SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA FARMACI ANTIEMETICI

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1 SAPIENZA UNIVERSITA DI ROMA FARMACI ANTIEMETICI Prof. Maura Palmery

2 VOMITO (EMESI) Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso il cavo orale NAUSEA Sensazione sgradevole, riferita a faringe ed addome superiore, associata alla necessità di vomitare o alla sensazione che il vomito stia per manifestarsi.

3 Rappresentazione schematica dei fattori implicati nel controllo del vomito, con i probabili siti d azione degli antiemetici Farmacologia 3 ed. H.P. Rang - M.M. Dale J.M. Ritter P.K.Moore Copyright 2005 Casa Editrice Ambrosiana

4 Principali sistemi anatomo-funzionali coinvolti nel riflesso del vomito (gli stimoli emetogeni più importanti sono collocati nei riquadri. N. = nervo; R. = recettore)

5 STRUTTURE DI RILEVAMENTO DEGLI STIMOLI Afferenze faringee Afferenze cardiache Afferenze viscerali addominali Sistema labirintico vestibolare, nuclei vestibolari, cervelletto Olfatto, gusto, vista Area postrema (chemioreceptor trigger zone) STRUTTURE DI INTEGRAZIONE DEGLI STIMOLI Centro del vomito (nucleo del tratto solitario, formazione reticolare laterale) VIE EFFETTRICI DEL VOMITO Nervi somatici dei muscoli intercostali ed addominali Nervi frenici Nervo vago Nervi simpatici

6 PRINCIPALI CAUSE DI VOMITO Ipertensione endocranica Patologie del sistema labirintico vestibolare Cinetosi Alterazioni metaboliche e/o endocrine Gestosi gravidica Periodo post-operativo Chemioterapia antineoplastica Radioterapia Stati infettivi acuti febbrili (età pediatrica) Stati infettivi infiammatorio/ostruttivi dell apparato digerente

7 PERCHE TRATTARE IL VOMITO? - Limitazione della qualità della vita malessere generalizzato disidratazione alcalosi metabolica anoressia emorragia/rottura esofagea erniazione gastrica strappi muscolari rottura di vasi cutanei

8 ANTAGONISTI DEI RECETTORI MUSCARINICI - scopolamina, atropina, benzatropina MECCANISMO D AZIONE - Blocco dei recettori M nei nuclei vestibolari INDICAZIONI Vomito post-operatorio Cinetosi EFFETTI INDESIDERATI Xerostomia Sonnolenza/sedazione Disturbi visivi Ritenzione urinaria,stipsi Disorientamento, confusione vertigini

9 ANTAGONISTI DEI RECETTORI H 1 DELL ISTAMINA - Difenidramina - Clorciclizina - Dimenidrinato - Doxilamina - Prometazina - Cinnarizina MECCANISMO D AZIONE Blocco dei recettori H 1 nel SNC Blocco dei recettori M nel SNC INDICAZIONI Cinetosi Sindromi menieriformi Vomito gravidico Vomito uremico Vomito post-operatorio (?)

10 ANTAGONISTI DEI RECETTORI H 1 DELL ISTAMINA EFFETTI INDESIDERATI Sonnolenza/sedazione Xerostomia Stipsi Ritenzione urinaria

11 ANTAGONISTI DEI RECETTORI D 2 DELLA DOPAMINA MECCANISMI D AZIONE Blocco dei recettori D 2 nell area postrema Blocco dei recettori D 2 gastroduodenali Blocco dei recettori 5HT 3 EFFETTI INDESIDERATI - Reazioni extrapiramidali S. di Parkinson distonia acatisia discinesia tardiva - Disfunzioni endocrine iperprolattinemia - Disturbi neurovegetativi tachicardia,ipotensione ritenzione urinaria

12 ANTAGONISTI DEI RECETTORI D 2 DELLA DOPAMINA - Reazioni allergiche eritemi, orticaria fotosensibilità, eczemi dermatiti esfoliative - Altri effetti sonnolenza/sedazione irrequietezza/agitazione vertigini ansia INDICAZIONI Vomito postoperatorio Vomito da radioterapia Vomito da Chemioterapia Sindromi Menieriformi

13 ANTAGONISTI DEI RECETTORI D 2 DELLA DOPAMINA FENOTIAZINE Clorpromazina Proclorperazina, Tietilperazina Perfenazina BUTIRROFENONI Aloperidolo, Droperidolo Domperidone BENZAMIDI Levosulpiride Metoclopramide

14 DOMPERIDONE MECCANISMO D AZIONE Blocco dei recettori D 2 PROFILO FARMACOCINETICO Assorbimento rapido Biodisponibilità 15% Tmax min Distribuzione tissutale buona Passaggio BEE molto scarso Emivita 7-8 ore Eliminazione biliare (renale)

15 DOMPERIDONE INDICAZIONI vomito acuto in età pediatrica Vomito indotto da farmaci dopaminomimetici (Parkinson) Vomito associato a stasi digestiva Vomito postoperatorio (?) Vomito indotto da chemioterapia EFFETTI INDESIDERATI Iperprolattinemia Ginecomastia Galattorrea Irregolarità mestruali/amenorrea Effetti rari (xerostomia, rash cutanei, prurito transitorio, sete, cefalea)

16 ANTAGONISTI DEI RECETTORI 5HT 3 DELLA SEROTONINA - Ondasentron - Tropisentron - Granisetron - Dolasetron (profarmaco: idrodolasetron)

17 Profilo farmacocinetico OND GRAN TROP DOL (IDRO) Biodisp (%) Tmax (iv) 1(os) Vd (L) T/2 (h) (iv) 9-40(os) 4-8(iv) 5-10(os) Metab. Ep. Ep. Ep. Elim. Bil. Bil. Ren.

