La cura dei DCA sul territorio 23 novembre 2012

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1 La cura dei DCA sul territorio 23 novembre 2012 Venere restaurata Man Ray Aldo Genovese responsabile Centro di riferimento provinciale per i Disturbi del Comportamento Alimentare APSS Trento

2 Psicoanalisi Psicologia cognitiva Psicologia dello sviluppo Infant research Psichiatria Neuroscienze Sociologia Antropologia Filosofia della mente

3 Disturbi del comportamento alimentare Anoressia Nervosa Restrittiva Tipo Bulimico Bulimia Nervosa Tipo purgativo Tipo non purgativo DCA NAS (Atipici) Disturbo da Alimentazione incontrollata

4 Nei IN AUMENTO paesi industrializzati GLI ESORDI PRECOCI ogni SOLO 100 UNA ragazze MINORANZA di IN AUMENTO BULIMIA CHIEDE DI ESSERE CURATA età compresa IN AUMENTO NEI fra MASCHI i 12 e i 25 anni, soffrono di un Disturbo La malattia Alimentare: viene percepita nelle forme più gravi (AN e BN), come le una altre soluzione in forme più lievi (Forme parziali Non o c èsottosoglia) consapevolezza di malattia L età maggiormente (EGOSINTONIA) a rischio è fra i anni per AN e fra i anni per BN Nei MASCHI proporzione di 1:10 per AN 1:20 per BN

5 D.C.A. IN ETA INFANTO-ADOLESCENZIALE Fasce d età 0-7anni 5,6% 8-12 anni 17,5% anni anni Sesso 58,8% 18,1% 76.9 Femmine Maschi 90,6 9,4 F. Montecchi

6 Incidenza annuale di Anoressia nervosa nei Centri Psichiatrici del Nord Europa Da: Hans Wijbrand Hoek. Current Opinion in Psychiatry. Jul per abitanti ' ' ' ' ' ' Sulla base di tale incidenza in Italia dovremmo avere ogni anno circa nuovi casi di Anoressia nervosa che necessita di ricovero specialistico

7 Considerare che i Disturbi alimentari infanto- adolescenziali sono : disturbi psichici che si esprimono attraverso la manipolazione e un grave danneggiamento del corpo, mettono a rischio, l integritl integrità fisica, psichica, relazionale, familiare e lavorativa hanno origine nella storia di sviluppo si manifestano per l incrocio di più fattori: - sociali, - familiari, trans-generazionali, - individuali dopo una fase acuta, -tendono ad assumere un decorso di lunga durata

8 Complex Interaction Psychological Biological Socio-cultural family Individual

9 Sintomi visibili alimentari Non visibile esplorabile La parte sommersa è il luogo dove si situano le problematiche soggettive, i vissuti, le emozioni, il dolore, le esperienze che hanno segnato la vita: LA STORIA DI SVILUPPO

10 Le manifestazioni essenziali dell'anoressia Nervosa sono: rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra del peso minimo normale (85%), intenso timore di acquistare peso, presenza di una alterazione dell'immagine corporea per ciò che riguarda forma e dimensioni corporee. nel sesso femminile, in epoca post-puberale, puberale, vi è amenorrea per almeno tre mesi

11 La perdita di peso è primariamente ottenuta tramite la riduzione della quantità totale di cibo assunta. Sebbene la restrizione calorica possa essere inizialmente limitata all'esclusione di cibi considerati ipercalorici, nella maggior parte dei casi questi soggetti finiscono per avere una alimentazione rigidamente limitata a poche categorie di cibi. In aggiunta possono essere messe in atto condotte di eliminazione (es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi e diuretici) o la pratica eccessiva di attività fisica, allo scopo di perdere peso

12 L'intensa paura di "diventare grassi", presente nei soggetti con questo disturbo, non è solitamente mitigata dal decremento ponderale. La percezione ed il valore attribuiti all'aspetto fisico ed al peso corporeo risultano distorti in questi soggetti.

13 Nei soggetti con Anoressia Nervosa i livelli di autostima sono fortemente influenzati dalla forma fisica e dal peso corporeo. La perdita di peso viene considerata come una straordinaria conquista ed un segno di ferrea autodisciplina, mentre l'incremento ponderale viene esperito come una inaccettabile perdita delle capacità di controllo

14 Le manifestazioni essenziali della Bulimia Nervosa sono: presenza di abbuffate e di inappropriati metodi compensatori per prevenire il conseguente aumento di peso. I livelli di autostima sono condizionati dalla forma e dal peso corporeo.

