PANDEMIA INFLUENZALE DA VIRUS A(H1N1) Allegato 2. Servizio Regionale Epidemiologia Malattie Infettive ASL AL

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1 PANDEMIA INFLUENZALE DA VIRUS A(H1N1) Allegato 2 PREVENZIONE VACCINALE Dipartimento di Sanità pubblica e Microbiologia Università di Torino Servizio Regionale Epidemiologia Malattie Infettive ASL AL IL VACCINO PANDEMICO (in Allegato Riassunto Caratteristiche di Prodotto - RCP) Il vaccino influenzale pandemico è un vaccino inattivato, costituito dagli antigeni di superficie H1N1, adiuvato con MF59 (squalene). E' stato autorizzato sulla base dei dati ottenuti dalle sperimentazioni su un preparato contenente l'antigene H5N1 (virus dell'influenza aviaria) integrati con quelli ottenuti con le sperimentazioni effettuate con l antigene H1N1 (virus influenza pandemica). Questo tipo di autorizzazione avviene secondo le indicazioni di un "core dossier" che fornisce all'industria il dettaglio per il tipo di documentazione che deve essere prodotta e secondo un "modello" ("mock up") per l'approvazione; in pratica, poichè le preparazioni dei vaccini influenzali sono ampiamente standardizzate e tutti gli anni si utilizzano tecnologie sovrapponibili, all'atto della nuova preparazione vaccinale pandemica sono considerate come "costanti" (utilizzate per vaccini "modello" tipo H5N1 dal 2007), alcune caratteristiche di sicurezza, efficacia, immunogenicità (qualità della produzione, sperimentazione in popolazioni suscettibili, dosi, calendario) e vengono sottoposte a sperimentazione e valutazione alcune caratteristiche di qualità specifiche del nuovo ceppo virale. In Europa, l'uso di un ceppo virale diverso è accompagnato da un piccolo trial clinico richiesto dalla European Medicines Agency (EMEA; Il nuovo vaccino pandemico viene approvato quando i dati relativi alle eventuali variazioni qualitative sono soddisfacenti. I dosaggi e gli adiuvanti presenti nei vaccini pandemici attualmente autorizzati nel mondo dispongono di una autorizzazione "mock up" ottenuta per il ceppo virale H5N1. Il vaccino pandemico disponibile in Italia è FOCETRIA (Novartis) e contiene in ogni dose da 0.5 ml: 7.5 mcg di antigene di superficie (emoagglutinina e neuraminidasi) del ceppo analogo al ceppo A/California/7/2009 (H1N1)v (X-179A). Adiuvante: MF59C.1 - emulsione olio in acqua, contenente squalene come fase oleosa, stabilizzata con polisorbato 80 e sorbitan trioleato in tampone citrato: squalene 9,75 milligrammi po lisorbato 80 1,175 milligrammi sorbitan trioleato 1,175 milligrammi L'adiuvante MF59 è utilizzato da diversi anni nei vaccini stagionali anti-influenzali chiamati "adiuvati"; si stima ne siano state utilizzate almeno 25 milioni di dosi; l'indicazione all'uso di tali vaccini era prevalentemente rivolta a soggetti in età anziana o soggetti immunocompromessi, in situazioni nelle quali si rendesse necessario potenziare la risposta anticorpale meno efficiente. Nel vaccino pandemico l'adiuvante è stato introdotto per poter utilizzare più bassi dosaggi di antigene (7.5 mcg anzichè i consueti 15 mcg dei vaccini stagionali) e proprio per rendere più efficiente la vaccinazione. L'adiuvante MF59 introdotto da Novartis nei vaccini pandemici è l'unico adiuvante che disponga al momento attuale di una ampia esperienza di utilizzo sul campo. Eccipienti: Sodio cloruro, Potassio cloruro, Potassio fosfato monobasico, Sodio fosfato dibasico diidrato, Magnesio cloruro esaidrato, Calcio cloruro diidrato, Sodio citrato, Acido citrico, Acqua per preparazioni iniettabili. 1

