SINERGIE LEGISLATIVE E CLINICHE, NELLA PREVENZIONE DIAGNOSI E CURA DEL DIABETE NELLA REGIONE VENETO

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1 Italian Health Policy Brief SPECIALE APRILE 2012 Italian Health Policy Brief SINERGIE LEGISLATIVE E CLINICHE, NELLA PREVENZIONE DIAGNOSI E CURA DEL DIABETE NELLA REGIONE VENETO PREMESSA E possibile definire il Diabete quale modello della malattia cronica, non solo per l importante diffusione a livello mondiale ma perché, secondo l Oms (Organizzazione Mondiale della Sanità) il Diabete sarà, entro il 2030, la quarta causa di morte in Europa. Un dato impressionante, soprattutto se confrontato con quello delle tre patologie che consideriamo come le più spaventose dei nostri tempi: Aids, Malaria e Tubercolosi. Tutte insieme causano 5 milioni di morti l anno; dato a cui si devono aggiungere tutti gli altri dati che, associati al Diabete, rafforzano il livello di gravità e di importanza che questa malattia ha ormai assunto: si tratta infatti di una malattia che produce complicanze pluriorgano gravissime e costosissime, causa di invalidità e decesso. Parliamo ad esempio dei circa 197 milioni di persone che nel mondo presentano un intolleranza glucidica, a causa dell obesità e della sindrome metabolica ad essa associata; si prevede per il 2025 il raggiungimento di 420 milioni di casi. Un dato ulteriore è quello relativo agli ipertesi, con 1,56 miliardi di persone interessate nel 2025; ipertensione che è una delle principali malattie causate dal Diabete, nonché possibile causa di morte per le persone con diabete (Fonte: The New England Journal of Medicine 2011; 364: , Diabetes Mellitus, Fasting Glucose, and Risk of Cause-Specific Death, The Emerging Risk Factors Collaboration, March 3, 2011). Il Diabete è inoltre una patologia che interessa tutti i cittadini; nell arco di soli 9 anni (dal 2000 al 2009) la percentuale di malati in Italia è passata dal 3,7% al 4,9%. Ogni minuto, nel nostro Paese viene diagnosticato il Diabete ad una persona; ogni 3 minuti e mezzo un diabetico ha un attacco cardiaco, ogni dieci muore. A ciò si aggiunge il peso che assume questa malattia in termini di spesa: In Italia, in media, ogni persona con diabete spende euro l anno per la sua salute, più del doppio rispetto ai concittadini senza diabete, incidendo per il 5,61% sulla spesa sanitaria e per lo 0,29% sul Pil; valori tra i più bassi rispetto a Germania, Francia, UK e Spagna, come emerge dal rapporto Burden of Disease, Cost and Management of Diabetes in EU5 Countries della London School of Economics. Di questi euro solo il 7% deriva dalla spesa per i farmaci, mentre il 25% è legato alle complicanze cardiovascolari, renali, oculari e neuropatiche. Si calcola infatti che il costo per i pazienti che presentano complicanze sia addirittura quadruplo rispetto Italian Health Policy Brief SPECIALE

2 talian Health Policy Brief agli altri e che circa il 20% delle persone in ricovero ospedaliero sia affetto da questa patologia. Il Parlamento Europeo, lo scorso 13 marzo 2012, ha dedicato parte della sua sessione plenaria al Diabete approvando una risoluzione che esprime grande preoccupazione per il diffondersi di una patologia che già oggi tocca 23 milioni di cittadini dell Unione Europea, ai quali si aggiungono 32 milioni di persone che, pur non avendo il Diabete, hanno alterazioni della glicemia sufficienti per determinare un rischio cardiovascolare. L EuroParlamento invita formalmente la Commissione e i Paesi membri a moltiplicare e coordinare gli sforzi nella prevenzione, anche potenziando le iniziative già esistenti in materia di ambiente e qualità dei prodotti alimentari, educazione alimentare e promozione dell esercizio fisico. Tale iniziativa si inserisce autorevolmente in un panorama di sempre maggiore attenzione verso la minaccia che il diabete nello specifico e le malattie croniche in generale, pongono alla qualità della vita, allo sviluppo economico e alla stabilità dei bilanci pubblici dei Paesi europei, attenzione promossa dall Onu, dall Organizzazione Mondiale della Sanità e, in passato, dalla stessa Commissione Europea. Il Diabete è dunque definibile come paradigma della cronicità, poiché va a colpire pienamente il l ambiente sociale e risponde drammaticamente alla necessità di un percorso di assistenza che deve essere necessariamente organizzato da un Team di Operatori. Le azioni da intraprendere sono quindi tutte le azioni che interessano le malattie croniche: prevenzione di I, II livello e recidive (Piano Nazionale Prevenzione ); educazione continua della persona malata e/o della famiglia: autogestione del malato autocontrollo, alimentazione, cura dei piedi (taglio delle unghie e igiene, calzature adatte, cura delle ulcere e prevenzione); educazione del personale sanitario; team multidisciplinare: