Approfondimenti sulle principali patologie pretermine

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1 Approfondimenti sulle principali patologie pretermine a cura di: NEO Associazione Amici della Neonatologia dell Ospedale Niguarda Onlus

2 Sindrome da distress respiratorio (RDS) o malattia delle membrane ialine (MIP) La malattia delle membrane ialine, detta anche distress respiratorio di primo tipo, è la patologia polmonare più frequente nel neonato pretermine. Interessa circa il 15% di tutti i piccoli di peso inferiore ai 2500 grammi e oltre il 70% dei prematuri nati tra la 25ª - 30ª settimana. L alta frequenza tra i nati pretermine è dovuta essenzialmente all immaturità anatomica e funzionale del polmone. All insorgenza della malattia concorrono principalmente due fattori: il primo è il deficit di surfattante alveolare; il secondo è la presenza di alveoli piccoli poco espansibili e facilmente collassabili con scarsa elasticità del polmone. Il surfattante è una sostanza naturale secreta da alcune cellule alveolari (pneumociti di secondo tipo) che ha la funzione di impedire il collasso degli alveoli a fine espirazione esplicando un azione tensioattiva. Può essere paragonato a un lubrificante che facilita l espansione uniforme degli alveoli polmonari, piccole cavità riunite a grappolo all estremità delle ramificazioni bronchiali, dove avvengono gli scambi gassosi tra ossigeno e sangue. Il polmone produce, in modo completo surfattante solo dopo la 34ª settimana di età gestazionale. Clinicamente questa malattia si presenta, nella maggior parte dei casi, entro poche ore dalla nascita. I principali sintomi sono respiri frequenti, retrazioni intercostali (lo spazio tra le costole rientra e queste risultano in evidenza), espirazione rumorosa e cianosi che tende al peggioramento. Lo studio dei gas nel sangue evidenzia una riduzione dell ossigenazione e un aumento dell anidride carbonica. La terapia è mirata a ristabilire adeguati scambi di gas a livello alveolare, si basa sulla somministrazione di surfattante artificiale o animale e sull uso della ventilazione meccanica; in questi neonati è indispensabile mantenere delle pressioni positive di distensione polmonare per evitare il collasso degli alveoli e per dare tempo al surfattante di formarsi e svolgere la sua funzione. Il ventilatore meccanico permette, attraverso un circuito collegato ad un tubo posizionato nella trachea del neonato di mandare direttamente nel polmone una miscela di aria e ossigeno. In alcuni casi, se il paziente ha una buona autonomia respiratoria, si può utilizzare una assistenza respiratoria meno invasiva quale la nasal CPAP. 1

3 Ittero L ittero consiste nella colorazione gialla delle sclere e delle cute per accumulo di bilirubina. E un segno di malattia o di alterazione funzionale delle cellule del fegato, del sistema di escrezione biliare o del sistema produttore dei globuli rossi. L ittero si riscontra in circa il 40-50% dei neonati a termine e sale fino al 70-80% in quelli prematuri. La bilirubina è una molecola che deriva per la massima parte dalla distruzione dei globuli rossi che hanno esaurito la loro funzione nell organismo. Durante la vita fetale la bilirubina normalmente viene eliminata attraverso la placenta dal circolo materno; per questo motivo il neonato alla nascita non è generalmente itterico. Successivamente la bilirubina deve essere eliminata dal bambino stesso attraverso una trasformazione che avviene nel fegato. Per questo processo la bilirubina deve subire tre tappe fondamentali: 1- deve essere veicolata attraverso una proteina di trasporto (albumina) al fegato; 2- deve essere captata dalle cellule del fegato; 3- deve essere trasformata attraverso un enzima per poter essere eliminata dalle vie biliari attraverso l intestino. Queste tappe sono funzionalmente carenti nel neonato, in particolare nel prematuro, che ha spesso valori più bassi di albumina. L associazione tra aumento di produzione e deficit di eliminazione di bilirubina, può determinare un eccesso di bilirubina che va a depositarsi nella cute. Il motivo per cui i pediatri pongono attenzione all ittero del neonato è dovuto al fatto che, se i valori di bilirubina diventano eccessivamente elevati, in particolare nei primi giorni quando è ipotizzabile un ulteriore incremento, la bilirubina può passare la barriera tra circolo sanguigno e sistema nervoso centrale (barriera emato-encefalica). Di conseguenza può depositarsi in alcune aree cerebrali dove potrebbe determinare un'azione neurotossica con esiti a distanza (ad esempio sordità, paralisi cerebrale, etc.). Nonostante sia comunque opportuno controllare l ittero fortunatamente negli ultimi anni numerosi studi hanno evidenziato che, anche nel neonato prematuro, sono quasi scomparsi i danni neurologici da bilirubina, grazie alle migliori cure neonatali. Come terapia dell ittero si utilizza da circa 30 anni la fototerapia (FT). Questa metodica è nata dall osservazione che i neonato esposti alla luce del sole erano meno itterici di quelli che rimanevano al chiuso nella nursery. La luce permette infatti di trasformare la molecola della bilirubina in sostanze non tossiche, idrosolubili ed eliminabili dalla cute e dall intestino. In alcuni casi si deve ricorrere alla exanguinotrasfusione. Attraverso la vena ombelicale si scambia lentamente l 85-90% del sangue del bambino con del sangue nuovo di banca. Questa manovra permette di rimuovere la bilirubina in eccesso e, soprattutto in presenza di ittero da incompatibilità, di rimuovere gli anticorpi responsabili dell emolisi, quegli anticorpi che la madre potrebbe produrre in presenza di incompatibilità di gruppo sanguigno con il feto e che passando la barriera placentare vanno a distruggere i globuli rossi fetali. 2

