IL CUORE DELLE DONNE LINEE GUIDA 2014 PER LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE DONNE

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1 IL CUORE DELLE DONNE LINEE GUIDA 2014 PER LA PREVENZIONE DELLE MALATTIE CARDIOVASCOLARI NELLE DONNE

2 PREMESSA Queste Linee Guida sono indirizzate al sesso femminile, finalizzate alla divulgazione delle conoscenze scientifiche sulla prevalenza dei fattori di rischio cardiovascolari nelle donne nelle varie età e le modalità scientificamente accettate per affrontarli per prevenire l insorgenza delle malattie cardiovascolari nel sesso femminile. Le malattie cardiovascolari e l'ictus non colpiscono solamente gli uomini, esse infatti rappresentano la principale causa di morte delle donne in tutto il mondo, più degli uomini, e presentano delle caratteristiche cliniche e fisiopatologiche diverse dal sesso maschile. Queste malattie si presentano con sintomi differenti tra uomini e donne, spesso sono trattate in diversa maniera, ed hanno una prognosi differente; le donne infatti presentano una mortalità superiore di 1,5 volte rispetto agli uomini entro 1 anno da un infarto miocardico. La conoscenza dei più comuni fattori di rischio e la valutazione del proprio stato di salute, anche con l utilizzo di specifici score, rappresentano il primo passo per combattere la malattia cardiovascolare e salvare le vite delle donne. Tu, tua madre, tua nonna, tua figlia, le tue sorelle e le tue amiche potete proteggere il vostro cuore. Il fumo, l'inattività fisica, il diabete, l'ipertensione arteriosa, il colesterolo elevato, l eccessiva alimentazione e l'obesità sono i principali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari e l'ictus; per questo motivo vanno affrontati e controllati senza indugi. Queste Linee Guida basate sulle evidenze forniscono le raccomandazioni cliniche per la prevenzione delle MCV nelle donne. Tabella 1. Classificazione e Livelli di Evidenza Classificazione Classe I Classe IIa Classe IIb Classe III Forza delle raccomandazioni L'intervento è utile/efficace Il peso delle evidenze/opinioni è per l'utilità/efficacia L'utilità/efficacia è stabilita di meno dalle evidenze/opinioni La procedura/test non è utile ed il trattamento non ha mostrato benefici. La procedura/test ha costi eccessivi senza benefici o è nociva per i pazienti. Livelli di evidenza A B C Ci sono sufficienti evidenze da numerosi trial randomizzati Limitata evidenza da un singolo trial randomizzato o da altri studi non randomizzati. Basato su opinioni di esperti, casi clinici o standard di cura.

3 Valutazione del rischio e classificazione Il rischio per MCV è valutato attraverso i fattori legati allo stile di vita, alla storia familiare, alla storia della gravidanza ed alle diagnosi cliniche. Inoltre va consultato lo score a 10 anni di Framingham di valutazione del rischio per MCV che prende in considerazione l'età, il colesterolo totale ed HDL, la pressione arteriosa sistolica non trattata e trattata, l'abitudine al fumo ed il diabete, ed attribuisce ad ognuno di questi elementi di valutazione un punteggio che poi permette di classificare il livello di rischio per MCV nelle donne. Basandosi su questi fattori, le donne sono classificate in tre gruppi di rischio: ad alto rischio, a rischio e con stato cardiovascolare ideale. SCORE DEL RISCHIO DI FRAMINGHAM A 10 ANNI PER MCV STIMA DEL RISCHIO DI MALATTIA CARDIOVASCOLARE NELLE DONNE PUNTI ETA' COL.HDL COL.TOTALE PAS NON TRATTATA PAS TRATTATA FUMO 3 < < < NO NO < SI SI Legenda PAS: PRESSIONE ARTERIOSA SISTOLICA in mmhg COL.HDL: COLESTEROLEMIA HDL in mg/dl COL.: COLESTEROLO mg/dl DIABETE