specialista (diabetologo), MMG/Pls, infermiere case manager, altri specialisti. DATI EPIDEMIOLOGI NAZIONALI E REGIONALI SUL DIABETE I dati epidemiologici sulla condizione diabetica degli italiani sono disponibili da più fonti informative. Tra queste: l Istituto nazionale di statistica (Istat), il sistema di sorveglianza Passi, l Osservatorio epidemiologico cardiovascolare (Oec). I dati riportati nell annuario statistico ISTAT 2011 indicano che è diabetico il 4,9% degli italiani (5,0% delle donne e 4,7 % degli uomini), pari a quasi di persone. Nel grafico (Figura 1) sono riportati sia i valori grezzi della prevalenza del diabete in Italia (linea blu), sia quelli standardizzati (linea verde), che tengono cioè conto del cambiamento nella composizione per età e sesso della popolazione italiana nel corso degli anni. La prevalenza standardizzata è aumentata dal 3,9% nel 2001 al 4,5% nel La prevalenza del diabete per anno è stata standardizzata per età e sesso (popolazione di riferimento: Italia 2001, stima ISTAT residenti). Figura 1. Andamento della prevalenza del diabete in Italia ( ) Prevalenza (%) Tasso grezzo Tasso standardizzato La prevalenza del diabete aumenta con l età fino a raggiungere il 19,5% nelle persone con età uguale o superiore ai 75 anni. (Figura 2)

3 Figura 2. Prevalenza del diabete per sesso e fasce di età Prevalenza (%) e Totale oltre Uomini Donne Per quanto riguarda la distribuzione geografica, la prevalenza è più alta nel Sud e nelle Isole, con un valore del 6,0%, seguita dal Centro con il 5,1% e dal Nord con il 4,0%. I dati di prevalenza per area geografica e per regione non sono standardizzati, quindi le differenze osservate potrebbero dipendere da una diversa composizione per età della popolazione nelle diverse aree geografiche. Tuttavia elaborazioni effettuate sui dati del 2005 mostrano che le differenze permangono anche dopo la standardizzazione. (figura 3) Figura 3. Prevalenza del diabete per area geografica Prevalenza (%) Nord Centro Sud-Isole ITALIA Stando alla distribuzione geografica per Regione si evidenzia che il Veneto ha una prevalenza del 3,4%. (figura 4) Figura 4. Prevalenza Italia 4,9% Piemonte Vale d AostaP Lombardia P.A. Bolzano P.A.Trento Veneto Friuli-V.Giulia Liguria Emilia-Romagna Toscana Umbria Marche Lazio Abruzzo Molise Campania Puglia Basilicata Calabria Sicilia Sardegna Nord Centro Sud-Isole Prevalenza (%) Le stime nella Regione del Veneto (circa 5 milioni di abitanti, compresi i cittadini di altra nazionalità) sono di circa 250 mila persone che abbiano avuto una diagnosi di diabete (diabete noto). Accanto a questi, almeno altre 125 mila persone hanno la malattia senza saperlo (diabete ignoto). Circa il 95% dei casi di diabete noto e vir- talian Health Policy Brief

4 talian Health Policy Brief tualmente tutti i casi di diabete ignoto sono inquadrabili come diabete tipo 2, dei quali però circa il 5%, se adeguatamente valutati, sarebbero inquadrabili come varietà di diabete monogenico. Circa il 3% dei casi di diabete noto sono inquadrabili come di tipo 1 e il restante 2% è costituito da casi di diabete secondario o di incerto inquadramento. Nel Veneto, i nuovi casi di diabete tipo 2 sono circa 20 mila per anno e quelli di diabete tipo 1 circa 200 per anno. Tra l altro in questo contesto il Sistema Epidemiologico della Regione Veneto ha prodotto dei dati riguardante la cronicità nella Regione Veneto attraverso i dati delle esenzioni per patologie croniche. I documenti elaborati dal SER sono stati utilizzati a supporto della stesura del nuovopiano Socio-sanitario della Regione del Veneto, con l obiettivo finale di delineare più chiaramente il contesto epidemiologico regionale con finalità di programmazione degli interventi socio-sanitari. Per lo studio della cronicità sono stati utilizzati i dati relativi alle esenzioni per patologie croniche dei residenti in Veneto attive nel I dati delle strutture ospedaliere sono stati ricavati dai flussi informativi nel Ministero della Salute sulle caratteristiche delle strutture di ricovero e sulla dotazione di posti letto. Infine è stato valutato il ricorso ai servizi sanitari analizzando l assistenza ospedaliera, l assistenza farmaceutica territoriale e l assistenza specialistica ambulatoriale. Nel corso del 2009 in Veneto si sono registrate esenzioni per patologie croniche, corrispondenti a residenti esenti (54% femmine). Le patologie con il maggior numero di esenzioni nell anno 2009 sono state l ipertensione arteriosa con danno d organo ( ; 24% sul totale delle esenzioni), l ipertensione arteriosa senza danno d organo ( ; 12% sul totale delle esenzioni), le malattie cardiache e del circolo polmonare ( , 12% sul totale delle esenzioni), le neoplasie ( ; 11% sul totale delle esenzioni) e il diabete mellito ( ; 10% sul totale delle esenzioni). Le malattie