15 Per giustificare la diagnosi, il soggetto deve avere un minimo di due episodi di abbuffate e di comportamenti compensatori inappropriati alla settimana per almeno tre mesi. Una abbuffata, o crisi bulimica, è definita come l'ingestione in un determinato periodo di tempo di una quantità di cibo più grande rispetto a quanto la maggioranza degli individui assumerebbe in circostanze simili. Non può essere considerata una abbuffata il continuo "spiluccare" piccole quantità di cibo durante l'arco della giornata.

16 I soggetti con Bulimia Nervosa tipicamente si vergognano delle loro abitudini alimentari patologiche e tentano di nasconderle. Le crisi bulimiche avvengono in solitudine, quanto più segretamente possibile. Una crisi bulimica è inoltre accompagnata da sensazione di perdere il controllo. Un'altra caratteristica essenziale della Bulimia Nervosa è il frequente ricorso a inappropriati comportamenti compensatori per prevenire l'incremento ponderale.

17 Comordidità e Dimensioni psicopatologiche

18 Comorbidità psichiatrica nei DCA PENSIERO PREVALENTE DOC\ PDOC DIST. EVITANTE ANORESSIA OPPOSITIVITA DISTURBI DELL UMORE DISTURBI D ANSIA BULIMIA USO DI SOSTANZE BORDERLINE ANTISOCIALE AGGRESSIVITA

19 Comorbidità Categoriale Asse I AN R BN AN BP Comorbilità di Asse I Depressione 25-85% DAG 20-65% Fobia Sociale 16-55% DOC 15-62% Abuso Sost % 23% Abuso Alcol 5% Depressione 25-75% DAG 13-70% Fobia Sociale 15-55% 55% DOC 0-43% 0 Abuso Sost. 55% Abuso Alcol 46% Comorbilità di Asse II DP OC DP Evitante (Cluster C) DP Border Line DP Narcisistico DP Istrionico (Cluster B) Aspetti temperamentali Perfezionismo Ossessività Bassa ricerca di sensazioni e novità Evitamento Controllo Impulsività Novelty seeking Sensation seeking Acting out Addiction Esiti > Rischio organico >Rischi o comport amental e

20 Aspetti dimensionali dei DCA nelle femmine Tratti comuni AN - BN Tratti distintivi AN Perfezionismo Bassi livelli di autostima Ossessività Basse capacità decisionali, Sovrasitma autodirettive e del rischio cooperative Bassa ricerca Incapacità di di novità e discriminare le emozioni sensazioni Impulso alla Evitamento magrezza del pericolo Ossessività Inadeguatezza Distorsione dell immagine corporea Dati tratti da Cassin SE e von Ranson KM, 2005 Tratti distintivi BN Impulsività Novelty seeking Sensation seeking Bassa percezione del rischio e ricerca del pericolo

21 Il continuum Compulsività-Impulsività (adattata da Hollander & Wong, 1995) Compulsività 5 - HT Impulsività DOC ANORESSIA IPOCONDRIA TRICOTILLO - MANIA ACQUISTI COMPULSIVI ABUSO DI SOSTANZE DP BORDERLINE DEPERSON. DIST. DISMORF. CORPOREO SINDROME TOURETTE CLEPTOMANIA BULIMIA DIST. COMP. GIOCO SESSUALE AZZARDO PATOLOGICO DP ANTI SOCIALE SOVRASTIMA DEL RISCHIO EVITAMENTO DEL PERICOLO SOTTOSTIMA DEL PERICOLO RICERCA DEL RISCHIO RICERCA NOVITA MANNA, 2008

22 CONCLUSIONI La presenza di comorbidità psichiatrica influenza fortemente il trattamento dei DCA ed il suo esito Tale influenza si evidenzia: Nella maggior difficoltà di trattamento Nella scelta di contesti di cura più strutturati e articolati anche sul territorio Nella maggior mortalità In una peggiore prognosi Il trattamento dei DCA dovrebbe sempre tenere in considerazione la presenza di tali comorbidità

23 CONCLUSIONI per i minori la comorbidità psichiatrica costituisce anche un fattore di rischio evolutivo precoce. È necessario pensare programmi di cura che: Evitino il ricovero ospedaliero prolungato e non necessario Facilitino la permanenza nel contesto scolastico Permetta una corretta diagnosi NPI Preveda trattamenti farmacologici ad hoc

24 La natura multifattoriale dei DCA Fattori predisponenti Fattori Scatenanti Fattori perpetuanti Vulnerabilità DCA Individuali Familiari Difficoltà Psicologiche ambientali Rinforzo positivo da parte dell ambiente Socio-culturali Dieta restrittiva Sintomi da digiuno