4 Tachipnea transitoria (TTN) Definita anche polmone umido, è una patologia frequente solo nel neonato modestamente prematuro (34-37 settimane di età) o a termine. E una malattia benigna che si caratterizza per difficoltà respiratoria poco dopo la nascita e si risolve generalmente in un periodo di tempo che va dai tre ai cinque giorni. La causa sembra essere il ritardato riassorbimento del liquido polmonare da parte del sistema linfatico. Il sintomo clinico principale è la presenza di respiri frequenti (tachipnea), con frequenza superiore ai atti al minuto e cianosi moderata. La terapia si basa essenzialmente sulla somministrazione di ossigeno a concentrazioni non elevate in culla. La prognosi è buona perché, come dice la stessa definizione, si tratta quasi sempre di un problema transitorio con completa risoluzione. 3

5 Retinopatia del prematuro (ROP) La retinopatia (ROP) è un danno della retina che colpisce prevalentemente i neonati di età gestazionale inferiore alle 28 settimane. Causa principiale della malattia é oggi considerata la grave immaturità della vascolarizzazione della retina cui fa seguito una anomala crescita di vasi retinici. L incidenza di questa malattia è tanto più alta quanto più bassa è l età gestazionale, quindi sono ad alto rischio i neonati con peso inferiore ai 1000 grammi e con gravi patologie neonatali. Allo stato attuale la retinopatia del pretermine può essere evidenziata a partire dalla 4ª-6ª settimana dopo la nascita, la visita può essere effettuata da esperti oculisti del settore mediante oftalmoscopia indiretta, che permette l osservazione del fondo dell occhio. I dati acquisiti dalla letteratura internazionale riferiscono una percentuale di regressione spontanea dell 85% con prognosi favorevole; nel restante 15% dei casi si ha invece una cicatrizzazione con esiti diversi anche fino alla cecità. La terapia della retinopatia si basa sulla laserterapia e/o crioterapia, per cercare di bloccare l'evoluzione della malattia verso la forma cicatriziale con i consseguenti handicapp visivi. Nei casi più gravi in cui si ha distacco di retina si può intervenire con un cerchiaggio retinico. 4

6 Pervietà del dotto arterioso (PDA) Il dotto arterioso, comunemente conosciuto come dotto di Botallo, e' una struttura che mette in comunicazione l'arteria polmonare e l'aorta. Questa comunicazione è indispensabile e' indispensabile durante la vita intrauterina, quando l'ossigenazione del sangue non avviene nei polmoni, ma attraverso la placenta. La chiusura funzionale del dotto si verifica nel 50% dei neonati a termine entro le prime 24 ore di vita e nel 100% entro le 96 ore per contrazione delle cellule muscolari. Nel prematuro la chiusura del dotto è invece più tardiva a causa di molteplici fattori. Questo porta ad una alterazione dei flussi distrettuali: aumento del flusso nella aorta ascendente con maggior rischio di emorragia intraventricolare e ischemia, diminuzione del flusso nella aorta discendente con aumentato rischio di NEC. In molti casi il dotto si chiude spontaneamente; nei casi in cui invece la pervietà diviene emodinamicamente significativa è necessario chiudere il dotto farmacologicamente e, se il tentativo farmacologico fallisce, è necessaria la legatura chirurgica del dotto. 5