endocrine, metaboliche, nutrizionali e i disturbi immunitari nel 2009 presentano esenti, di cui il 59% sono femmine. Il tasso osservato di esenzione per questo gruppo di patologie presenta un valore medio di 74 esenti per residenti e variazioni intraregionali tra 89 e 58 esenti per residenti. All interno di questa categoria il diabete mellito ( esenti, 54% maschi) è una patologia molto frequente con un tasso osservato di esenzione medio di 40 esenti per residenti, valori maggiori nei maschi a partire dai 45 ai 50 anni (Figura 5) e molto variabili tra le Aziende ULSS(da 59 a 32 esenti per residenti). FIGURA 5 Figura 5. Diabete mellito: tasso di esenzione per classe di età e sesso (per residenti). Veneto. Anno Maschi Femmine Il controllo del fattore età, ottenuto con la standardizzazione diretta dei tassi, diminuisce la variabilità intraregionale (Figura 6). Sempre il Sistema Epidemiologico della Regione Veneto ha prodotto nel 2008 dei dati relativi al Diabete tipo 1. Come fonti dei dati sono state utilizzate le prescrizioni farmaceutiche territoriali relative a 9 Aziende ULSS della Regione Veneto (popolazione sotto i 18 anni pari a circa persone, ovvero il 45% rispetto al totale regionale). Il periodo esaminato riguarda 5 anni (dal 2003 al 2007 compresi). I dati di prescrizione farmaceutica sono stati successivamente incrociati con le schede di dimissione ospedaliera della Regione per rintracciare i ricoveri dei soggetti con diabete di tipo 1. Nella popolazione considerata il numero di soggetti con diabete di tipo 1 di età inferiore a 18 anni è circa 400, con una leggera

5 Figura 6. Diabete mellito: tasso standardizzato di esenzione per Azienza ULSS di residenza (per residenti). Anno Popolazione standard: Veneto Belluno 2-Feltre 3-Bassano del Grappa 4-Alto Vicentino 5-Ovest Vicentino 6-Vicenza 7- Pieve di Soligo 8-Asolo 9-Treviso 10-Veneto Orientale predominanza del sesso maschile (53%). La prevalenza nel 2007 è di 1,2 soggetti ogni abitanti maschi e di 1,1 soggetti per abitanti femmine. La figura 7 mostra l andamento della prevalenza negli ultimi 5 anni, complessivamente stazionario. Figura 7. Prevalenza (per abitanti) di diabete mellito di tipo 1 nella popolazione di età inferiore a 18 anni. Andamento dal 2003 al Anni Maschi Femmine ,24 1,07 (1,08-1,42) (0,91-1,24) ,16 1,06 (1,01-1,33) (0,91-1,23) ,12 1,14 (0,97-1,29) (0,98-1,31) ,16 1,15 (1,01-1,33) (1,00-1,33) ,20 1,14 (1,05-1,37) (0,98-1,31) La prevalenza grezza di diabete mellito di tipo 1 mostra una certa variabilità per Azienda ULSS di residenza (figura 8). 11-Veneziana 12-Mirano 13-Chioggia 14-Alta Padovana 15-Padova 16-Este 17-Rovigo 18-Adria 19-Verona Veneto 20-Legnago 21-Bussolengo Figura 8. Prevalenza grezza (per abitanti) per ULSS di residenza di diabete mellito di tipo 1 nella popolazione di età inferiore a 18 anni (media ). 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 0, Verona 0,9 0, Chioggia 5 - Ovest Vicentino 1, Padova 3 - Bassano del Grappa 21 - Legnago 6 - Vicenza 17 - Este QUALE MODELLO DI RETE ASSISTENZIALE 1 - Belluno La diffusione e la cronicità della malattia rendono irrinunciabile una gestione integrata della malattia fra medicina di primo e di secondo/terzo livello, nell ambito di percorsi diagnostici e terapeutici condivisi che rispecchino le linee guida o, in carenza di queste, i documenti di consenso. Una gestione esclusiva dei pazienti da parte degli ambulatori diabetologici o del MMG non è opportuna. Il contributo del diabetologo e del suo team 1,1 1,3 1,4 1,5 1,8 talian Health Policy Brief

6 Italian Health Policy Brief si traduce in un controllo metabolico e in un esito migliore rispetto al modello assistenziale in cui la gestione della malattia non prevede la partecipazione di tali figure professionali. Il paziente deve essere inviato al team diabetologico al momento della diagnosi per la stesura del piano di diagnosi e di cura e per fargli conseguire l addestramento necessario alla gestione della malattia. Il piano terapeutico e di monitoraggio definito dallo specialista e condiviso con il MMG al momento della diagnosi dovrebbe essere sottoposto a verifiche periodiche e prevedere visite specialistiche più o meno frequenti a seconda del fenotipo clinico e del suo variare col tempo. In un anno gli incontri del paziente diabetico con il diabetologo dovrebbero essere 4-8 in caso di diabete tipo 1, 3-4 in caso di diabete tipo 2 insulino-trattato e/o con complicanze medio-gravi e/o con equilibrio metabolico instabile. Nel diabetico tipo 2 in buon compenso e con complicanze minime o assenti, le visite specialistiche potrebbero avere una cadenza annuale o biennale. Visite diabetologiche supplementari, da espletare in tempi rapidi dovrebbero essere possibili in caso di evoluzioni impreviste. Le donne diabetiche dovrebbe incontrarsi con il