18 CONTROLLO DEI PARAMETRI FARMACOCINETICI DI GRANISETRON IN VOLONTARI SANI E PAZIENTI ONCOLOGICI VOLONTARI PAZIENTI Cmax (μg/l) T/2 (h) AUC (μg/lx h) 60/ /350 CL (L/h) /26

19 ANTAGONISTI DEI RECETTORI 5HT 3 DELLA SEROTONINA EFFETTI INDESIDERATI Cefalea Sonnolenza Astenia, vertigini Stipsi, crampi addominali Disturbi visivi, diplopia Flushes, rashes, prurito Reazioni anafilattoidi Aumento transaminasi Alterazioni ECG Tuttavia questi farmaci mostrano un profilo di tollerabilità più favorevole di quello degli antidopaminergici. La cefalea, spesso associata ad arrossamento e sensazione di dolore cefalico, si manifesta nel 10-25% dei pazienti (sembra dovuto al blocco dei recettori presinaptici coinvolti nel controllo inibitore della liberazione di neuromediatori e peptici dotati di azione algogena centrale e/o vasodilatatrice sui vasi meningei).

20 GLUCOCORTICOIDI - Desametasone, Metilprednisolone MECCANISMI D AZIONE Ridotta produzione di prostaglandine Ridotta produzione di leucotrieni Ridotta disponibilità di triptofano INDICAZIONI Emesi da chemioterapici EFFETTI INDESIDERATI Prurito periorale, parestesie

21 BENZODIAZEPINE - Lorazepam, Diazepam, Flunitrazepam MECCANISMO D AZIONE Amnesia, sedazione INDICAZIONI Emesi anticipata indotta da chemioterapici

22 PIRIDOSSINA MECCANISMO D AZIONE Potenziamento della sintesi del GABA (cofattore dell enzima acido-glutammico-decarbossilasi, responsabile della sintesi del GABA) INDICAZIONI Vomito gravidico Sindromi menieriformi Vomito da radioterapia EFFETTI INDESIDERATI Intorpidimento, parestesie

23 CANNABINOIDI - Δ-9-Tetraidrocannabinolo, nabilone, levonantradolo MECCANISMO D AZIONE? INDICAZIONI Vomito da chemioterapici

24 CANNABINOIDI EFFETTI INDESIDERATI Euforia, disforia Sonnolenza, sedazione Ridotta capacità di concentrazione Confusione mentale, amnesia Eloquio incoerente Depressione Allucinazioni, incubi Depersonalizzazione, ideazione paranoide Disturbi visivi Alterazione coordinazione motoria Parestesie Tachicardia ipotensione

25 FARMACI USATI NEL TRATTAMENTO DELLA NAUSEA E DEL VOMITO

26 Sindrome di Ménière.Definizione e manifestazioni cliniche La sindrome di Ménière è il termine che si applica alla vertigine ricorrente, accompagnata da acufeni e sordità. Questi ultimi sintomi possono mancare durante la fase iniziale delle crisi vertiginose, ma compaiono inevitabilmente al progredire della malattia e aumentano di gravità durante un attacco accessuale. Nelle forme più lievi il paziente si potrà lamentare più di una sensazione di malessere al capo, di modesta instabilità e di difficoltà a concentrarsi che di una vertigine vera e propria e potrà essere scambiato per un malato ansioso o depresso. Ammesso che la sordità non sia completa, si potrà dimostrare il fenomeno del reclutamento. La malattia di Ménière esordisce più frequentemente nel quinto decennio di vita anche se non risparmia gli adulti più giovani e gli anziani. Le modificazioni patologiche consistono in una dilatazione del sistema endolinfatico, che porta a una degenerazione delle delicate cellule cigliate vestibolari e cocleari. Non si sa che relazione vi sia fra queste modificazioni e i disturbi accessuali della funzione labirintica.

27 Sindrome di Ménière.TERAPIA Durante la crisi la miglior terapia è il riposo a letto, dato che il paziente di solito è in grado di trovare una posizione che minimizzi la vertigine. Nei casi più protratti può essere impiegato utilmente il dimenidrinato, la ciclizina o la meclizina, in dosi di mg due volte/die. E difficile stabilire se sia veramente utile la dieta povera di sale, che ancora viene consigliata nella terapia. Nei periodi inter-critici possono essere utili i farmaci sedativi leggeri. Solitamente la sordità è unilaterale e progressiva e quando è completa hanno termine le crisi vertiginose. Tuttavia, il decorso è variabile e, se gli attacchi perdurano in forma grave, un miglioramento duraturo può essere ottenuto soltanto attraverso la demolizione chirurgica del labirinto o la sezione della porzione vestibolare intracranica dell ottavo nervo.

28 TRATTAMENTI ASSOCIATIVI NELLA TERAPIA ANTIEMETICA DA CHEMIOTERAPIA FARMACO PRIMARIO ANTAGONISTI 5HT 3 METOCLOPRAMIDE FENOTIAZINA/BUTIRROFENONE GLUCOCORTICOIDE CANNABINOIDE METOCLOPRAMIDE FENOTIAZINA/BUTIRROFENONE CANNABINOIDE FARMACO AGGIUNTO GLUCOCORTICOIDE FENOTIAZINA/BUTIRROFENONE GLUCOCORTICOIDE GLUCOCORTICOIDE BENZODIAZEPINA GLUCOCORTICOIDE ANTISTAMINICO BENZODIAZEPINA ANTISTAMINICO FENOTIAZINA