codice in questo caso di maggiore gravità. Quindi, come dire, modificando il codice verde in codice giallo per

Transcript

1

2

3 codice in questo caso di maggiore gravità. Quindi, come dire, modificando il codice verde in codice giallo per esempio. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dottore, nel momento in cui giunge in pronto soccorso, della patologia oncologica parleremo dopo, ma lei è a conoscenza del fatto se fosse o meno sottoposta ad una terapia cardiologica importante? IMP. PRESICCI Io leggo e mi viene riferito, leggo nella cartella d accettazione del pronto soccorso che la paziente fa un trattamento con Zanedip, che è un antiipertensivo con del Cardilene, che è un antiaggregante e con un cerotto con della digitale il Benitrin. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Allora dottore, guardi un attimo i valori dell albumina e delle pseudocolinesterasi. IMP. PRESICCI Sì, se mi fa vedere la data per favore, perché questi qua sono gli esami non del giorno in cui viene ricoverata, ma del 16. Perché la paziente arriva in pronto soccorso il 15 di marzo, questi sono gli esami del giorno successivo. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ma questi esami scendono in un giorno? Tipo le pseudocolinesterasi? IMP. PRESICCI - Non ho capito la domanda, mi scusi. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Cioè sono valori che possono scendere in un giorno? IMP. PRESICCI No, sono valori che sono presenti. 64

4 P.M. DOTT.SSA PRADELLA Va bene. Che cosa significa, scusi, l ultimo, la pseudocolinesterasi, che valore indica, che indice è? IMP. PRESICCI La pseudocolinesterasi da quello che ricordo può essere un esame che indica un eventuale insufficienza epatica. P.M. DOTT.SSA PRADELLA E che tipo di alterazione epatica aveva questa signora? IMP. PRESICCI - Gli esami che aveva eseguito quel giorno e il 16 avevano messo in evidenza che paziente aveva, si vedeva sia all ecografia che alla TAC, la presenza di numerose adenopatie anche a livello addominale. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dottore, questi esami unitamente alle condizioni cardiologiche, unitamente alle condizioni dovute alla patologia tumorale, alle condizioni generali connesse alla perdita ponderale indicano uno stato di cachessia? IMP. PRESICCI Allora, innanzitutto vorrei precisare che a livello, che il fegato a livello ecografico si mostrava nella norma. Le adenopatie che sono descritte... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ma questo non c entra con la cachessia. La domanda è più precisa: secondo lei era in stato di cachessia? IMP. PRESICCI Allora, questa era una paziente che una volta eseguiti questi esami di laboratorio e gli esami strumentali dimostrava avere una malattia neoplastica 65

5 avanzata, ma non era una paziente da considerarsi cachettica in quanto prima che questa paziente venisse portata in sala operatorio era stata vista da tre medici. Era stata vista dal medico pronto soccorso, era stata vista da me ed era poi vista anche dall anestesista. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ma mi scusi dottore, che cosa c entra questo? Io sto chiedendo a lei una valutazione; fosse stata anche vista da cinquanta medici, cinquanta medici non l hanno operata, l ha operata lei. Le sto chiedendo: secondo lei era una paziente in stato di cachessia? IMP. PRESICCI Allora, una paziente che si presenta appunto con un polso ritmico, con una saturazione regolare, con una pressione regolare, che conduce vita attiva, che nega angor e che malgrado ciò gli esami mostrano che c è una malattia neoplastica avanzata non è da considerarsi cachettica. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dottore, che cos è la cachessia tumorale nei pazienti neoplastici? IMP. PRESICCI - La cachessia tumorale è un termine estremamente generico che viene appunto utilizzato quando ci si trova di fronte ad un paziente che può o avere una malattia tumorale, come in questo caso, o un paziente che può essere considerato terminale. Non c è una dizione specifica e unica per la cachessia neoplastica, è un termine che può essere utilizzato in varie accezioni. P.M. DOTT.SSA PRADELLA E in questo come lo può utilizzare? 66

6 Siccome viene utilizzato in cartella. IMP. PRESICCI - La paziente è una paziente che mostrava, come ho detto, un quadro di malattia neoplastica avanzata, ma al momento in cui fu presa la decisione di realizzare l intervento chirurgico non c era nessun segno di cachessia neoplastica o di paziente terminale. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dottore scusi, l albumina a 1,8 e 15 chili persi secondo lei non hanno un significato in senso... la signora pesava 40 chili e aveva 82 anni eh. IMP. PRESICCI - Sì questo, lo so che la paziente aveva 82 anni. P.M. DOTT.SSA PRADELLA E che pesasse 40 chili avendone persi 15? IMP. PRESICCI - L avevo appurato che aveva perso appunto, che pesava 40 chili. La paziente era alta anche intorno all 1,55 1,60, era anche bassa di statura, me la ricordo bene la paziente. Ma quello che voglio dire... P.M. DOTT.SSA SICILIANO Scusi, l albumina a 1,8 le è stato chiesto, non ha risposto. IMP. PRESICCI L albumina? P.M. DOTT.SSA SICILIANO - A 1,8 che significato ha? IMP. PRESICCI - Posso vederlo il risultato, per favore. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Sì, ecco 1,86. IMP. PRESICCI Sì, c è una situazione di ipoalbuminemia. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Che cosa vuol dire? IMP. PRESICCI Attesta che c è un problema a livello epatico. 67

7 P.M. DOTT.SSA PRADELLA Senta, non ha neanche risposto alla domanda se fosse in terapia cardiologica importante. IMP. PRESICCI Ho detto che la paziente prendeva il Benitrin e un anti ipertensivo, non sono un cardiologo per stabilire se è una terapia cardiologica o meno. La paziente era stata vista in pronto soccorso da un medico internista, era stato fatto un ECG, era stata raccolta l anamnesi, era stata raccolta la terapia che la paziente faceva e questa paziente mi viene fatta vedere al pomeriggio del 15 di marzo quando in mattina era stata valutata sotto tutti i punti di vista. Per cui se il medico di area internistica, non di area chirurgica presupponeva che questa paziente dovesse andare più in un reparto di Medicina Interna, in base ai suoi antecedenti, a questa terapia cardiologica, piuttosto che in un area chirurgica non me l avrebbe mai posta all attenzione. Tanto è vero che io la paziente la vedo soltanto al pomeriggio del 15 di marzo alle P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ma scusi, quindi vuol dire che tutti i pazienti che giungono alla sua attenzione per definizione sono di interesse chirurgico? IMP. PRESICCI - Non vuol dire che tutti i quanti i pazienti che giungo alla mia attenzione sono d interessa chirurgico, sono pazienti... P.M. DOTT.SSA PRADELLA L ha detto lei... 68