diabetologo con particolare frequenza in caso di gravidanza. Gli altri membri del team diabetologico dovrebbero interagire col paziente secondo necessità per gli opportuni rinforzi della terapia educazionale o dietetica. Il MMG dovrebbe avere incontri col paziente intercalati con quelli dello specialista diabetologo e programmati in funzione del fenotipo clinico. Tali incontri dovrebbero essere sufficientemente lunghi da permettere visite dettagliate e la revisione dei vari aspetti inerenti il monitoraggio della malattia. La rete assistenziale del Veneto dovrebbe disporre di un registro dei pazienti, di una cartella informatica comune dove depositare in maniera standardizzata tutte le informazioni dei pazienti e di una rete di collegamenti telematici fra le varie strutture e i MMG per garantire il rapido scambio delle informazioni cliniche fra i vari professionisti. COSTO EFFICACIA DEI VARI MO- DELLI ASSISTENZIALI Il costo annuo del diabete è proporzionale al numero di complicanze croniche della malattia, e aumenta di circa 2 volte in presenza di complicanze cardiovascolari e di circa 10 volte in caso di complicanze renali severe con necessità di terapia dialitica. Nella popolazione diabetica la spesa complessiva per visite specialistiche, prestazioni diagnostiche, prescrizioni farmaceutiche e ricoveri è del 54% più elevata rispetto alla popolazione non diabetica. L assistenza di tipo specialistico al diabetico viene fornita nel Veneto da unità operative (UO) complesse di endocrinologia e/o metabolismo, oppure UO semplici di diabetologia, o specifici ambulatori specialistici inseriti in dipartimenti o in divisioni di medicina interna o geriatria. Nel complesso, si tratta 60 strutture diabetologiche, ciascuna dotata di 1-6 medici, 0-8 infermieri, 0-3 dietisti, 0-3 figure amministrative, ciascuna erogante un numero di prestazioni (visite, prelievi di sangue, test dinamici, esami strumentali, medicazioni, ecc.) variabile da qualche centinaio ad oltre 100 mila all anno.il loro costo di gestione varia in funzione di: pianta organica, numero di pazienti afferenti, numero e complessità di visite e prestazioni erogate ad ogni paziente; viene stimato fra un minimo di circa euro/anno (un unico specialista parzialmente dedicato ai pazienti diabetici) ad un massimo di circa 1 milione di euro/anno (team complesso comprendente molti operatori sanitari). L alternativa alla gestione integrata dei diabetici è l assistenza esclusiva da parte dei MMG. Nel Veneto l assistenza presso specialisti non inseriti nel circuito del SSN è decisamente limitata. La percentuale di pazienti diabetici noti del Veneto mai sottoposti ad una visita specialistica diabetologica in una struttura del SSN è variabile nello spazio e nel tempo. Negli ultimi anni è in atto una riduzione della percentuale di diabetici afferenti agli ambulatori specialistici (a Verona, dal 60% al 50% nel corso di 10 anni) e una riduzione del numero di visite per i pazienti afferenti meno impegnativi. Contestualmente sono aumentati gli ambulatori dia-

7 betologici superspecialistici (piede diabetico, gravidanza, terapia insulinica intensiva o con microinfusore, screening delle complicanze, ecc.) e il numero di pazienti assistiti esclusivamente o prevalentemente dai MMG. In coincidenza con la riduzione delle visite specialistiche per i casi meno complessi si è osservato nella regione un aumento dei costi diretti ed indiretti legati alla gestione delle complicanze croniche del diabete, presumibilmente perché non sempre sono stati implementati progetti di gestione integrata fra medicina specialistica e territoriale. Secondo i dati presenti in letteratura, all osservazione trasversale i pazienti afferenti periodicamente agli ambulatori specialistici non differiscono da quelli mai afferenti per caratteristiche demografiche e cliniche (livello di compenso metabolico, prevalenza di complicanze croniche, ecc.), ma presentano differenze favorevoli negli indicatori di processo e di esiti intermedi. Questi dati possibilmente riflettono una migliore qualità delle cure, che si traduce in una più favorevole prognosi cardiovascolare oltre che in una riduzione dei costi di gestione. Fra i vari esiti il più rilevante è certamente la mortalità. Il Verona Diabetes Study, iniziato negli anni 80 e condotto in collaborazione con i MMG di Verona, ha mostrato che l afferenza agli ambulatori specialistici si associa ad una minore mortalità, soprattutto per cause cardiovascolari. Tale risultato è stato confermato da uno studio condotto circa 10 anni dopo su una coorte di circa 15 mila diabetici tipo 2 afferenti agli ambulatori diabetologici degli ospedali di Verona e di Vicenza. Pertanto, la programmata afferenza alle strutture specialistiche predice una riduzione della mortalità dei pazienti diabetici e non dovrebbe essere