2 Esistono preparazioni commerciali monodose e da 10 dosi; solo nelle preparazioni multidose è stato introdotto come conservante il thiomersale. Il thiomersale, sulla base della legislazione italiana, è stato completamente eliminato dai vaccini pediatrici o in alcuni casi è utilizzato solo in fase di preparazione dei vaccini influenzali, ma viene eliminato nella fase finale; nelle dosi in commercio, quindi, questo conservante è assente o ne rimangono solo tracce indosabili. Non esiste tuttavia alcuna dimostrazione che la presenza del thiomersale, ampiamente utilizzato in passato nelle preparazioni vaccinali, abbia determinato conseguenze di tipo neurologico sulla popolazione pediatrica; in particolare studi su vasta scala hanno confutato la possibile correlazione tra presenza di thiomersale nei vaccini pediatrici e autismo. Modalità e via di somministrazione: Iniezione intramuscolare preferibilmente nel muscolo deltoide o nella parte anterolataterale della coscia (a seconda della massa muscolare). Non iniettare per via intravascolare o sottocutanea. POSOLOGIA (ultima approvazione Riassunto Caratteristiche di Prodotto RCP dicembre 2009) RCP prevede 2 dosi di vaccino (da 0.5 ml). La seconda dose va somministrata dopo un intervallo di almeno 3 settimane dalla prima; si consiglia di effettuare entrambe le somministrazioni con lo stesso tipo commerciale di vaccino. Le dosi raccomandate si basano sui dati disponibili sulla sicurezza ed immunogenicità relativi alla somministrazione del vaccino adiuvato con MF59C.1 contenente 7,5 mcg di HA derivato da A/Vietnam/1194/2004/ (H5N1). Schedula raccomandata: 2 dosi a 0 e 21 giorni in adulti (compresi gli anziani) e bambini di età compresa tra 6 mesi e 17 anni. Sono attualmente disponibili dati di immunogenicità ottenuti tre settimane dopo la somministrazione di una singola dose di Focetria (H1N1) in un piccolo numero di adulti sani (inclusi anziani). E' attualmente disponibile una limitata esperienza clinica con Focetria (H1N1) in adulti sani (compresi gli anziani), mentre non c'è esperienza clinica in bambini o adolescenti. La decisione relativa all utilizzo di Focetria (H1N1) in ognuna delle fasce di età definite di seguito si basa sui dati clinici disponibili relativi ad una versione del vaccino contenente l antigene dell H5N1 nonché alle caratteristiche patologiche dell attuale pandemia influenzale. In seguito alla somministrazione del vaccino, il sistema immunitario produce anticorpi contro la malattia; nessuno dei componenti del vaccino può causare l'influenza. Nei pazienti con immunosoppressione endogena o iatrogena la risposta anticorpale può essere insufficiente. CONTROINDICAZIONI - Ipersensibilità nota (reazioni diverse dall'anafilassi) a un componente di Focetria o a residui in tracce (proteine di uova e di pollo, ovalbumina, kanamicina e neomicina solfato, formaldeide e cetiltrimetilammonio bromuro (CTAB)). - Precedente reazione anafilattica (eruzione cutanea pruriginosa, dispnea e rigonfiamento del viso o della lingua) con pericolo di vita ad uno qualsiasi dei componenti di Focetria oppure a residui in tracce (proteine di uova e di pollo, ovalbumina, kanamicina e neomicina solfato, formaldeide e cetiltrimetilammonio bromuro (CTAB)) o a thiomersale (solo per la preparazione multidose) - In presenza di una grave affezione febbrile (>38 C) o di una infezione acuta la vaccinazione viene rimandata; infezioni minori (es. raffreddore) non costituiscono controindicazione. 2

3 - Dopo la vaccinazione anti-influenzale è possibile ottenere risultati falsi positivi in test sierologici con il metodo ELISA per il rilevamento di anticorpi contro il virus dell immunodeficienza umana di tipo 1 (HIV-1), il virus dell epatite C e soprattutto HTLV-1. In questi casi, il metodo Western Blot risulta negativo. Questi risultati falsi positivi transitori potrebbero essere dovuti alla risposta IgM indotta dal vaccino. POSSIBILI EFFETTI INDESIDERATI Reazioni comuni (1-10 soggetti su 100) nella sede d iniezione: arrossamento, gonfiore, indurimento, ecchimosi e dolore; febbre, malessere, affaticamento e brividi; sudorazione; cefalea, artralgia e mialgia. Queste reazioni scompaiono generalmente entro 1-2 giorni senza trattamento. Sono stati osservati nelle settimane successive all'immunizzazione: Effetti non comuni (1-10 soggetti su 1000): Reazioni cutanee generalizzate con