8

9 trachea... P.M. DOTT.SSA SICILIANO No scusi, io non ho capito, cioè l anestesista doveva farle rilevare cosa diceva la TAC? IMP. PRESICCI - Non fu riferito nulla dall anestesista al momento dell intubazione. P.M. DOTT.SSA SICILIANO E lei ha letto la TAC? IMP. PRESICCI Io la TAC l ho letta, sì, io la TAC l ho letta. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Quindi se l ha letta ha letto anche lei la stessa cosa. IMP. PRESICCI Io la TAC l ho letta, sì, ma in quel momento c erano appunto oltre a questa immagine endoluminale c erano appunto le lesioni a livello del collo, a livello dell addome e a livello del mediastino che avevano secondo me le priorità onde ottenere una diagnosi rispetto a quello che era scoperto alla TAC attraverso il referto. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Senta, la signora aveva una neoformazione enorme... non so come definirla, grossa, il Professor Sartori ha usato me sembra l immagine di una arancia. Senta, la diagnosi della lesione sovraclaveare perché non avete pensato di farla con una agobiopsia? IMP. PRESICCI - La diagnosi che è stato deciso di fare appunto attraverso la biopsia chirurgica è perché sia l ecografia che la TAC mi mostravano che questi linfonodi erano necrotici, colliquati, disomogenei fra di loro e 70

10

11 ipoecogeno perché... allora mi faccia la differenza tra ipoecogeno e anaecogeno. IMP. PRESICCI - Ipoecogeno vuol dire che riceve poco gli ultrasuoni, quindi non vuol dire che è solido, vuol dire che naturalmente appunto riceve poco gli ultrasuoni e quindi vuol dire che ha contenuto liquido. Anaeocogeno è completamente liquido. Però, ripeto, questo referto, io ho visto sia l indagine ecografica, nonché anche l indagine TAC. Se andiamo a vedere invece l immagine TAC vediamo quali erano le carattere oltre... al di là del referto. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Un attimo, attimo... dottore ascolti, ipoecogeno vuol dire semplicemente che dato un determinato valore di... AVV. MAZZOCCHI - La domanda... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Scusate io non posso fare domande se lui mi racconta una cosa che non corrisponde alla realtà. P.M. DOTT.SSA PRADELLA - No questo... posso fare una contestazione in esame? AVV. BELLANI Ma una contestazione rispetto a che cosa? P.M. DOTT.SSA PRADELLA Allora, io le contesto che... AVV. BELLANI Chiedo scusa, una contestazione sulla giustezza o meno della risposta mi sembra che non esista, la contestazione... PRESIDENTE No, ma deve fare presente alla Corte se la 72

12 definizione che ha dato il Dottor Presicci in base alle conoscenze del Pubblico Ministero è corretta o no, devo farlo presente. Prego, Pubblico Ministero. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Allora, ipoecogeno vuol dire che trasmette meno il riflesso rispetto ad un parametro di riferimento fisso. Ora le faccio una domanda: secondo lei il fibroadenoma mammario è solido o liquido? AVV. MAZZOCCHI C è opposizione. Il Pubblico Ministero afferma la giustezza della sua affermazione. Allora il Pubblico Ministero prima di tutto dovrebbe dirci la fonte, dovrebbe indicarla... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Va beh è il Devoto - Oli immagino. Allora, il fibroadenoma è liquido o solido? IMP. PRESICCI Allora, partiamo dal perché cosa è fare un ecografia per linfonodi, una cosa è fare un ecografia per fibroadenoma, primo. Secondo, qui stiamo parlando di un referto e ancora una volta vogliamo non... far finta di nulla come se io naturalmente io che dico per la terza volta che io ho visto sia l ecografia che la TAC... PRESIDENTE Dottore nessuno mette in dubbio, però a questo punto la domanda del Pubblico Ministero è sul fibroadenoma, la sua risposta qual è? IMP. PRESICCI Solitamente all ecografia si comporta come solido. PRESIDENTE È solido, va bene. P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Allora ipoecogeno... 73

13 IMP. PRESICCI Ma un fibroadenoma non ha niente a che vedere con un linfonodo, sono due strutture differenti. Perché il fibroadenoma genera, ha la genesi dal parenchima mammario, il linfonodo ha tutta un altra citoarchitettonica, ha tutta un altra istologia, sono due organi differenti. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dottore mi scusi la consistenza di una determinata formazione è comunque una consistenza in qualsiasi caso, prescinde dal dove sia allocata e dalla diagnosi. Cioè se io dico ipoecogeno e lei mi dice è liquido lei sta facendo credere alla Corte una cosa che non è. AVV. FURLAN Non ha detto questo, ha specificato... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Comunque continua... AVV. MAZZOCCHI C è opposizione assoluta a questo tipo di condurre l esame. AVV. FURLAN Ha specificato che cosa significa ipoecogeno e ha anche spiegato che è meno sensibile agli ultrasuoni, non è che ha detto non ha liquido, ha più liquido, ha meno liquido, ha proprio specificato. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ma lui ha detto colliquato, è diverso, che è una cosa colliquata. Siccome non c è da nessuna da parte sono obbligata... allora ipoecogeno ci ha risposto che cos è. L anaecogeno? AVV. MAZZOCCHI Non ha ancora detto la fonte, il Pubblico Ministero. 74

14

15 fatto diversi esami di tipo radiografico o ecografico, prima di aprirla lei era in grado di dirmi questa signora se era affetto da una malattia neoplastica? IMP. PRESICCI Beh, ci sono tutti gli elementi radiologici che mi portano a ritenere che questa paziente ha una malattia neoplastica di verosimile origine linfatica, linfomatoide. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Lei sulla scorta delle TAC che ha visto e delle ecografia e delle radiografie è in grado di dirmi se questa signora era affetta da plurime metastasi al fegato, alla milza... IMP. PRESICCI La paziente aveva una malattia linfomatosa diffusa, diffusa. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Dottore mi scusi, io sono ancora meno medico della Dottoressa Pradella si figuri, questa signora aveva un cancro con numerose metastasi in organi quali fegato, milza e... rilevabili dalla TAC e dalla radiografia e dall ecografia che è stata fatta? Dalle immagini, mi suggeriscono dalle immagini. IMP. PRESICCI Sì, sì, prima... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Plurime metastasi, plurime. Siccome lì abbiamo i campioni inviati, io vedo che oltre a quella massa che aveva sul collo in zona sovraclaveare abbiamo pleura parietale, biopsie polmonari, parenchima polmonare di 2x1x0,5, questi cosa c entravano? IMP. PRESICCI C entravano per il fatto che differentemente a 76