7 Enterocolite necrotizzante (NEC) Si tratta di una grave, e per fortuna, non frequente malattia del neonato caratterizzata da una lesione più o meno estesa di alcuni tratti dell intestino. Questa patologia si verifica più spesso nei bambini che nascono prematuramente. Nelle condizioni di ridotta ossigenazione l intestino può venire fortemente penalizzato: essendo un tessuto meno nobile, almeno a confronto con quello più nobile di tutti, cioé il cervello, subisce l effetto negativo dei meccanismi di protezione. Infatti, in condizioni di mancanza di adeguato apporto di ossigeno, i meccanismi regolatori del neonato tendono a mantenere costante la quota di sangue e ossigeno destinata al cervello, riducendo il flusso destinato alla periferia, fra cui l intestino. Su questi meccanismi spesso si inserisce la presenza di germi, ossia di infezioni da batteri o virus, che peggiorano lo stato di patologia, facendo precipitare gli eventi e riducendo le possibilità di recupero autonomo. Questi rischi infettivi possono essere amplificati in ambienti ospedalieri (le cosiddette infezioni nosocomiali) nei quali alcuni germi possono gradualmente diventare resistenti, ossia meno vulnerabili all effetto dei comuni disinfettanti ed antibiotici. Il quadro clinico della NEC, nella fase iniziale, può essere indistinguibile dalla sepsi neonatale; successivamente i sintomi gastrointestinali diventano manifesti. Accanto ad una sintomatologia aspecifica (apnee ricorrenti, bradicardia, instabilità termica) la NEC si evidenzia con distensione addominale, vomito e ristagni, emorragia gastrointestinale fino ad arrivare a un quadro di peritonite con perforazione intestinale. Ai primi sintomi è importante sospendere l'alimentazione enterale, detendere lo stomaco con un sondino orogastrico, iniziare una nutrizione parenterale totale e una terapia antibiotica di copertura. L'approccio chirurgico deve essere ristretto ai soli casi in cui la terapia medica sia fallita e ci si trovi di fronte a una perforazione intestinale. La prognosi è tanto più difficile e grave quanto più sono prematuri i neonati colpiti da malattia. 6

8 Displasia broncopolmonare (BPD) La displasia broncopolmonare viene definita come una insufficienza respiratoria che necessita, per essere curata, della somministrazione di ossigeno per molte settimane dopo la nascita. Questa forma che colpisce quasi esclusivamente neonati molto prematuri, spesso come complicanza di una grave insufficienza respiratoria alla nascita, viene anche definita in inglese "chronic lung disease". L incidenza è compresa tra il 4,2 ed il 40% dei neonati sottoposti a ventilazione meccanica ed è inversamente proporzionale al peso alla nascita ed all età gestazionale. L eziopatogenesi della malattia è cambiata negli ultimi anni: mentre la forma descritta negli anni 60 da Northway riconosceva come fattori determinanti la malattia delle membrane ialine polmonari, l ossigenoterapia ad alte concentrazioni, la ventilazione meccanica spesso aggressiva e l intubazione tracheale, oggi, soprattutto per l uso del surfattante suppletivo e delle tecniche di ventilazione meccanica sempre meno invasive, tale patologia sembra per lo più legata alla prematurità estrema, alla pervietà del dotto di Botallo e all infezione. Inoltre il barotrauma, il trauma cioè legato alla pressione di picco inspiratorio usata per la ventilazione meccanica, ed il danno ossidativo legato, nel prematuro, alle basse concentrazioni di enzimi antiossidanti oltre che alle basse concentrazioni di vitamina A, E e C, sono fattori determinanti, insieme agli altri suddetti, nell insorgenza della broncodisplasia. Le alterazioni anatomo-patologiche più gravi, che compaiono nello stadio finale della malattia, sono caratterizzate da aree di atelettasia polmonare alternate ad aree di enfisema. Il quadro clinico è contraddistinto da un prolungamento della sindrome respiratoria, dalla necessità di ossigenoterapia, nonché, a volte, dalla necessità di ventilazione meccanica oltre il primo mese di vita. Può essere presente, inoltre, scarso accrescimento, nonostante un adeguato apporto calorico. Nella maggioranza dei casi, i neonati colpiti vanno incontro comunque a un lento miglioramento della funzione polmonare. 7