prurito, orticaria o rush non specifico. Effetti rari (1-10 soggetti su ): reazioni allergiche con ipotensione pericolosa fino allo shock. Effetti molto rari (meno di 1 soggetto su ): Vasculite con coinvolgimento renale ed eritema multiforme essudativo; disturbi neurologici (encefalomielite, neurite e sindrome di Guillaume Barré). Adulti e anziani: in studi clinici condotti con vaccino mock-up (H5N3, H9N2, H5N1) su 3400 soggetti, la maggior parte delle reazioni è stata di entità lieve, di breve durata e qualitativamente simile alle reazioni indotte da vaccini influenzali stagionali convenzionali. Si ritiene comunemente che, in confronto con i vaccini influenzali convenzionali non adiuvati, l effetto dell adiuvante, responsabile della maggiore immunogenicità, sia associato ad una frequenza leggermente maggiore di reazioni locali (soprattutto lieve dolore). Dopo la seconda vaccinazione si sono verificate meno reazioni che dopo la prima vaccinazione. L incidenza dei sintomi osservati nei soggetti di età superiore ai 60 anni è stata inferiore all incidenza riscontrata nella popolazione di età compresa tra i 18 e i 60 anni. Bambini e adolescenti di età compresa tra 6 mesi e 17 anni: è stato condotto un trial clinico con un vaccino H5N1 combinato con l adiuvante MF59C.1 su 471 bambini di età compresa tra 6 mesi e 17 anni. Sono state somministrate due dosi di vaccino contenente: H5N1 (A/Vietnam/1194/2004) con 7,5 µg di emoagglutinina [HA]/dose con adiuvante MF59C.1 ad un intervallo di tre settimane. È stato inoltre valutato l effetto di una dose booster somministrata 12 mesi dopo la seconda dose. La reattogenicità sia locale che sistemica è stata monitorata nella settimana seguente la somministrazione del vaccino. Le reazioni locali sono risultate più frequenti nelle somministrazioni successive alla prima, in ogni fascia di età. La maggioranza delle reazioni sistemiche si è verificata entro 3 giorni dalla vaccinazione ed è risultata di natura transitoria e di gravità da lieve a moderata. In queste fasce di età, la frequenza delle reazioni per ogni dosaggio è risultata maggiore rispetto a quella riscontrata in adulti ed anziani. È stata inoltre osservata una frequenza maggiore di eventi febbrili >39.0 C. Età 6-36 mesi: Gli eventi avversi sistemici molto comuni sono risultati irritabilità, pianti insoliti, sonnolenza, diarrea e cambiamenti nelle abitudini alimentari. Bambini: Gli eventi molto comuni riscontrati nei bambini comprendono cefalea e affaticamento. Adolescenti: gli eventi molto comuni sono risultati malessere, mialgia, cefalea, affaticamento, sudorazione, nausea e brividi. 3

4 INDICAZIONI ALLA VACCINAZIONE PANDEMICA DEFINITITE NEL CORSO DELLA CAMPAGNA STRAORDINARIA DI VACCINAZIONE COSOMMINISTRAZIONI La co-somministrazione di vaccino influenzale stagionale NON adiuvato a sub-unità e di vaccino pandemico è possibile in tutti i soggetti di qualsiasi età. Nei casi in cui non sia possibile la co-somministrazione, il Consiglio Superiore di Sanità ritiene che, soprattutto per i soggetti a rischio di complicanze per patologie pregresse, si debba dare la priorità al vaccino pandemico e che è raccomandato il rispetto di un intervallo temporale di almeno tre settimane tra le due somministrazioni, se si utilizza vaccino antinfluenzale stagionale adiuvato. INTERVALLO TEMPORALE FRA LA SOMMINISTRAZIONE DEL VACCINO PANDEMICO PER L INFLUENZA A(H1N1)v E ALTRI VACCINI Esperti dell Istituto Superiore di Sanità, dell Agenzia Italiana del Farmaco, del Centro Nazionale Trapianti e il Consiglio Superiore di Sanità si sono espressi come segue. Al fine di assicurare il maggior beneficio ai soggetti trattati, e di non ritardare le vaccinazioni programmate, la finestra temporale di almeno 3 settimane fra la somministrazione del vaccino pandemico e di quello stagionale non adiuvato (o viceversa) inizialmente suggerita può, se necessario, essere ridotta. Nei bambini, la finestra temporale di almeno tre settimane, fra la