16

17

18 domando assolutamente strana, mi rendo conto, ma improvvisamente ne sento l importanza. Ma questa signora di 40 chili, che ha perso 15 chili, che ha 1,8 di albumina, che è anemica, che ha problemi epatici, che è arrivata... AVV. MAZZOCCHI Presidente c è opposizione, perché il Pubblico Ministero... io lo ribadisco: siamo in un esame, quindi la domanda. Qui il Pubblico Ministero dà per scontato dei dati che afferma il Pubblico Ministero, che il Dottor Presicci peraltro a richiesta non conferma. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Come no? AVV. MAZZOCCHI Perché su alcuni dati non è d accordo quindi... P.M. DOTT.SSA SICILIANO Sull albumina non è d accordo? 1,86. AVV. MAZZOCCHI Sì, sull albumina, comunque la domanda, siamo in esame non siamo in controesame, le domande non possono essere suggestive e lo duce il Codice di Procedura Penale, la domanda. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Orpo, l ho letto anch io guardi... mi scusi allora questi dati... PRESIDENTE Pubblico Ministero mi scusi, prima di prima di valutare la bontà dell eccezione io aspetto la domanda. P.M. DOTT.SSA SICILIANO Sì, allora la domanda, che questa è proprio soltanto su una condizione psicologica sua, null altro, che lei ha deciso o consentito con altri di 79

19 sottoporre ad intervento chirurgico, le faceva umanamente pena? Le chiedo quello, qual è il suo sentimento? AVV. MAZZOCCHI No Presidente, c è opposizione. P.M. DOTT.SSA SICILIANO No no è proprio la mia domanda, io voglio sapere cosa provava. AVV. MAZZOCCHI C è opposizione. AVV. BELLANI Opposizione, che faccia umanamente pena o meno... P.M. DOTT.SSA SICILIANO Forse è importante per noi. AVV. BELLANI Beh è importante per voi, Pubblico Ministero, ma forse potrebbe non esserlo per la Corte, ma non è una domanda suoi fatti Presidente, non è una domanda sul fatto il sentimento che si suppone che il Dottor Presicci dovrebbe avere sperimentato. PRESIDENTE Allora, non è una domanda sui fatti, peraltro il Pubblico Ministero vuole indagare anche l elemento psicologico del Dottor Presicci, per cui a prescindere dalla rilevanza o meno ammettiamo la domanda. Cioè quale sentimento ha provato nel momento in cui... IMP. PRESICCI Qui si vuole dare l impressione che io ero una persona distaccata con i pazienti? Che ero una persona che, scusando l espressione, se ne fregava dei pazienti? Ma stiamo scherzando? Ma stiamo veramente scherzando? Io quando ricevo paziente in pronto soccorso trascorrevo del tempo con lui accanto al suo letto, se era necessario gli stringevo la mano. Prima di andarmene anche se avevo 80

20 lasciato il camice e il paziente mi chiamava perché abbiamo bisogno anche di una parola, di un sorriso o di un commento sull ultima partita di calcio certamente non mi sarei praticamente allontanato, mi sarei soffermato. Qui mi si dice se i pazienti mi facevano pena, ma stiamo scherzando? Vogliamo ancora continuare su questa falsariga a farci apparire come degli assassini? Ma stiamo scherzando? L elemento psicologico? Certo che paziente c avevo parlato, certo che la paziente la vedevo. Questa era una paziente... per quale motivo giunge in pronto soccorso? Perché da anno perdeva peso, da tre mesi aveva questa tumefazione sovraclaveare, qualcuno l aveva mai vista? Quando giunge da noi non solo io ripeto, altri due medici la vedono, la visitano. Io faccio, penso di fare soltanto una biopsia sovraclaveare perché? Anche con una malattia così avanzata nei pazienti anziani, nei pazienti anziani quel tipo di patologie possono avere una buona risposta. Ma non mi si venga a dire che io con i pazienti ero distaccato, perché ho sopportato tutto in questi cinque anni e chissà per quanti anni ne supporterò, ma non mi si venga a dire che con i pazienti ero distaccato, li lasciavo perdere perché questa è una cosa che non posso assolutamente accettare, se volevate conoscere il mio profilo psicologico, questo assolutamente non lo accetto! PRESIDENTE Va bene, andiamo avanti. 81

21 IMP. PRESICCI Signor Presidente, posso chiedere qualche minuto di pausa, per favore? Se mi è concesso. PRESIDENTE Sì, va bene certo, sospendiamo cinque minuti. SOSPENSIONE PRESIDENTE Riprendiamo, prego. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Allora, proiettiamo la descrizione dell intervento. Allora, abbiamo un primo e un secondo tempo d intervento. IMP. PRESICCI dunque, il primo tempo consiste nella toracoscopia che, ripeto, inizialmente non era prevista al momento in cui la paziente fu ricoverata. Si decide quindi di iniziare con l intervento che doveva prevedere la paziente in decubito laterale. Introduzione del toracoscopio in settimo spazio intercostale sulla linea ascellare media, si procede ad aspirazione di circa 900 cc di liquido sierico, parte del liquido viene inviato per ricerca di cellule CTM, cellule tumorali maligne. La pleura appare flogosata e su di esse si eseguano delle biopsie multipla attraverso altri orifizi toracoscopici nel nono ne nel sesto spazio intercostale sulla linea ascellare anteriore. Precision resection di un frammento del lobo superiore con (inc.) 30, talcaggio, drenaggio del cavo pleurico sotto controllo video. Chiusura degli orifizi toracoscopici. Secondo tempo, incisione 82