4 RISCHIO CARDIOVASCOLARE PUNTI RISCHIO PUNTI RISCHIO PUNTI RISCHIO 2 <1% % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % 21+ > 30% Tabella 2. Classificazione del rischio cardiovascolare nelle donne Stato del rischio Criteri ri Alto rischio Malattia cardiovascolare clinicamente manifesta ( 1 condizione di alto rischio) Malattia cerebrovascolare clinicamente manifesta Malattia delle arterie periferiche clinicamente manifesta Aneurisma dell'aorta addominale Insufficienza renale cronica Diabete mellito Rischio predetto per MCV a 10 anni >10% A rischio Fumo delle sigarette ( 1 fattore di rischio maggiore) Pressione arteriosa > 120/80 mmhg, od ipertensione arteriosa in trattamento Colesterolemia totale 200 mg/dl, HDL-C < 50 mg/dl, o trattamento per dislipidemia Obesità, in particolare con adiposità centrale Dieta inadeguata Inattività fisica

5 Storia familiare di morte per MCV prematura in familiari di 1 grado, in uomini di età < a 55 anni o in donne di età < a 65 anni Sindrome metabolica Segni evidenti di arteriosclerosi subclinica (es calcificazioni coronariche, placche carotidee) Scarsa capacità funzionale al test da sforzo o recupero anomalo della frequenza cardiaca dopo esercizio Malattia sistemica autoimmune collagenovascolare (es. Lupus o Artrite reumatoide) Storia di preeclampsia, diabete gestazionale od ipertensione indotti dalla gravidanza Salute cardiovascolare ideale Colesterolo totale < 200 mg/dl (non trattato con farmaci) Pressione arteriosa < a 120/80 mmhg (senza trattamento farmacologico) Glicemia a digiuno < 100 mg/dl (non trattata) Indice di massa corporea < 25 kg/m2 Assenza di abitudine al fumo Attività fisica costante di moderata intensità: >150 minuti di cammino alla settimana, Dieta salutare (v. sezione specifica) RACCOMANDAZIONI CLINICHE L'elenco completo delle raccomandazioni cliniche per la prevenzione delle MCV comprende le seguenti categorie: interventi sullo stile di vita, interventi sui maggiori fattori di rischio, interventi preventivi farmacologici e misure preventive in classe 3, non raccomandate per la prevenzione delle MCV nelle donne. Interventi sullo stile di vita. Fumo di sigarette Tutte le donne dovrebbero essere sollecitate a non fumare e a non frequentare ambienti con presenza di fumatori. Uno specifica attività informativa e di "counseling" deve essere messa in atto in occasione di ogni visita clinica; in casi particolari, su indicazione medica, può essere fatto uso di specifici farmaci,

6 unitamente ad un formale programma comportamentale di interruzione del fumo (Classe I; Livello di Evidenza B). Attività fisica Tutte le donne dovrebbero essere incoraggiate a praticare un'attività fisica di almeno 150 minuti a settimana di moderato esercizio, o 75 minuti alla settimana di esercizio vigoroso, oppure una combinazione equivalente di esercizio moderato-vigoroso di tipo aerobico. L'attività aerobica dovrebbe essere realizzata in cicli di 10 minuti, preferibilmente distribuiti nel corso della settimana (Classe I; Livello di Evidenza B). Ulteriori benefici cardiovascolari possono essere ottenuti con un'attività fisica aerobica di moderata intensità di 300 minuti (5 ore) a settimana, o 2 ore e 1/2 di attività fisica vigorosa a settimana, oppure una combinazione equivalente di entrambi (Classe I; Livello di Evidenza B). Inoltre le donne dovrebbero essere incoraggiate a praticare un'attività di rafforzamento muscolare mirato a coinvolgere i principali gruppi muscolari > 2 giorni alla settimana (Classe I; Livello di Evidenza B). Le donne che necessitano una riduzione del peso corporeo dovrebbero praticare un minimo di minuti di attività fisica di intensità almeno moderata (es. camminata a passo veloce) nella maggior parte dei giorni della settimana (Classe I; Livello di Evidenza B). Riabilitazione cardiaca In tutte le donne con una recente sindrome coronarica acuta, un intervento di by-pass aorto coronarico, un'angina cronica o di nuovo esordio, recenti eventi cerebro vascolari, una malattia arteriosa periferica o sintomi attuali o pregressi compatibili con scompenso cardiaco con ridotta funzione cardiaca, dovrebbe essere raccomandato un programma riabilitativo per la riduzione del rischio cardiovascolare od un training fisico a livello domiciliare od in programmi collettivi (Classe I; Livello di Evidenza B). Regime dietetico Tutte le donne dovrebbero adottare una dieta ricca di frutta e vegetali, scegliere cereali integrali e cibi con elevato contenuto di fibre; consumare pesce, specialmente olio di pesce, almeno 2 volte alla settimana; limitare l'assunzione di grassi saturi, colesterolo, alcool, sale e zucchero raffinato (Classe I; Livello di Evidenza B). Raccomandazioni dietetiche specifiche per le donne Cibi Somministrazioni Dimensioni Frutta e verdura 4/5 porzioni al dì 1 porzione di vegetali crudi, 1/2 porzione di vegetali crudi o cotti tagliati a pezzi, 1/2 porzione di succo di vegetali, 1 frutto medio, 1/4 di porzione di frutta secca, 1/2 porzione di frutta fresca, congelata o in scatola, 1/2 porzione di succo di frutta Pesce 2 porzioni alla settimana 1 etto, cotto (preferibilmente in olio di pesce)

