West Nile Disease La clinica della malattia nell uomo

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1 West Nile Disease La clinica della malattia nell uomo Giacomo Magnani UO Malattie Infettive ASMN di Reggio Emilia

2 WNV human infection Iceberg 1 CNS disease case = ~ 150 total infections <1% CNS disease ~ 10% fatal (< 0.1% of total infections) ~20% West Nile Fever Very crude estimates ~ 80% Asymptomatic

3 Sindromi associate ad infezione da WNV Non-Neurologiche West Nile Fever Pancreatite Epatite Rabdomiolisi Corioretinite Vitreite Rash Miocardite Difetti congeniti Orchite

4 West Nile Fever Andamento benigno, auto-limitante Comparsa dopo 2-14 gg dalla puntura infettante Sindrome febbrile ad esordio acuto Campbell G, et al. Lancet Infect Dis 2002;2: Watson JT, et al. Ann Intern Med 2004;141: Zou S, et al J Infect Dis 2010; 202:

5 West Nile Fever (cont.) Sintomi (durata 3-6 giorni): Malessere/stanchezza/astenia Nausea/vomito/anoressia/diarrea Dolore agli occhi, congiuntivite Cefalea, faringodinia, mialgia Rash Linfoadenopatia La stanchezza può persistere per mesi

6 Symptoms resolved after 3 10 days (mean, 5 days); 13 (13.7%) patients continued to have symptoms ( severe fatigue and malaise) for 1 2 months. A. Anastasiadou et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17:

7 West Nile Fever: dati clinici ed esiti 98 pazienti con West Nile Fever : Astenia 96% (36 gg) Febbre 81% ( 5 gg) Cefalea 71% (10 gg) Debolezza muscolare 61% (28 gg) Difficoltà a concentrarsi 53% (14 gg) 31% ricoverati in ospedale ( media 5 giorni) 79% inabili a studio e/o lavoro in media per 10 giorni 96% stanchezza persistente in media per 36 giorni Recupero del precedente stato di salute in 60 giorni Watson et al. Ann Intern Med 2004; 141:

8 Duration of symptoms among 656 pts with WND 79% of 531 patients with WN fever missed work for a mean of 16 days. Patniak J, et al. Emer Infect Dis 2006; 12:

9 Rash associato a WNV 25% 50% dei pazienti tempo medio di comparsa: 5 gg (dopo la febbre) maculopapulare associato a prurito (30%), a disestesia ( 33%) durata mediana: 7 giorni distribuzione varia (torace, dorso, arti, addome) Ferguson DD, et al. Clin Infect Dis 2005;41: Zou S, et al J Infect Dis 2010; 202:

10 Rash associato a WNV Ferguson DD, et al. Clin Infect Dis 2005;41:

11 Sindromi associate ad infezione da WNV Non-Neurologiche Neurologiche West Nile fever Epatite Pancreatite Rabdomiolisi Meningite Radicolite Mioclono Encefalite Plessopatia Stiff-person syndrome Corioretinite Vitreite Poliomielite Atassia cerebellare Miastenia grave Rash Miocardite Paralisi facciale Parkinso nismo Neurite ottica Difetti congeniti Orchite Sindrome Guillain- Barré Tremori

12 Fattori di rischio per WN severa Malattia neuroinvasiva Età avanzata Ipertensione Diabete Immunodepressione Chemioterapia Insufficienza renale cronica Decorso infausto (dopo aggiustamento per età) Vasculopatia cerebrale Neoplasie Diabete mellito Immunosoppressione Patniak J, et al. Emer Infect Dis 2006; 12: Bode V, et al. Clin Infect Dis 2006;42: Murray K, et al. Epidemiol Infect. 2006;134(6):

13 Nash D, et al. N Engl J Med 2001;344;

14 Potential risk factors for developing neuroinvasive disease, among 656 patients WNV infection Patniak J, et al. Emer Infect Dis 2006; 12:

15 Bode V, et al. Clin Infect Dis 2006;42:

16 Bode V, et al. Clin Infect Dis 2006;42:

17 West Nile neuroinvasiva ~ 1/150 infezioni => WNND severa Meningite Encefalite Mielite QUADRI MISTI!!! Neurite (n.cranici/periferici), neuropatie, Guillain-Barrè Davis LE, et al. Ann Neurol 2006;60:

18 West Nile neuroinvasiva Comparsa dopo 3-21giorni dall infezione Sintomi generali: Febbre Disturbi gastrointestinali Segni meningei (19-27%) Rash (25%) Sintomi neurologici Differenti a seconda della sede colpita Davis LE, et al. Ann Neurol 2006;60:

19 MeningitedaWNV 20-30% WNND = meningite asettica Simile alle altre meningiti asettiche Febbre, cefalea, fotofobia, rigidità nucale Pleiocitosi liquorale (prevalentemente mononucleati) Cefalea severa (talvolta) Esito favorevole (ma, persistenza di astenia e cefalea)

20 Encefalite da WNV 60% WNND = encefalite Febbre > 38 C, cefalea,, alterazione coscienza (confusione => coma) Mioclonie (1/3 dei casi) Altri sintomi a seconda della sede colpita Tremori Disturbi bulbari Atassia Ipotonia muscolare focale Iperriflessia o areflessia (se mielite)

21 Encefalite da WNV (cont.) Rombencefalite (tronco e cervelletto) Disfunzioni bulbari/difficoltà a deglutire Paralisi dei nn cranici (abducente, facciale)

22 Davis LE, et al. Ann Neurol 2006;60:

23 Severità del quadro neurologico in rapporto all età Emig M and Apple D. Clin Infect Dis 2004; 38:289 92

24 Mielite da WNV Paralisi flaccida ad andamento acuto (polio-like) Paresi focale nel 50% dei casi di WNDD Progressione alla paralisi nel 35% Evoluzione rapida (2-8 giorni) Pattern del motoneurone inferiore Interessamento della muscolatura prossimale Possibili disfunzioni sfinteriche Quadriparesi, paraparesi, o monoplegia GBS febbre, pleiocitosi LCR, rash, dolore al dorso

25 Mielite da WNV (cont.) Associata generalmente ad encefalite Interessamento talvolta solo dei tratti lombari superiori simile a radicolopatia lombare superiore o plessopatia La paralisi dei mm respiratori può richiedere il supporto prolungato della VM.

26 West Nile Virus associated Flaccid Paralysis Sejvar JJ et al. Emerging Infect Dis 2005; 11:

27 West Nile neuroinvasiva in 12 pazienti in RER e Veneto nel periodo Età media 73,3 aa (range 59 84) Sesso maschile 8 (66%) Tempo medio di diagnosi 10 gg ( range 1 34) Patologie concomitanti: Ipertensione arteriosa 9 (75%) Vasculopatia cerebrale 8 (66%) Cardiopatia ischemica 4 (33%) Diabete mellito 3 (25%) Epatopatia cronica 3 (25%) Altro (IR, conettivite, BPCO) 8 (66%) 2 co-patologie 9 (75%) Adattato da: Libanore M, VIII Conv. SIMIT Modena nov. 2009

28 West Nile neuroinvasiva in 12 pazienti in RER e Veneto nel periodo Sintomatologia all esordio (10 pazienti) Febbre elevata (> 38,5 C) 10 Confusione/sopore 10 Rigidità nucale 5 Cefalea 5 Nausea e/o vomito 5 Paralisi flaccida 5 Tremori 3 Crisi epilettiche 3 Rash 3 Adattato da: Libanore M, VIII Conv. SIMIT Modena nov. 2009

29 WN neuroinvasiva: DD Meningoencefalite : tutte le forme di meningoencefalite virale in fase acuta (da altri flavivirus, erpetiche, TBE etc..) meningiti a liquor limpido Paralisi flaccida: sindrome di Guillain-Barre Miopatie Distrurbi a carico delle giunzioni neuromuscolari Altre malattie virali del motoneurone