22 sovraclaveare sinistra, si procede a liberazione parziale della massa che appare riccamente vascolarizzata. Emostasi previe biopsie multiple di consistenza lardacea, revisione dell emostasi e sintesi della sutura. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Allora, se la diagnosi della formazione sovraclaveare era lo scopo dell intervento, perché la fate in secondo tempo? IMP. PRESICCI Beh, questa è una scelta che viene fatta con l anestesista al momento dell intervento, il motivo è molto semplice. La massa era localizzata a sinistra, dove dovevo realizzare l intervento per la biopsia. Come ho detto, il paziente quando si fa una videotoracoscopia viene posto in decubito laterale. Se io eseguo l intervento al lato destro dopo che ho inciso a sinistra, la testa della paziente avrebbe appoggiato sul lato che era da poco stato operato, quindi ci sembrava più ovvio iniziare dal lato destro onde poi evitare, come dire, il decubito della paziente sul lato operato un minuto o due minuti prima. PRESIDENTE - La seconda operazione come avete fatto ad eseguirla? IMP. PRESICCI Allora, dopo l intervento la paziente è stata riposizionata sul lettino operatorio in decubito supino, abbiamo girato, si gira appunto il capo verso questo lato e poi si fa un incisione. PRESIDENTE Ma fuori? 83

23 IMP. PRESICCI In che senso fuori, mi scusi? PRESIDENTE Dall esterno. IMP. PRESICCI Sì sì, cioè si fa un incisione cutanea per andare a prelevare questi linfonodi. PRESIDENTE Quindi senza acquattamento del polmone sinistro. IMP. PRESICCI - No no, assolutamente, no no. Peraltro la biopsia sovraclaveare è una procedura che ha un nome specifico, è la cosiddetta biopsia di Daniels, dal chirurgo che la ideò, perché viene utilizza anche quando ci sono dei linfonodi sospetti nel caso di un tumore al polmone, non era questo il caso, ma è l incisione proprio di Daniels viene chiamata, ma non si tocca assolutamente il polmone di sinistra, no no. PRESIDENTE E possibile farla in anestesia locale? IMP. PRESICCI Allora, è possibile fare questo tipo di interventi in anestesia locale, ma con delle masse così grosse il paziente può anche durante l intervento muoversi, può anche sentire del dolore, perché l anestesia locale viene somministrata, viene effettuata sul sito dell intervento. Ma in una massa così vascolarizzata l anestetico locale rischia anche di perdere la sua reale efficacia. Se inoltre io ho necessità di andare in profondità, l anestetico locale raggiunge una certa profondità dello spessore della cute e del sottocute. Faccio un esempio, staccandomi un attimo dall argomento, per chiarire un po' meglio la risposta. 84

24 L intervento per esempio che viene eseguito di ernia inguinale in anestesia locale, bene non viene fatta una sola iniezione di anestesia locale, viene fatta l anestesia locale per la cute, per il sottocute, per la fascia, quindi è pluristratificata. Ma nel contesto di una massa come questa che è riccamente vascolarizzata, necrotica bene l anestetico locale avrebbe avuto il rischio non passare, il paziente si sarebbe mosso e a quel punto c era la necessità di fare eventualmente una blanda sedazione del paziente. PRESIDENTE Quindi con una sedazione era possibile. IMP. PRESICCI Tant è vero che inizialmente l intervento di biopsia era previsto con una sedazione, per questo avevo chiesto anche l anestesista. PRESIDENTE Poi invece avete modificato. IMP. PRESICCI - Abbiamo modificato il programma operatorio, cioè oltre a fare la biopsia abbiamo anche modificato il programma operatorio facendo la VATS, ma come ho detto poc anzi, se io all anestesista messolo al corrente della possibilità di fare oltre la abbia la VATS, se l anestesista mi avesse detto guarda per la biopsia sovraclaveare vada, ma per una VATS no, anche perché è stato precedentemente detto che quando si fa un intervento al torace non c è lo stesso tipo d intubazione, in intubazione selettiva, se l anestesista avesse ravvisato delle controindicazioni in base 85

25 all età,in base alle condizioni generali del paziente... anche l anestesista aveva valutato gli esami di laboratorio e appunto l anestesista valutando gli esami di laboratorio insieme a me aveva ritenuto opportuno fare che cosa? Trasfondere la paziente prima dell intervento chirurgico. Perché non dimentichiamo che la paziente, gli esami di laboratorio mostravano che c era un anemia, 8,9 dio emoglobina che era valutabile anche nel contesto di un anemia microcitica della quale la paziente era portatrice. Ma quel valore di 8,9 era troppo basso, tant è vero che la paziente fu trasfusa prima dell intervento, non in seguito all intervento chirurgico. Quindi l anestesista che insieme a me scrive lui sul cartella anestesiologico necessità di fare due trasfusioni aveva preso visione di tutti gli esami di laboratorio, compresa la pseudocolinesterasi, compresa l albunimemia e in accordo con me, dopo averne discusso e considerato il tipo d intervento, lui reputò opportuno portare la paziente in sala operatoria e sottoporla ad anestesia generale e per la biopsia e per la VATS. Se l anestesista mi avesse detto io per la VATS questa paziente non te l addormento certamente io non la potevo portare in sala operatoria contro il parer di un anestesista, assolutamente no, mai. P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Mi scusi, sono stati fatte dei prelievi nel corso della VATS? 86

26 IMP. PRESICCI - Sono stati fatti dei prelievi a livello della pleura parietale, della pleura viscerale e sul parenchima polmonare. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dottore, qual è stato lo scopo di questi prelievi? IMP. PRESICCI Lo scopo di questi prelievi era naturalmente vedere se il versamento e la pleura erano consensuali o no alla malattia. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Non ho capito. IMP. PRESICCI Beh, è quello che naturalmente viene fatto in tutte le parti del mondo anche in pazienti con un versamento pleurico e con una malattia conclamata, quando si fa una VATS a scopo palliativo e diagnostico vengono fatti plurimi prelievi a livello della pleura parietale e viscerale, prelievi a livello polmonare per confermare la presenza di una malattia, Sia che siamo di fronte a una malattia senza diagnosi, sia con malattie per le quali c è una diagnosi. C è pacifica bibliografia di anni e anni su questo argomento. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Mi scusi, in base a che cosa ha fatto questi prelievi visto l esito della TAC torace? Cioè li ha fatti random? Non ho capito, non c erano delle lesioni... guardi la TAC torace, come li ha fatti, in base a che cosa, a quale logica? IMP. PRESICCI Allora, fondamentalmente le biopsie vengono fatte in base a due elementi, forse anche sono tre 87