somministrazione del vaccino pandemico e quella dei vaccini inattivati previsti dal calendario vaccinale dell età evolutiva (o viceversa) può essere ridotta. Qualora la somministrazione sia contemporanea, i vaccini dovranno essere inoculati in siti differenti. SOGGETTI CUI LA VACCINAZIONE PANDEMICA PUÒ ESSERE OFFERTA - SCHEDULA VACCINALE Il Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali, il Comitato per i Medicinali per uso umano (CHMP) dell' EMEA, l'oms attraverso il proprio gruppo di esperti sulle strategie vaccinali (SAGE), indicano quanto segue. Adulti anni: Una dose di 0,5 ml ad una data prescelta. I dati di immunogenicità attualmente disponibili suggeriscono che una sola dose può essere sufficiente in questo gruppo. Anziani >60anni: Una dose di 0,5 ml ad una data prescelta. Deve essere somministrata una seconda dose di vaccino dopo un intervallo di almeno 3 settimane. Bambini e adolescenti di età compresa tra 10 e 17 anni: Una dose di 0,5 ml ad una data prescelta. Nel decidere il numero di dosi è possibile tenere presenti i dati di immunogenicità ottenuti su adulti sani. Bambini e adolescenti di età compresa tra 6 mesi e 9 anni: Una dose di 0,5 ml ad una data prescelta. Deve essere somministrata una seconda dose di vaccino dopo un intervallo di almeno 3 settimane. Bambini di età inferiore a 6 mesi NON è attualmente raccomandata la vaccinazione per i bambini di età < 6 mesi. Pazienti oncologici e oncoematologici, trattati con chemioterapia Vaccinazione da effettuarsi possibilmente due settimane prima della chemioterapia o 4

5 nell intervallo tra un ciclo e l altro. Soggetti HIV positivi Vaccinazione raccomandata con somministrazione di un unica dose. Pazienti in lista d attesa e già sottoposti a trapianto di organi solidi Vaccinazione con somministrazione di due dosi distanziate di almeno tre settimane e vaccinazione di loro conviventi e caregivers. Pazienti in dialisi Vaccinazione con somministrazione di due dosi distanziate di almeno tre settimane. Donne in gravidanza e in allattamento: La vaccinazione è indicata al 2 o 3 trimestre di gravidanza. Non sono disponibili al momento attuale studi clinici su efficacia e sicurezza del vaccino pandemico in gravidanza; i dati disponibili sull'uso di vaccini antinfluenzali stagionali inattivati non adiuvati non hanno evidenziato malformazioni o tossicità sul feto o sul neonato. Uno studio condotto su animali con il vaccino mock-up H5N1 non ha indicato alcuna tossicità riproduttiva. L'indicazione alla vaccinazione stagionale è presente da alcuni anni nella Circolare Ministeriale emessa annualmente, poichè è riconosciuto un rischio aumentato di complicanze e di decesso correlati ad influenza in corso di gravidanza. In particolare l'indicazione alla vaccinazione pandemica in gravidanza nasce dall'esperienza argentina che ha registrato un limitato numero di decessi su donne in gravidanza (peraltro affette da altre patologie) e da un eccesso di ospedalizzazione per malattia grave in donne statunitensi in gravidanza riferite da un articolo su Lancet Infectious Disease di gennaio Il vaccino può essere utilizzato in corso di allattamento. SOGGETTI A RISCHIO PERCHE AFFETTI DA PATOLOGIE PREDISPONENTI Ordinanza 11 settembre Art. 1; comma 2. In particolare sono considerate persone a rischio quelle affette da almeno una delle seguenti condizioni: malattie croniche a carico dell apparato respiratorio, inclusa asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica e BPCO; malattie dell apparato cardiocircolatorio, comprese le cardiopatie congenite ed acquisite; diabete mellito e altre malattie metaboliche; malattie renali con insufficienza renale; malattie degli organi emopoietici ed emoglobinopatie; neoplasie; gravi epatopatie e cirrosi epatica; malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi; immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV; malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale; patologie associate ad un aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni respiratorie, ad esempio malattie neuromuscolari; obesità con Indice di massa corporea (BMI) > 30 e gravi patologie concomitanti; condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che, per controindicazioni temporanee o permanenti, non possono essere vaccinati. 5