7 Fibre 30 g al dì (1,1 g/10 g di carboidrati) Cereali di crusca, bacche, avocado, etc. Cereali integrali 3 porzioni al dì 1 fetta di pane, 30 g di cereali secchi, 1/2 porzione di riso, pasta o cereali (tutti prodotti integrali) Zucchero 5 /sett. ( 450 Kcal/sett. da bevande dolcificate con zucchero) 1 cucchiaino di zucchero, 1 di marmellata, 1/2 coppa di sorbetto, 1 limonata. Noci, legumi e semi 4/sett. 1/3 di coppa o 50 g di noci (non salate), 2 cucchiaini di burro di arachidi,, 2 cucchiaini di semi, 1/2 coppa di legumi cotti (fagioli o piselli) Grassi saturi <7% dell'apporto energetico totale Presenti nei cibi fritti, grasso della carne, pelle di pollo, desserts pronti, burro, formaggi, crema acida etc. Colesterolo <150 mg al dì Presente nelle carni animali, organi di carne, uova etc. Alcool 1 assunzione al dì 150 cc (1 bicchiere) di vino, 1/3 di lt. di birra, 15 cc ( 1 bicchierino) di super alcolico Sale <1500 mg al dì Acidi grassi trans 0 0 Nota: la quantità dei cibi raccomandata è basata su una dieta di 2000 kcal. e le raccomandazioni variano in accordo con le preferenze e le necessità individuali. Mantenimento/riduzione del peso corporeo Ogni donna dovrebbe mantenere o ridurre il peso corporeo attraverso un appropriato equilibrio di attività fisica, apporto calorico ed un formale programma comportamentale quando sia necessario mantenere od ottenere un peso corporeo appropriato (Classe I; Livello di Evidenza B). Acidi grassi Omega - 3 In donne con ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia, in prevenzione primaria e secondaria ( Classe IIb; Livello di Evidenza B), può essere considerata l'assunzione di acidi grassi omega-3 in forma di pesce o di capsule (Classe IIb; Livello di Evidenza B). Interventi sui fattori di rischio maggiori Ipertensione arteriosa : livelli ottimali e stile di vita Il raggiungimento di un valore pressorio < mmhg dovrebbe essere incoraggiato attraverso un approccio sullo stile di vita come il controllo del peso corporeo, l'incremento dell'attività fisica, una ridotta assunzione di alcool, la restrizione nell'assunzione del sale e l'incremento del consumo di frutta, verdura e prodotti caseari a basso contenuto di grassi (Classe I; Livello di Evidenza A). Ipertensione arteriosa: terapia farmacologica La terapia farmacologica è indicata quando i valori pressori sono 140/90 mmhg ( 130/80 mmhg nei pazienti con insufficienza renale cronica o diabete mellito). Il