27 scusate. Primo, la TAC. È la TAC che può stabilire eventualmente il target di quello che io naturalmente posso vedere o non posso vedere. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dove sono le lesioni alla TAC? IMP. PRESICCI In questo momento le lesioni alla TAC non si vedono perché sono coperte dal versamento pleurico, primo. In secondo luogo ci sono dei reperti macroscopicamente patologici che si vedono con gli occhi, che si vedono col video che la TAC non consente di vedere. Se andiamo a vedere... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dottore aspetti un secondo. Noi abbiamo visto decine di TAC in questo processo dove c erano versamenti, la segnalazione del versamento e della lesione. Come fa in base al fatto che venga segnalato un versamento a dire che lì ci potevano essere delle lesioni? IMP. PRESICCI Innanzitutto questo... AVV. FURLAN C è opposizione alla domanda, o meglio forse semplicemente se può essere chiarita, perché non è stata compresa dalla Difesa. P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Noi abbiamo visto varie TAC in questo processo... AVV. FURLAN Non sono state viste le TAC, ma i referti. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Sì. PRESIDENTE Sì, è referti delle TAC. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ovvio, lo sto mostrando, non penso 88

28 che... dove erano segnalate effettivamente della neoformazioni piuttosto che degli altri elementi e anche il versamento. Mi scusi, io non capisco da segnalare inoltre versamento pleurico bilaterale, ma da cosa deduce che il versamento potesse nascondere qualche cosa? Se ogni volta vado a tagliare. IMP. PRESICCI - Appunto perché abbiamo visto dei referti TAC e non le immagini, appunto perché facciamo questo riferimento storico, c è proprio uno dei casi presenti in questo processo in cui dopo che è stato evacuato il versamento, d accordo, sono state messe in evidenza delle neoformazioni. Attenzione, io le neoformazioni le posso anche vedere in base a che cosa? In base alla loro localizzazione e soprattutto in base al loro volume. Se per favore andiamo a vedere il referto istologico macroscopico dei frammenti asportati alla paziente possiamo vedere effettivamente quello che io ho notato. Perché, come ho detto la volta scorsa, si un referto istologico bisogna leggere il macroscopico e il microscopico. Campione inviato: pleura parietale tre frammenti giallastri. La pleura parietale è incolore, è traslucida. Dei frammenti giallastri non sono dei frammenti normali. P.M. DOTT.SSA PRADELLA E cosa avevano? IMP. PRESICCI Aveva una iperplasia mesoteliale reattiva. Ma questo... 89

29 P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Cosa vuol dire? IMP. PRESICCI Che non aveva una patologia tumorale. Però attenzione, se posso, io ho già citato questo testo che pagina 112 parla della VATS per versamenti pleurici, senza specificare che si tratti di versamenti pleurici maligni o benigni. Cerco di tradurre all impronta. AVV. MAZZOCCHI Dottor Presicci, citi il testo. IMP. PRESICCI Sì, certo. Allora il testo e il Pearson, il titolo è Thoracic Surgery, Chirurgia Toracica, edizione del Capitolo 6 dedicato proprio... Toracoscopia, endoscopia per diagnosi e stadiazione. A proposito della VATS per versamento pleurico: una volta che la cavità pleurica è stata aspirata (inc.) ed è stata ispezionato completamente particolare attenzione deve essere data alla metà inferiore dello spazio pleurico, in particolare gli angoli costofrenici che spesso non sono visibili. (Inc.) qualsiasi lesione sospetta alla vista pleurica o noduli sulla superficie polmonare, il testo dice (inc.), devono essere generosamente bioptizzati, asportati e i frammenti, (inc.), inviati per analisi patologica. Parte dei frammenti devo essere inviati per indagine al microscopio elettronico perché questi esami consentono di potere differenziare tra un mesotelioma o un adenocarcinoma metastatico. In casi di versamento pleurico neoplastico si può terminare la procedura con il talcaggio lungo la superficie pleurica e polmonare. 90

30 P.M. DOTT.SSA PRADELLA Scusi, però ritorniamo alla mia domanda. Siccome lo scopo di un intervento deve essere stabilito prima, che io non posso aprire alla cieca no? io devo capire perché voglio fare certi prelievi e dove li voglio fare e che cosa vado a cercare. Allora... AVV. FURLAN Presidente però opposizione... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ma perché fa l opposizione... AVV. BELLANI C è opposizione perché il fatto, mi pare che il Dottor Presicci abbia fatto intendere il contrario fino adesso quanto i prelievi, cioè che non è che prima dell intervento io posso ipotizzare quali prelievi, ma che anzi a quello che vedo a vista li faccio. Quindi io mi permetto di dire: la permessa della domanda mi sembra che dica il contrario di quello che il Dottor Presicci ha detto fino adesso. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Allora, il dottore ha detto, io gli ho mostrato la TAC e gli ho chiesto: sulla lettura della TAC lei perché ha ritenuto di fare dei prelievi? E lui mi ha detto: dove c è scritto versamento chissà cosa si poteva nascondere, e preleva tre frammenti di pleura parietale che non dimostrano altro che un iperplasia mesoteliale reattiva. Allora: B, biopsia polmonare, parenchima polmonare di centimetri 2x1x0,5; B, parenchima polmonare negativo per neoplasia. In base a quale criterio ha tolto quel pezzo piuttosto che un altro piuttosto che un altro? 91

31 IMP. PRESICCI Credo di avere già risposto, in base ad un criterio macroscopico rilevato endoscopicamente; cioè endoscopicamente, il toracoscopio è collegato ad un monitor, quindi io vedo al monitor quello che avviene. P.M. DOTT.SSA PRADELLA E cosa scritto lì? Non lo descrive. Cioè lei dice: biopsia parenchima polmonare, punto. Il parenchima polmonare è parenchima polmonare e anche l istopatologico dice parenchima polmonare, cioè era un parenchima polmonare. Da che cosa... cos era il sospetto di questo pezzettino di parenchima polmonare per toglierlo, cosa ha visto? IMP. PRESICCI Che macroscopicamente era patologico. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ma cosa significa? IMP. PRESICCI Ai miei occhi era macroscopicamente patologico. P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Perché non l ha scritto? IMP. PRESICCI Come perché non l ho scritto? P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Patologico per che cosa? IMP. PRESICCI Perché presentava delle alterazioni, la pleura viscerale e la pleura parietale... P.M. DOTT.SSA PRADELLA No, stavo parlando del parenchima. IMP. PRESICCI Sto parlando, il parenchima polmonare è ricoperto dalla pleura viscerale e quando io faccio un prelievo sulla pleura viscerale, tranne che la pleura viscerale non sia ispessita per un fenomeno cronico, che posso portare via un frammento, anche una striscia di 92