6 STRATEGIA IN PIEMONTE La Campagna Straordinaria di Vaccinazione-CSV anti-a(h1n1)v, tutt ora in corso, in Piemonte si è articolata in Fasi, avviate progressivamente, con target definiti dalle Ordinanze del Ministero del Lavoro della Salute e delle Politiche Sociali aventi per oggetto Misure urgenti in materia di protezione A(H1N1)v ed emanate l 11 settembre 2009, il 20 ottobre 2009 ed infine il 3 dicembre 2009 con l ampliamento della disponibilità dell offerta vaccinale. Il target delle varie fasi è stato formalizzato con Circolari regionali ed è di seguito riportato. Fase 1: operatori sanitari e socio-sanitari avvio ; Fase 2: donne al 2 e 3 trimestre di gravidanza, bambini nati pretermine e soggetti da 6 mesi a 64 aa d età affetti da patologie croniche avvio ; Fase 2 bis: agenti di polizia carceraria avvio ; Fase 3: donatori di sangue periodici, forze di pubblica sicurezza e vigili del fuoco avvio ; Fase 4: operatori della protezione civile e operatori del trasporto pubblico essenziale avvio ; Fase 5: tutti gli operatori dei servizi pubblici essenziali avvio ; Fase 6: soggetti della popolazione generale di età compresa tra 6 mesi e 17 anni, e adulti di età superiore a 65 anni con patologie di rischio - avvio ; Fase 6 bis: bambini di età superiore a 6 mesi che frequentano l asilo nido, minori che vivono in comunità istituzionalizzati e donne che hanno partorito da meno di 6 mesi o la persona che assiste il bambino - avvio

7 Fonti istituzionali CIRCOLARI MINISTERIALI 22 luglio 2009: Aggiornamento delle indicazioni relative all'impiego dei farmaci antivirali per l'influenza da virus influenzale A(H1N1). 27 luglio 2009: Aggiornamento delle indicazioni relative alla prevenzione, sorveglianza e controllo della Nuova influenza da virus influenzale A (H1N1). 7 agosto 2009: Note di esplicazione/integrazione alla nota circolare DGPREV/V/34102/1.4.c.a.9 del 27/7/2009 " Aggiornamento delle indicazioni relative alla prevenzione, sorveglianza e controllo della Nuova influenza da virus influenzale A(H1N1)". 1 ottobre 2009: Gestione delle forme gravi e complicate da influenza da virus A(H1N1). 5 ottobre 2009: Risposta alla Nuova influenza A(H1N1) - Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS) 6 novembre 2009: Vaccinazione contro l influenza pandemica da virus AH1N1v: aggiornamento indicazioni schedula vaccinale e modalità somministrazione indicazioni in caso di patologie autoimmuni. 10 novembre 2009: Vaccinazione contro l influenza pandemica da virus AH1N1v: aggiornamento indicazioni schedula vaccinale e modalità somministrazione e indicazioni in caso di patologie autoimmuni. CHIARIMENTI. 1 dicembre 2009: Intervallo temporale fra la somministrazione del vaccino per l influenza A(H1N1)v e altri vaccini; Influenza A(H1N1)v e vaccinazione in soggetti immunodepressi 9 dicembre 2009: Vaccinazione contro l influenza pandemica AH1N1v: aggiornamento indicazioni schedala vaccinale 10 dicembre 2009: Vaccinazione contro l influenza pandemica AH1N1v: aggiornamento indicazioni schedala vaccinale e modalità somministrazione e indicazioni in caso di patologie autoimmuni. CHIARIMENTI ORDINANZE MINISTERIALI 21 maggio 2009: Misure urgenti in materia di profilassi e terapia dell influenza A(H1N1). 11 settembre 2009: Misure urgenti in materia di profilassi vaccinale dell influenza pandemica A(H1N1). 30 settembre 2009: Misure urgenti in materia di protezione AH1N1v. 20 ottobre 2009: Misure urgenti in materia di protezione AH1N1v. 3 dicembre 2009: Misure urgenti in materia di protezione AH1N1v. 7

8 I SITI SU CUI SONO DISPONIBILI DATI EPIDEMIOLOGICI ED È MONITORATA LA PANDEMIA www. ecdc.europa.eu 8