30 WN neuroinvasiva: sintomi suggestivi Segni extrapiramidali Tremori e mioclonie (arti superiori++) Manifestazioni simil Parkinson (rigidità, bradicinesia, instabilità posturale) Paralisi flaccida asimmetrica (interessamento delle corna anteriori del midollo)

31 WN neuroinvasiva: mezzi diiagnostici Puntura lombare EMG RMN cerebrale Sierologia (ricerca IgM ed IgG specifiche) Isolamento virale da LCR mediante PCR

32 CSF findings in WNND Tyler et al. Neurology 2006; 66: Sejvar JJ, et al. JAMA 2003;290: Sejvar JJ, et al. Emerg Infect Dis 2005;11: Emig M and Apple D. Clin Infect Dis 2004; 38:289 92

33 West Nile neuroinvasiva in 12 pazienti in RER e Veneto nel periodo Esami su LCR (10 pazienti) Pleiocitosi ( cell/ml; mononucleati) 10 Iperprotidoracchia 10 Positività IgM/IgG e PCR WNV 6 Adattato da: Libanore M, VIII Conv. SIMIT Modena nov. 2009

34 Complicanze della WN neuroinvasiva Insufficienza respiratoria con necessità di VM Polmonite (23%) Batteriemia (8%) Eventi tromboembolici (6%) Decesso nel 10 20%

35 Sequele della WN neuroinvasiva Alla dimissione dall ospedale (NY/NJ 2000): >50% non al livello funzionale pre-infezione Solo il 33% gestibili in ambulatorio Dopo 1 anno dalla dimissione (NY 1999): Stanchezza 67% Deficit mnemonici 50% Turbe della deambulazione 49% Depressione 38% Ipostenia muscolare 44%

36 Bode V, et al. Clin Infect Dis 2006;42:

37 Symptoms among 656 patients with WN infection, 6 months after disease onset Patniak J, et al. Emer Infect Dis 2006; 12:

38 West Nile neuroinvasiva in 12 pazienti in RER e Veneto nel periodo Ricovero in terapia intensiva (IRA, coma) 6/10 Evoluzione: Guarigione senza esiti 3/10 Guarigione con esiti 4/10 Tetraparesi 2 Emiparesi 1 Turbe deambulazione 1 Decesso 3/10 IRA (10 mesi) 1 Complicanze respiratorie ( 30 e 90 gg) 2 Adattato da: Libanore M, VIII Conv. SIMIT Modena nov. 2009

39 Virus and Antibody Dynamics in Acute West Nile Virus Infection. Busch MP, et al.j Infect Dis 2008; 198: WNV RNA documented in 4 of 175 (2%) asymptomatic viremic blood donors tested 40 d after index donation ( low RNA concentrations and intermittent detection in two).

40 WNV RNA was demonstrated in 5 of 25 (20%) urine samples collected from convalescent patients years after WNV infection.

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43 Quale significato dare al persistente riscontro di WNV-RNA nelle urine?? Sono necessari ulteriori studi per definire se e per quanto tempo persista l eliminazione del virus nelle urine. E necessario definire se il risocontro del virus nell urine sia indicativo di una infezione produttiva. E se l infezione cronica abbia un risvolto clinico. Le implicazioni di una infezione cronica sarebbero la possibile trasmissione di WNV attraverso il trapianto di organo ed la necessità di monitorare nel tempo i pazienti con infezione acuta.

44 Persistenza di WNV-RNA in animali WNV è stato coltivato da urina nel 56% 60% di hamsters ai quali il virus era stato inoculato negli 8 mesi precedenti. La persistenza dell infezione si associava negli hamsters a sequele neurologiche. WNV è stato coltivato da tessuto cerebrale in 7/18 (39%) scimmie a giorni dall inoculo del virus. Pogodina VV, et al. Arch Virol 1983; 75: Siddharthan V, et al. J Virol 2009; 83: Tesh RB, et al. J Infect Dis 2005; 192: Tonry JH,et al. Am J Trop Med Hyg 2005; 72:320 4