32

33 fatta all anatomopatologo, va fatta ma non a me. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ma scusi è lei che ha parlato di pleura viscerale, mica io. IMP. PRESICCI Appunto se l anatomopatologo ad un certo punto mi parla di, mi dice che il parenchima polmonare perché negativo per neoplasia, d accordo, noi siamo in un contesto di un paziente neoplastico va bene? e non vede altri focali di tipo infiammatorio, di tipo infettivo ha scritto quello, ha scritto. Ma come ho già detto tra un reperto macroscopicamente che ai miei occhi può apparire patologico, come lo dice anche il testo, non è mica detto che qualsiasi poi reperto macroscopicamente patologico deve essere naturalmente confermato istologicamente da una neoplasia maligna, può anche essere un reperto negativo per fortuna del paziente. Quei frammenti di pleura parietale... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dottore mi scusi, ma nel corso del verbale dell intervento chirurgico se il chirurgo toglie qualche cosa ne dà conto, cioè dice: tolgo questo pezzo di parenchima perché vedo una lesione. IMP. PRESICCI La pleura era diffusamente in flogosi. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Eh ma è infiammatoria. IMP. PRESICCI Ma lo sappiamo dopo che è infiammatorio, infiammatorio reattivo ad un versamento pleurico per malattia sottostante che è di origine tumorale. Ma questo lo sappiamo sempre con l ex post, lo sappiamo sempre 94

34 dopo. Ma in quel momento io ho tutti... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dottore, scusi ma... IMP. PRESICCI Posso completare la risposta? P.M. DOTT.SSA PRADELLA No, ma io l ho capita la sua risposta. IMP. PRESICCI No, forse no, io vorrei completare la mia risposta per maggiore chiarezza. PRESIDENTE Prego. IMP. PRESICCI Io di fronte ad un reperto TAC e di un reperto anamnestico di quel tipo, che ripeto la paziente è stata vista da medici di area internistica e abbiamo escluso che questo versamento possa essere un versamento di tipo cardiogeno, di tipo respiratorio o di tipo sistemico, è una paziente che non ha cirrosi, è una paziente che non ha una grave insufficienza respiratoria, che non ha grave insufficienza cardiaca, ma che si presenta con una malattia linfonodale diffusa con quel versamento pleurico, per una serie di logica e di coerenza mi sembra chiaro che la prima cosa a cui penso che è che quel versamento pleurico è un versamento pleurico legato alla sua malattia. Che poi possa essere tumorale o meno è l esame citologico e istologico che me lo fa capire. Ma non tutti i versamenti, lo ripeto per l ennesima volta, non tutti i versamenti consensuali ad una malattia del mediastino, ad una malattia della pleura o ad una malattia polmone sono per forza neoplastici. Quando per 95

35 esempio si fa un intervento per un tumore al polmone e al momento di una TAC si riscontra un versamento pleurico è compendiato fare anche una VATS a scopo stadiativo. Si estrae il liquido, se quel liquido risulta essere negativo il paziente può essere sottoposto all intervento chirurgico, perché vuol dire che quello è un liquido reattivo momentaneamente al tumore. Ma se quel liquido presenta cellule tumorali maligne il paziente l intervento non lo può più subire, perché deve essere un paziente meritevole soltanto di una chemioterapia. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Mi scusi, perché non ha fatto allora una toracentesi? IMP. PRESICCI - La toracentesi in questo caso non l ho fatta, perché primo datosi che si tratta di un contesto che ha tutte le caratteristiche di essere un versamento neoplastico avrei potuto evacuare il versamento, ma non avrei potuto avere la certezza che a livello pleurico e polmonare vi fossero appunto delle... una malattia neoplastica. In secondo luogo, la toracentesi in un versamento con una malattia neoplastica di questo tipo nel 90% dei casi nel giro di un mese provoca la formazione del versamento, cioè la recidiva del versamento. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Scusi dottore, ma lei non ha pensato che la VATS al posto della toracentesi, che avrebbe comportato il rischio di una formazione in mese, non lo 96

36 so lo dice lei, io non so, poteva essere di più o di meno, avrebbe alterato le condizioni respiratorie della donna viste le condizioni generali? Tant è che poi purtroppo il decorso è stato drammatico. IMP. PRESICCI Assolutamente no, perché dal punto di vista anestesiologico era stata valutata dall anestesista. Il tipo di chirurgia cui la paziente doveva essere sottoposta in VATS è riconosciuto essere una chirurgia mini invasiva, che non comporta delle alterazioni e a livello della meccanica respiratoria e a livello della funzionalità respiratorie, e questo è riconosciuto dai primi anni 90. Faccio ancora presente che appunto perché dovevo sottoporre la paziente ad una VATS la decisione l ho presa in accordo anche con l anestesista. L anestesista che dovrebbe anche conoscere quelli che sono i rischi respiratori postoperatori correlati a una VATS se avesse riconosciuto in questa paziente i motivi di non portarla in sala operatoria anche per la VATS me lo avrebbe dovuto dire. Non ha ritenuto opportuno dirlo. Queste sono state scelte che sono state condivise con l anestesista. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ma questo significa che lei era perfettamente a conoscenza della situazione del paziente in rapporto all intervento che andava a fare, non l ha demandato... IMP. PRESICCI - Non ho risposto in questa maniera, non ho 97