omessa nella gestione integrata della malattia. Sulla base dei dati attuali, la gestione integrata del diabete da parte degli ambulatori specialistici e dei MMG con percorsi diagnostici e terapeutici condivisi è la migliore in termini di costo/efficacia e comporta investimenti nel breve termine per tradursi in vantaggi economici nel mediolungo termine. Ulteriori investimenti sono necessari per l implementazione di programmi di screening per identificare i casi di diabete ignoto. Sempre sulla base dei dati disponibili, depotenziare le risorse (economiche e non) per l assistenza specialistica dei diabetici sarebbe foriero di un aumento dei costi diretti e indiretti, tangibili (es. costi legati alle complicanze) e non tangibili (es. mortalità) nel medio-lungo termine. INTERVENTI DELLA REGIONE DEL VENETO IN TEMA DI DIABETE Nel corso degli ultimi dieci anni la Regione del Veneto si è occupata ampiamente del tema del diabete attraverso i propri strumenti legislativi ed amministrativi. 1 Preme di ricordare innanzi la Legge Regionale 24 novembre 2003, n. 36 Istituzione della Commissione regionale per le attività diabetologiche con cui la regione ha previsto l istituzione di una Commissione per l organizzazione di un sistema coordinato di prevenzione e cura del diabete mellito al fine di promuovere l erogazione di prestazioni uniformi in tutto il territorio regionale tramite il migliore utilizzo delle risorse disponibili e la valutazione dell efficacia dei mezzi di erogazione delle attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione della patologia diabetica. Successivamente in data recente è stata approvata Legge regionale 20 ottobre 2011 n 24 Norme per la prevenzione e la diagnosi e la cura del diabete mellito nell età adulta e pediatrica Con questa legge, approvata all unanimità dal Consiglio Regionale nella seduta n. 78 del 20 Ottobre 2011, il Veneto diventa un esempio di eccellenza in Italia nella lotta al diabete. L articolato rappresenta un chiaro e valido riferimento normativo per la disciplina della patologia del diabete in età pediatrica ed adulta, in conformità con la normativa statale (legge quadro n. 115/1987). Questa legge è il risultato della fusione di due progetti di legge, uno a firma Pipitone e l altro dell ex assessore alla Sanità Sandri., il testo è stato discusso e approfondito dalla V Commissione Regionale Sanita che ha ultimato l esame del PDL nella seduta n. 42 del 4 agosto 2011 esprimendo talian Health Policy Brief

8 Italian Health Policy Brief all unanimità parere favorevole e quindi approvato dal Consiglio Regionale. Il testo ha visto la collaborazione determinante delle Società Scientifiche di Diabetologia (AMD e SID), dei Medici di Medicina Generale, delle Associazioni delle Persone con Diabete, degli Infermieri di Diabetologia e dei Dietisti. Con la nuova legge tutti i pazienti avranno omogeneità di cure, dal piccolo ambulatorio di periferia al grande centro nel policlinico, ciascuno sarà curato con gli stessi criteri e protocolli, nella maniera migliore possibile. Finalmente si prevede che ogni Ulss abbia un proprio servizio diabetologico, con un team specialistico già definito, diretto da un medico diabetologo. Obiettivo della legge è quello di rendere operativo un approccio assistenziale alle patologie croniche ad alta prevalenza che sia basato sulla condivisione dei percorsi terapeutici tra i medici di medicina generale e gli specialisti del team diabetologico, non trascurando l importante e necessaria attività di prevenzione della malattia e prestando particolare attenzione ai pazienti in età pediatrica che verranno seguiti, anche dallo psicologo, soprattutto nel delicato passaggio dalle cure pediatriche a quelle dell età adulta. Per prevenzione, diagnosi e cura, il nuovo sistema Veneto non si sofferma solo sul diabete dell adulto, ma interviene in maniera molto importante per il diabete giovanile, introducendo, la grande innovazione dell accompagnamento al lavoro ed allo studio per i giovani diabetici. La Legge realizza una rete di servizi per il trattamento complessivo del diabete mellito, definita come Rete Regionale Assistenziale Diabetologica, che coinvolge i compiti dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, degli specialisti ambulatoriali interni, delle farmacie territoriali, dei centri di assistenza diabetologica per l adulto, delle strutture specialistiche pediatriche di diabetologia, del Centro regionale di riferimento per la diabetologia pediatrica ed individua le strategie, gli strumenti e gli obiettivi di prevenzione, diagnosi e cura della patologia, attraverso l attività svolta dalla rete di servizi. Vengono previsti percorsi diagnostico-terapeutici omogenei su tutto il territorio regionale per i pazienti diabetici, si prevedono forme strutturate di integrazione fra i medici