25 livelli di cura I DCA rappresentano un gruppo clinico estremamente variegato con livelli di gravità differenziati (da lieve a elevato rischio di mortalità). Un modello di cura a livelli progressivi, appare il metodo più indicato sul piano clinico; un simile approccio è suggerito dalle linee guida del NICE e APA sul trattamento dei DCA (NCCMH, 2004, American Psychiatric Association APA, 2008). Linee guida APA 2008: livelli di cura per pazienti affetti da DCA: Livello ambulatoriale Livello ambulatoriale intensivo Day-Hospital Trattamento residenziale riabilitativo Comunità Terapeutica Ricovero ospedaliero salvavita

26 Condizione psichica e livello di cura Livello 1 Livello 2 Livello 3 Livello 4 Livello 5 Ambulatoriale Ambul. intensivo Tratt. semi residenziale Tratt. residenziale Tratt. ospedaliero Assenza suicidiarietà Assenza suicidiarietà Assenza suicidiarietà Possibile ma non tentata Tentata e/o pianificata Abuso sostanze, depressione, ansia Abuso sostanze, depressione, ansia Abuso sostanze, depressione, ansia Abuso sostanze, depressione, ansia Abuso sostanze, depressione, ansia Insight buono Discreto o debole Debole Debole o scarso Molto povero Ossessività controllata Controllata Parzialmente controllata (3 ore) Pensieri egosintonici (> 3 ore) Pensieri egosintonici e preoccupanti APA guideline III edition, 2006

27 FASI DELL INTERVENTO 1. L ACCESSO 2. L ACCOGLIENZA 3. LA FASE DIAGNOSTICA 4. La motivazione 5. L INTERVENTO TERAPEUTICO

28 ALGORITMO DELLA PRESA IN CARICO Ricovero emergente accesso Telefonico o ad personam alleanza diagnostica accoglienza Valutazione multidimensionale valutazione nutrizionale/internistica Valutazione psicologico/psichiatrica Valutazione dietistica Valutazione psicometrica Valutazione risorse e motivazione familiari/sociali/relazionali Equipe Condivisione del progetto Alleanza terapeutica

29 Condizione psichica e contesto di trattamento La scelta del contesto di trattamento per ciascun paziente dovrebbe essere operata sulla base di una valutazione, preliminare e costante nel tempo, delle condizioni mediche, psichiatriche e comportamentali La valutazione di tali parametri PRIMA di iniziare il trattamento è essenziale per determinare l appropriato contesto di cura (assessment multiprofessionale) APA guideline III edition, 2006

30 FASE DIAGNOSTICA ALLEANZA DIAGNOSTICA (Valutazione multidimensionale) DISCUSSIONE DEI RISULTATI CON LA PAZIENTE motivazione COSTRUZIONE, DEL PROGETTO TERAPEUTICO

31 La motivazione: dall egosintonia all egodistonia Frattura interiore: La dolorosa percezione delle contraddizioni esistenti tra la propria attuale condizione, e importanti aspirazioni,valori personali e mete ideali (Festinger, 1957) Disponibilità al cambiamento: Il grado di riconoscimento del problema,di volontà di modificare un comportamento o prendere una decisione (Prochaska e Di Clemente, 1986) Autoefficacia La fiducia nella propria capacità di attuare un comportamento prestabilito, di raggiungere un obiettivo specifico in un tempo determinato (Bandura, 1977)

32 Motivazione Le persone si lasciano convincere più facilmente dalle ragioni che esse stesse hanno scoperto piuttosto che da quelle scaturite dalla mente di altri. Blaise Pascal 32

33 Il colloquio motivazionale Il colloquio di motivazione è una particolare metodologia per aiutare le persone a riconoscere i loro problemi attuali o potenziali legati alla persistenza di un comportamento disadattativo e a mettere in atto le strategie necessarie per modificare questo comportamento 33

34 Motivazione al cambiamento: Frattura interiore Se poco estesa non muove il cambiamento Se è intensamente presente nella coscienza e riguarda aspetti ritenuti centrali,è molto dolorosa deve essere in qualche modo attenuata dal cliente: Attivando un cambiamento del comportamento Attivando meccanismi di difesa: minimizzazione, deformazione cognitiva, razionalizzazione

35 Intervento motivante Contemplazione (si pensa di agire) Determinazione Ci si prepara ad agire Bilancia decisionale sostegno Precontemplazione ( non si pensa di agire) Perdita della determinazione Azione Si mette in atto l azione proposta Mantenimento Si mantiene il progetto concordato S. Quadrino

