasone Ondansetron e.v. Desametasone Metoclopramide Difenidramina Lorazepam Associazioni per aumentare l effetto antiemetico Primo farmaco Antagonista 5HT 3 Fenotiazine Cortisonici Cannabinoidi Secondo farmaco Cortisonici,fenotiazine, Cortisonici Benzodiazepine Cortisonici

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