37

38 dell area internistica della Santa Rita, che all'epoca credo che fosse già il responsabile del pronto soccorso. Viene vista anche da un anestesista. Quindi in questo caso quando si parla di collegialità, è stata vista non da una specialista, da tre specialisti e quando si parla di autoreferenzialità io prima di porre un indicazione chirurgica devo avere bisogno di un anestesista. Se l anestesista mi dice io questa paziente non ma le sento di portarla in sala operatoria o me lo mette per iscritto oppure può fare riferimento al primario di Anestesia per dire: confermi o meno. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Scusi, prima viene data l indicazione chirurgica e poi si decide se operare o viceversa? IMP. PRESICCI - Non ho capito la domanda. P.M. DOTT.SSA PRADELLA L indicazione chirurgica viene prima e poi si decide se procedere ad operare a seconda delle condizioni del paziente? IMP. PRESICCI Io l indicazione chirurgica alla paziente le pongo per la sola biopsia. Quando, se andiamo a leggere la cartella e andiamo a vedere in diaria, credo il 17 di marzo... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Quindi l indicazione chirurgica per la VATS l ha data l anestesista? IMP. PRESICCI No, l ho data io, ma ne ho discusso con l anestesista e gli ho detto guarda che oltre a questo intervento devo sottoporre la paziente ad una VATS. 99

39 L anestesista è stato avvisato prima, non il giorno in cui la paziente arriva in sala operatoria, ma stiamo scherzando? Non posso prendere una decisione cambiando completamente programma operatorio, cambiando completamente anche il modo eventualmente di gestire una paziente di questo tipo. L anestesista poteva dirmi me lo dici adesso, ma stiamo scherzando?. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Allora, guardiamo le cause del decesso. L ha scritto lei? IMP. PRESICCI Sì, questa è la mia calligrafia. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Il deficit multiorganico è un processo che si realizza in pochi giorni? IMP. PRESICCI Il deficit multiorganico, che in pratica gli inglesi definiscono anche come MOF, è un processo che si può instaurare anche nel corso di pochi giorni. P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Può per favore commentarci causa iniziale, causa intermedia e deficit multiorganico? IMP. PRESICCI Io penso che sarebbe forse più utile andare a vedere quello che è stato il decorso dal pomeriggio dell intervento fino al momento del decesso. La causa iniziale comunque, morte da causa natura, la causa iniziale, scegliere la sola patologia che ha dato inizio alla catena dei processi morbosi indicati ai punti 2 e 3: una neoplasia maligna multimetastatica perché era diffusa a livello del collo, al livello del mediastino e a livello dell addome. Aveva provocato la comparsa di 100

40 adenopatie voluminose, di dimagrimento, di metastasi epatiche. Quello comunque, ripeto, l ho scritto metastasi epatiche, ma è un errore, perché poi avendo rivisto la TAC la paziente aveva delle metastasi a livello addominale, ma non delle metastasi a livello epatico. Viene descritta una lesione cistica che potrebbe essere attribuibile ad una metastasi, ma sa ricordo bene non c erano metastasi epatiche. E alla fine causa terminale: deficit multiorganico. P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Dal momento in cui è arrivata in pronto soccorso al momento in cui è stata operata quanti giorni sono passati? IMP. PRESICCI - Due giorni. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Senta, un ultima precisazione: esiste un semplice esame del sangue, per semplice esame del sangue intendo proprio un prelievo del sangue, idoneo ad escludere la possibilità dell embolia polmonare? IMP. PRESICCI Un semplice esame del sangue che esclude un embolia polmonare? Ma da quello che ricordo è eventualmente il didimero. PRESIDENTE Il? IMP. PRESICCI Il didimero. Ma il didimero non è soltanto patognonomico di embolia polmonare, il didimero può anche elevarsi in altre circostanze, non è specifico solo per l embolia polmonare. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Lei sa qual è la percentuale di

41 IMP. PRESICCI No, questo non lo so francamente. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ha ritenuto in qualche modo di sottoporre la signora a questo esame? IMP. PRESICCI No, però voglio anche dire che quando la paziente ha presentato questo peggioramento il giorno successivo all intervento mi sono consultato con l anestesista e l anestesista avendo visto il trattamento terapeutico che avevo effettuato ha ritenuto opportuno mantener il trattamento farmacologico e non andare oltre con manovre rianimatorie. Ma non ho ritenuto opportuno fare il didimero. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Senta, un ultimissima domanda: la signora presentava dispnea prima dell intervento? IMP. PRESICCI Sì, la paziente in cartello viene riferito che si presenta come lievemente dispnoica e presentava un polso tachiaritmico 110, 125 al pronto soccorso e si presentava appunto lievemente dispnoica, questo all esame obiettivo che viene fatto alla paziente. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ha visto se negava dispnea a riposo? IMP. PRESICCI Sì, questo è quello che viene riferito praticamente all anestesista, ma questo è quello che viene riferito all anestesista il giorno dopo quando la paziente viene visitata a letto da parte dell anestesista: nega dispnea a riposo, conduce vita attiva, nega angor. Io vedendo una cartella di questo tipo posso giudicare una paziente come cachettica? Una 102

42 che dice vado a fare la spesa, non ho dolori, al petto, non ho difficoltà respiratorie. Il giorno prima la paziente era giunta in ambulanza, al momento in cui era stato fatto l esame obiettivo viene riferito: respiro lievemente dispnoico. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Allora perché mette il dimagrimento come causa intermedia di morte? Stiamo parlano di una persona di 82 anni eh. IMP. PRESICCI Perché fra gli elementi anamnestici era quello più importante, cioè in pratica la paziente aveva avuto questo dimagrimento da circa un anno, che mi faceva anche comunque intuire che si trattava di una malattia presente da molto tempo e a lenta evoluzione. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Scusi, lei ha detto l anestesista, che la paziente due giorni dopo l intervento è stata considerata non rianimabile. IMP. PRESICCI - Il giorno dopo l intervento. P.M. DOTT.SSA PRADELLA - Due giorni dopo, l ha detto lei. IMP. PRESICCI Il giorno dopo. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ah, il giorno dopo. IMP. PRESICCI Sì e poi in una seconda circostanza viene proprio descritto in cartella. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ma mi scusi, se l unica cosa che è intervenuta tra l intervento, l impossibilità di rianimarla è l intervento stesso come poteva essere considerata in condizioni tali da poter sopportare un 103