di medicina generale e le Unità Operative specialistiche di diabetologia e malattie metaboliche istituite in tutte le Aziende sanitarie locali (ASL), attraverso anche un modello integrato ospedale-territorio, al fine di favorire la continuità assistenziale e migliorare la qualità delle prestazioni soprattutto per le complicanze del diabete. La gestione integrata del paziente diabetico, garantita dalla Rete Regionale Assistenziale Diabetologica, viene organizzata in tre livelli assistenziali, il primo dei quali fornisce l assistenza sanitaria generale, il secondo ed il terzo l assistenza sanitaria specialistica. Il primo livello è rappresentato dai MMG e, per i soggetti diabetici in età evolutiva, dai Pediatri di Libera Scelta; il secondo livello, istituito presso ogni azienda ULSS, rappresentato da unità operative semplici o complesse, dipartimentali, di diabetologia e malattie metaboliche, da CAD annessi, nonché da SSPD di area vasta; il terzo livello, istituito presso l azienda ULSS di ogni provincia, presso le aziende ospedaliere e le aziende ospedaliere universitarie integrate, rappresentato da unità complesse di diabetologia e malattie metaboliche. Grande attenzione viene posta alle problematiche connesse alla gestione del diabete infantile con l attivazione di una diversa organizzazione assistenziale per la prevenzione e la cura del diabete, basata su una rete assistenziale costituita da tre livelli tra di loro strettamente collegati: medicina territoriale, strutture pediatriche di diabetologia a valenza di area vasta, centro regionale di riferimento. Interventi specifici riguardano l individuazione dei soggetti a rischio per la diagnosi precoce della malattia diabetica e le donne in stato di gravidanza affette da diabete mellito. Si prevede, altresì, la ricostituzione di una Commissione Regionale per le Attività Diabetologiche, al fine di garantire interventi omogenei e qualificati di coordinamento per la prevenzione e la cura del diabete. La suddetta legge Regionale che conferma

9 quindi la giusta attenzione della Sanità Venetà nella prevenzione e nella cura di una patologia seria e complessa come il Diabete. Attenzione tenuta presente anche nell ambito di una prospettiva futura quale la proposta del nuovo Piano socio sanitario per triennio (pdl n 190) attualmente all esame della V commissione consiliare che prende atto della recente R.L. n. 24/2011 ed inserisce la patologia del diabete mellito, nell ambito delle reti cliniche integrate con il territorio a valenza strategica (Paragrafo 3.2.4). Le reti cliniche integrate rispondono a due principi: l uguale e uniforme accessibilità a tutti i cittadini alle migliore cure sanitarie e la sicurezza delle prestazioni rese. Vi è comunque da aggiungere che nell ambito della propria politica sanitaria la Regione ha approvato recentemente il Progetto Obiettivo Prevenzione, Diagnosi e Cura del Diabete Mellito attraverso la Deliberazione della Giunta Regionale N del 20 dicembre 2011 che ha definito l organizzazione dell assistenza diabetologica. Il Progetto Obiettivo definisce che in ragione dell alto grado di possibilità di prevenzione, la lotta al diabete si deve basare sia sulla promozione della salute sia sulla cura della malattia, in entrambi i casi con dimostrata riduzione della morbilità, mortalità e contenimento della spesa. Il provvedimento ritiene che si debba stimolare e sostenere la ricerca scientifica del settore quale parte integrante della lotta al diabete. Gli obiettivi di queste strategie vanno perseguiti, secondo la Regione Veneto, dagli operatori della Medicina Convenzionata e Ospedaliera con strumenti e programmi comuni, concordati, coordinati e scientificamente aggiornati nel quadro generale di governo della malattia, con lo sviluppo e l attuazione di strumenti per la gestione integrata della persona a rischio di/o affetta da diabete. Il progetto obiettivo prevede che i punti di forza della lotta al diabete siano: monitoraggio epidemiologico continuo del diabete e delle condizioni ad esso correlate (l obesità e le complicanze diabetiche specifiche e non specifiche), l attuazione di un efficace prevenzione primaria a tutte le età, anche attraverso l attività di screening per la diagnosi delle alterazioni pre diabetiche del metabolismo glucidico, l attuazione di un efficace prevenzione secondaria (diagnosi precoce), l attuazione di un efficace prevenzione terziaria (prevenzione delle complicanze croniche), l attuazione di forme efficaci ed innovative di assistenza coordinate in rete informatica. Sempre nel provvedimento la Regione Veneto per quanto riguarda in particolare l età evolutiva un efficace modello di lotta al diabete dovrà tenere conto delle seguenti necessità: la riconduzione delle proposte programmatiche, della prevenzione e della gestione clinica dei