36 L INTERVENTO ELABORARE UN PROGETTO TERAPEUTICO RICHIEDE UN ATTENTA RIFLESSIONE PRELIMINARE SULLE ORIGINI, ATTUALI E STORICHE, DEL DISTURBO E SULLE METE CHE SI VOGLIONO PERSEGUIRE ATTRAVERSO L INTERVENTO

37 ALLA RICHIESTA DI FARE (mangiare, ingrassare, non morire) NEL CORPO RISPOSTA DI OSSERVARE E PENSARE COSA STA ACCADENDO ALL INTERNO DELLA FAMIGLIA NELLE EMOZIONI = VALENZA TERAPEUTICA DEL PROCESSO DIAGNOSTICO; = ATTIVAZIONE DELLE ESPERIENZE DELL ESSERE OSSERVATA E PENSATA NON SPERIMENTATE DALLA PAZIENTE

38 APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE INTEGRATO Nei DCA non si può rinunciare a incrociare interventi terapeutici multi direzionali. La pluralità degli interventi deve però essere accompagnata dalla loro integrazione, intendendo per integrazione la condivisione degli obiettivi da perseguire e il riconoscimento delle diverse professionalità impegnate. Al centro di un intervento integrato non può esservi la priorità di un singolo approccio ma va posto il ripristino delle condizioni di benessere fisico e psichico della paziente.

39 Il duplice interessamento somatico e psichico che caratterizza il disturbo richiede l impegno di professionisti appartenenti sia all area biologica che psicologico psichiatrica che si declina in un progetto terapeutico individualizzato e condiviso con la paziente e i familiari

40 EQUIPE AREA MINORI NEUROPSICHIATRA AREA ADULTI PSICHIATRA PSICOLOGO PSICOLOGO PEDIATRA DIETOLOGO DIETISTA DIETISTA INFERMIERA TERP INFERMIERA TERP

41 PROGETTO TERAPEUTICO Costruito insieme con la /il paziente con il confronto con quanto emerso nella valutazione diagnostica Negoziato,poi, con i genitori

42 Progetto terapeutico -D C A- Psicoterapia individuale O di gruppo Progetto terapeutico individualizzato intervento familiare Monitoraggio biologico e controllo nutrizionale Attivazione della rete dei servizi T. psico-farmacologica

43 TeRP

44 La rete Prevenzione Scuola Genitori Palestre Scuole di danza ARCA Privato sociale Scuola Genitori Agenzie culturali e sociali Ricoveri Extra-regionali MMG PLS CDCA CDCA Scuola Genitori CSM ASS. SOC Progetti di ricerca Università Coordinamento nazionale Comunità Terapeutica Ospedale (salvavita) Provincia Autonoma Assessore Mezzi di informazione

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47 VERSO NUOVI MODELLI DI INTERVENTO FAMILIARE? La terapia familiare rimane il trattamento di scelta nei DCA in età evolutiva di recente esordio. Probabilmente forme specifiche di terapia familiare sono più efficaci in diverse tipologie di pazienti e famiglie. I più recenti orientamenti si spostano da un modello di cura basato sul deficit (deficit based model) a un modello che tende a mobilitare le competenze familiari (resource based model)

48 un coinvolgimento forte della famiglia nel progetto di cura Questa nuova linea di evidenza rinforza il ruolo della famiglia come partner nel processo di cura e apre la via a nuove opzioni di trattamento che valorizzano le risorse familiari e i fattori familiari di protezione/miglioramento

49 Da un punto di vista terapeutico, lo scopo è quello di individuare quali caratteristiche familiari devono essere implementate per massimizzare il cambiamento verso la remissione e quali, al contrario, devono essere scoraggiate per ridurre i rischi di ricaduta o di cronicizzazione (Cook-Darzens S., Doyen C., Mouren MC, 2008)

50 Diversificare gli interventi familiari Valutazione multidimensionale Focus group Bassa E.E Gruppi psicoeducazionali Alta E. E Terapia familiare congiunta Maudsley Terapia individuale Terapia a setting multipli Terapia Familiare Multipla (MFT) Liotti, 2005 Eisler, 1995

51 MMG MMG PLS PLS NPI NPI Psicologi Psichiatri Internisti Medici Medici sportivi sportivi Assistenti Sociali Sociali Istituzioni scolastiche Palestre Scuole Scuole di di danza danza Centri Centri Sportivi Oratori Oratori Op. Op. pubblica DCA: FORMAZIONE DCA e SENSIBILIZZAZIONE Psicologia clinica U.O. di Psichiatria NPI SERT Alcologia Pronto Soccorso Livello ospedaliero Industria della dieta Mass Media Internet