43

44 risposta. Data la situazione generale della paziente si ritiene opportuno non procedere con ulteriori manovre rianimatorie. Quello che io... viene descritto dall anestesista, viene descritto anche due giorni prima, era... questa è una paziente che data la sua situazione, data la sua situazione che era stata vista al momento in cui poi fu sottoposta all intervento chirurgico gli anestesisti decisero, gli anestesisti sia quello del sabato che del lunedì, che sono due anestesisti differenti, decisero di non intubare la paziente e di fare soltanto un trattamento farmacologico. Perché io prima di portare una paziente in Terapia Intensiva devo avere l autorizzazione da parte dell anestesista per dire: sì, la porto in Terapia Intensiva, la intubo. Se naturalmente sono due gli anestesisti che mi dicono non riteniamo opportuno intubare la paziente mi attengo a quello che è il loro parere. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dottore, perché ha tolto la neoformazione sovraclaveare con l elettrobisturi? IMP. PRESICCI Bene, quello è un errore che commesso l anatomopatologo, perché se andiamo a leggere per bene il referto operatorio... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Ma l ha tolto con l elettrobisturi? IMP. PRESICCI No, andiamo a leggere quello che descrivo, per favore, nel reperto operatorio, andiamo a leggere la descrizione dell intervento. Eccolo qui. Dunque, emostasi 105

45 previe biopsie multiple di consistenza lardacea. Io realizzo le biopsie sul linfonodo e le inizio ad inviare, e le metto da parte. Dopodiché faccio l emostasi e poi faccio un altro prelievo dove era stata realizzata l emostasi. Ma attenzione, all anatomopatologo giungono i prelievi bioptici su cui non c è l emostasi, lo dimostra il reperto operatorio, emostasi previa biopsia. Non si ma fai un emostasi prima fare la biopsia, la si fa sempre detto. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Eh beh certo. IMP. PRESICCI Come? P.M. DOTT.SSA PRADELLA Eh certo, prima bisogna arrivare... IMP. PRESICCI Ne sono certo, perché naturalmente io porto che cosa? Porto dei frammenti come dire appunto... come descrive l anatomopatologo degli artefatti di elettrobisturi? Ma questo è un problema che riguarda l anatomopatologo. Io ho mandato sia quei frammenti che gli altri. Se poi l anatomopatologo descrive che ci sono degli artefatti di elettrocauterio, artefatti da elettroresezione, ma il reperto intraoperatorio, la descrizione dimostra che invece io ho fatto la... ho utilizzato l elettrobisturi dopo che ho portato via i frammenti di consistenza lardacea. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Quindi il fatto, questo fatto lei ha detto è un errore dell anatomopatologo? IMP. PRESICCI Senza dubbio sì. Io il materiale l ho messo da 106

46 parte ed è stato inviato. Se poi logicamente mi viene fatto naturalmente un esame anatomopatologico dove ci sono degli artefatti di elettroresezione e gli altri non sono stati inviati, d accordo?, beh questo logicamente, come dire, mi sembra appunto una domanda più che altro da porre all anatomopatologo, eh. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Anche ammesso che le indagini sulla formazione sovraclaveare fossero state eseguite in modo corretto eccetera, dall intervento di VATS quale effetto terapeutico poteva sortire per la paziente? IMP. PRESICCI La scomparsa della recidiva del versamento, la scomparsa del versamento pleurico e una riespansione polmonare. Tant è vero che nei giorni seguenti l intervento tutte le radiografie che furono eseguite mostravano un polmone a parete completamente espanso. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Dottore, però siamo sempre al solito problema. Allora, io il versamento lo posso drenare, ma allora perché, ritorniamo, ma poi non ci ritorno più, alla ragione delle biopsie. IMP. PRESICCI Ho già risposto a questa domanda sulla ragione delle biopsie. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Va bene. Lei ha detto e si è diffuso sulla mini invasività della VATS. La VATS in questo caso ha comportato l esclusione di un polmone, e lo comporta sempre, quanto meno per tutta durata dell intervento, che non mi sembra che sia durato pochissimo, se lo ricorda 107

47 quant è durato? IMP. PRESICCI Andiamo a vedere quant è durato l intervento, è durato... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Un ora e trentacinque minuti. IMP. PRESICCI Un ora e trentacinque. Però attenzione, sono due tempi. Nel momento in cui io finisco l intervento dal lato destro il polmone destro viene nuovamente ventilato e quindi quell ora e mezzo sono considerati due interventi chirurgici. Oltretutto, perché questo vuol dire che bisogna stare in sala operatoria per conoscere queste cose, oltretutto è un intervento che viene eseguito in doppio tempo e poiché la paziente tra il primo e il secondo intervento ho dovuto modificare la posizione, ho dovuto modificare il lato, a quel punto cosa si fa? Si tolgono i teli del primo intervento, si riposiziona la paziente dal lato sinistro, si rifà il campo operatorio. Quindi quell ora e trentacinque è complessiva quando si sa che si tratta di un intervento eseguito in doppio tempo. Qui c è stata una chiara soluzione di continuità tra il primo e il secondo intervento che è una prassi quando si esegue un doppio intervento (inc.). P.M. DOTT.SSA PRADELLA Comunque, dottore, in anestesia generale, con un anestesia a doppio lume e esclusione di un polmone con piccole biopsie. IMP. PRESICCI Biopsie che non hanno niente dal punto di 108

48 vista respiratorio, l ha detto anche il Professor Sartori che le resezioni atipiche dal punto di vista respiratorio non tolgono nulla. Dai primi anni 90 quando la VATS ha cominciato a fare la sua comparsa nelle sale operatorie... P.M. DOTT.SSA PRADELLA Però dottore mi scusi... IMP. PRESICCI Ci furono anche degli anestesisti che dissero ma questa VATS è veramente efficace rispetto alla mini toracotomia o rispetto ai grandi interventi?, è efficace in termini di recupero dal punto di vista della meccanica respiratoria e della funzionalità respiratoria. Perché io quando parlo di meccanica e funzionalità respiratorie esprimo due concetti differenti. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Scusi però dottore cerchi di seguirmi, perché io faccio un po' fatica a far comprendere alla Corte una cosa. Allora, lei ha detto adesso la VATS non incide, non è invasiva, non incide sulla dinamica respiratoria, Sartori sbaglia eccetera. DIFESA Non ho detto che Sartori sbaglia... AVV. FURLAN No, non ha detto che sbaglia, ha appena detto che conferma IMP. PRESICCI Non ho detto che Sartori sbaglia. P.M. DOTT.SSA PRADELLA Sì sì, calma. IMP. PRESICCI - Ho appena detto che il Professor Sartori su specifica domanda del Presidente, detto che le resezioni non comportano un grosso danno funzionale, non ho detto 109

49