vari tipi di diabete nell ambito dell area pediatrica; l attuazione di una politica sanitaria basata sul mantenimento della salute, mediante una formazione scolastica al corretto stile di vita per la prevenzione primaria dell obesità; l attivazione di una diversa organizzazione assistenziale per la prevenzione e la cura del diabete in età evolutiva, basata su una rete assistenziale costituita da tre livelli tra di loro strettamente collegati: medicina territoriale, strutture pediatriche di diabetologia a valenza di area provinciale e centro regionale di riferimento. Il progetto obiettivo individua tre aree di intervento: assistenza alla persona con diabete nell età adulta, assistenza alla persona con diabete nell età evolutiva, prevenzione del diabete nella popolazione generale e nei soggetti a maggior rischio. Obiettivi generali per le prime due aree sono: assicurare a tutte le persone adulte a tutti i bambini/adolescenti con diabete che vivono nella Regione Veneto una diagnosi tempestiva ed appropriata ed una cura ottimale del diabete al fine di minimizzare il rischio di sviluppare complicanze acute e croniche e, se queste si dovessero presentare, cure talian Health Policy Brief

10 Italian Health Policy Brief efficaci nel farle regredire, rallentare o arrestare. Tutto ciò al fine di permettere la migliore qualità di vita possibile, auspicabilmente pari a quella della persona senza diabete. Obiettivi generali della terza area sono: migliorare lo stile di vita nella popolazione generale al fine di ridurre il rischio di diabete e prevenire lo sviluppo di diabete di tipo 2 nei soggetti a maggior rischio. Obiettivo di tutti gli operatori coinvolti in questo progetto è anche quello di riuscire a interessare la comunità intesa come capacità di prendersi cura delle persone e delle loro famiglie in modo complesso, intersettoriale e strettamente connesso alla realtà territoriale, senza limitarsi agli aspetti strettamente medici e farmacologici. Un impegno trasversale che deve coinvolgere la Regione, il SSSR e le altre istituzioni locali, ma anche la scuola, le agenzie culturali ed il mondo del lavoro a testimonianza di un rinnovato impegno sociale e di civiltà di tutto il Paese. Sempre il Progetto Obiettivo evidenzia come a livello regionale siano attive in modo significativamente costruttivo e collaborativo associazioni rappresentative dei diversi soggetti coinvolti nella tematica, sezioni regionali di società scientifiche e operative territoriali nella convinzione che, trattandosi anche di problema culturale, l educazione a diversi stili di vita può essere di non poco giovamento, individuando nell associazionismo scientifico e delle Persone con Diabete una fonte applicativa e di successo del progetto. PROVVEDIMENTI AMMINISTRATIVI La Regione Veneto inoltre, con una serie di provvedimenti, succedutisi negli anni, ha messo a punto strumenti programmatori per l individuazione di strategie di lotta al diabete. Si elencano di seguito le principali DGR emanate sull argomento: - D.G.R. n del 22/10/2004: Nomina della Commissione regionale per le attività diabetologiche: art. 3, comma 1, legge regionale 24 novembre 2003, n. 36. DGR n. 100/CR del 30 luglio DGR n del 08/08/2008: Prima Conferenza Regionale sul Diabete. - DGR n del 16/06/2009: Erogazione dei dispositivi per l autocontrollo e l autogestione dei soggetti affetti da diabete mellito: aggiornamento disposizioni regionali vigenti. Revoca DGR n del 4 aprile 2000 e n dell 11 aprile DGR n del 17/11/2009: Approvazione Progetto Obiettivo Prevenzione, Diagnosi e Cura del Diabete Mellito. - DGR n del 30/12/2010: Piani di azione aziendali in attuazione del Progetto Obiettivo Prevenzione, Diagnosi e Cura del Diabete Mellito. Deliberazione della Giunta Regionale n del 17 novembre DGR n del 08/11/2011 Modalità operative per l applicazione delle disposizioni dell Agenzia delle Entrate in materia di imposta sul valore aggiunto (IVA) sui dispositivi per l autocontrollo e la somministrazione di insulina destinata a soggetti affetti da diabete mellito. Modifica DGR n del 16 giugno DGR n del 20/12/2011: Piani di azione aziendale in attuazione del Progetto Obiettivo Prevenzione, Diagnosi e Cura del Diabete Mellito. DD.G.R. n del 17 novembre 2009 e n del 30 dicembre Finanziamento aggiuntivo. Autori: Antonino Pipitone Clodovaldo Ruffato Sandro Sandri Si ringrazia per la collaborazione gli Uffici e i Servizi della Regione Veneto ed in particolare del Dott. Roberto Valente, Dirigente Regionale della Direzione Rapporti ed Attività Istituzionali del Consiglio Regionale del Veneto e della Dott.ssa Elena Peruzzo Responsabile Segreteria Presidente del Consiglio Regionale del Veneto. Si ringraziano inoltre le Società Scientifiche AMD Veneto (Associazione Medici Diabetologi) e SID Veneto (Società Italiana Diabetologia).