8 trattamento iniziale nelle donne ad alto rischio con sindrome coronarica acuta od infarto miocardico dovrebbe essere fatto in ambiente specialistico, con farmaci specifici (es. beta bloccanti e/o ace-inibitori od inibitori dell'angiotensina II, con eventuale aggiunta di diuretici tiazidici) (Classe I; Livello di Evidenza A). Nota: gli ace-inibitori sono controindicati in gravidanza e dovrebbero essere usati con cautela nelle donne che potrebbero andare incontro a tale evento. Raccomandazioni Cliniche Lipidi e lipoproteine: livelli ottimali e stile di vita. Nelle donne dovrebbero essere raccomandati i seguenti livelli di lipidi e lipoproteine attraverso un approccio sullo stile di vita: LDL-C <100 mg/dl; HDL-C >50 mg/dl, trigliceridi <150 mg/dl (Classe I, Livello di Evidenza B) Lipidi: terapia farmacologica per la riduzione dell'ldl-c, donne ad alto rischio. La terapia per ridurre l'ldl-c è raccomandata, con le modifiche dello stile di vita nelle donne con malattie delle coronarie per ottenere un livello di LDL-C < 100 mg/dl (Classe I, Livello di Evidenza A); essa è inoltre indicata in donne con altre malattie arteriosclerotiche cardiovascolari, o con diabete mellito o con un rischio assoluto >20% a 10 anni (Classe I, livello di Evidenza B). Un ulteriore riduzione di < 70 mg/dl è ragionevole in donne a rischio molto elevato (es. quelle con recente infarto miocardico o fattori di rischio multipli mal controllati) con malattia delle coronarie e può richiedere una combinazione farmacologica per ridurre il livello di LDL-C (Classe IIa, Livello di Evidenza B). Lipidi: terapia farmacologica per la riduzione dell'ldl-c, altre donne a rischio. La riduzione dell'ldl-c con le modifiche dello stile di vita in presenza di valori >130 mg/dl è necessario in presenza di fattori di rischio multipli e se il rischio assoluto a 10 anni di malattia cardiovascolare è fra il 10% ed oil 20% ( classe I, Livello di Evidenza B).

9 E' utile una riduzione dei livelli di LDL-C con la modifica dello stile di vita in presenza di valori 160 mg/dl e fattori di rischio multipli anche se il rischio assoluto per MCV a 10 anni è <10%. (Classe I; Livello di Evidenza B). In presenza di valori di LDL-C 190 mg/dl è utile la riduzione con la modifica dello stile di vita indipendentemente dalla presenza od assenza di altri fattori di rischio per MCV (Classe I; Livello di evidenza B). In donne di età >60 anni e con un rischio stimato di MCV >10%, dovrebbe essere considerata una terapia farmacologica (statine) in presenza di valori di hs-pcr >2 mg/dl dopo la modifica dello stile di vita e se non è presente uno stato infiammatorio acuto (Classe IIb; Livello di Evidenza B). Diabete Mellito La modifica dello stile di vita ed una terapia farmacologica possono essere utili nelle donne con diabete mellito per ottenere livelli di HbA1c < 7%, se questo viene ottenuto senza significativa ipoglicemia (Classe IIa; Livello di Evidenza B). Interventi in classe III (non utili/efficaci e potenzialmente nocivi) per la prevenzione delle MCV nelle donne Terapia in menopausa La terapia ormonale sostitutiva ed i modulatori selettivi dei recettori estrogenici (SERMs) non dovrebbero essere usati per la prevenzione primaria o secondaria delle MCV (Classe III; Livello di Evidenza A). Supplementi antiossidanti La terapia supplementare con vitamine E, C e beta carotene non dovrebbe essere usata per la prevenzione primaria o secondaria delle malattie cardiovascolari (Classe III; Livello di Evidenza A). Acido Folico L'acido folico, con o senza supplemento di vitamine B6 o B12, non dovrebbe essere usato per la prevenzione primaria o secondaria delle MCV (Classe III; Livello di evidenza A).

10 Aspirina per la prevenzione dell'infarto miocardico in donne <65 anni di età. L'utilizzo di routine di aspirina in donne sane <65 anni di età non dovrebbe essere raccomandato per la prevenzione dell'infarto miocardico (Classe III; Livello di Evidenza B). A cura del Dott. Roberto Mocchegiani, Specialista in Malattie Cardiovascolari. Per informazioni: sito web:

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