11 Bibliografia Deliberazione della Giunta Regionale n del 08/11/2011 Modalità operative per l applicazione delle disposizioni dell Agenzia delle Entrate in materia di imposta sul valore aggiunto (IVA) sui dispositivi per Deliberazione della Giunta Regionale n del 08/11/2011 Modalità operative per l applicazione delle disposizioni dell Agenzia delle Entrate in materia di imposta sul valore aggiunto (IVA) sui dispositivi per l autocontrollo e la somministrazione di insulina destinata a soggetti affetti da diabete mellito. Modifica DGR n del 16 giugno 2009 Deliberazione della Giunta Regionale n del 20/12/2011: Piani di azione aziendale in attuazione del Progetto Obiettivo Prevenzione, Diagnosi e Cura del Diabete Mellito. DD.G.R. n del 17 novembre 2009 e n del 30 dicembre Finanziamento aggiuntivo. Deliberazioni della Giunta Regionale Veneta n del 30 dicembre 2010, Obiettivo Prevenzione, Diagnosi e Cura del Diabete Mellito. Deliberazione della Giunta regionale n del 17 novembre Deliberazione della Giunta Regionale Veneta n del 30 dicembre 2010, L , n. 284 «Disposizioni per la prevenzione della cecità e per la riabilitazione visiva e l integrazione sociale e dei ciechi pluriminorati». Liquidazione contributi anno 2009 Decreto DEL DIRIGENTE DELLA DIRE- ZIONE PIANI E PROGRAMMI SOCIO SA- NITARI n. 144 del 15 ottobre 2009, Attuazione art. 53 L.R. 19 febbraio 2007, n. 2. Contributo a sostegno delle attività del Centro regionale di diabetologia pediatrica. Anno Deliberazioni della Giunta Regionale Veneta N del 16 giugno 2009, Erogazione di dispositivi per l autocontrollo e l autogestione di soggetti affetti da diabete mellito[...] Deliberazioni della Giunta Regionale Veneta n. 849 del 31 marzo 2009, 1 a Conferenza Regionale Diabete. Progetto Obiettivo Diabete. Gruppo tecnico regionale. Riconoscimento spese Decreto D.D.P.P.S.S. Reg. Veneto N. 172 del 28 novembre 2008, Determinazione della codifica unica regionale delle condizioni di esenzione[...] Aggiornamento codifica a dicembre 2008 Deliberazioni della Giunta Regionale Veneta N del 08 agosto 2008, 1 a Conferenza Regionale Diabete. Decreto D.D.P.P.S.S. Reg. Veneto N. 104 del 12 dicembre 2007, Determinazione della codifica unica regionale delle condizioni di esenzione[...] Aggiornamento codifica a dicembre 2007 Deliberazione della Giunta Regionale n del 27 Settembre 2005, Definizione dei percorsi attuativi del Centro Regionale di Riferimento sui microinfusori per pazienti diabetici di cui alla DGR n del Annuario Dati ISTAT 2011 The Verona diabetes study: a populationbased survey on known diabetes mellitus prevalence and 5-year all-cause mortality. Muggeo M, Verlato G, Bonora E, Bressan F, Girotto S, Corbellini M, Gemma ML, Moghetti P, Zenere M, Cacciatori V, et al. Diabetologia Mar;38(3): La cronicità nella Regione Veneto attraverso i dati delle esenzioni per patologie croniche - Coordinamento del SER Epidemiologia del diabete mellito di tipo 1 in età pediatrica nel Veneto - Coordinamento del SER Lo studio Quadri nel Veneto sintesi dei principali risultati dello studio Quadri (Qualità dell assistenza alle persone con diabete nelle regioni italiane), condotto nel 2004 Coordinamento del SER Studio Prevedi (PRogetto Epidemiologia VEneto DIabete) Coordinamento del SER Prevalenza del diabete - diversi approcci allo studio del problema Coordinamento del SER, Mario Saugo Rapporto SER sullo studio Quadri - i risultati nella regione Veneto Coordinamento del SER talian Health Policy Brief

12 Italian Health Policy Brief Anno II - Numero Speciale - Aprile 2012 Direttore Responsabile Italian Health Policy Brief Eleonora Benfatto Anno 1 Numero 1 - Novembre 2011 Direttore Editoriale Direttore Responsabile Walter Gatti Eleonora Benfatto Editore Direttore Editoriale AboutPharma Service S.r.l. Massimo Cherubini Via Piccinni, Milano Partita IVA Editore AboutPharma Service Slr Via Cherubini, Milano Comitato degli esperti Pierluigi Canonico Claudio Cricelli Comitato degli esperti Renato Lauro Pierluigi Canonico Andrea Mandelli Claudio Cricelli Lorenzo Mantovani Andrea Mandelli Nello Martini Lorenzo Mantovani Andrea Messori Antonio Nicolucci Antonio Nicolucci Renato Lauro Walter Ricciardi Walter Ricciardi Federico Spandonaro Federico Spandonaro Ketty Vaccaro Ketty Vaccaro Stefano Vella Stefano Vella Redazione Redazione Via della Colonna Antonina, 52 Via della Colonna Antonina, Roma Roma Tel Tel Fax Fax ebenfatto@aboutpharma.com ebenfatto@aboutphama.com Registrazione Registrazione In attesa di registrazione presso il Tribunale In attesa di registrazione presso il Tribunale di Milano di Milano