Nuove Linee Guida per la Prevenzione Cardiovascolare

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1 Nuove Linee Guida per la Prevenzione Cardiovascolare 3 Congresso di Medicina Interna dell'area Vasta Fermana Fermo, Ottobre 2014 Dr. Andrea Belletti Medico di Medicina Generale

2 Specificità della Medicina di Famiglia Il metodo della Medicina Generale ha inizio al bar, per istrada, al mercato, nella casa della gente, poiché la malattia è un linguaggio e non è possibile curare la gente dall esterno, come si ripara una macchina. Per apprezzare la malattia al suo giusto valore è indispensabile conoscere alla perfezione il linguaggio della gente, parlare la loro stessa lingua e quindi viverci insieme (J. Carpentier: Medicina Generica - Feltrinelli )

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4 Storia naturale della malattia: non dicotomica Diagnosi: dicotomica Terapia: dicotomica

5 La prevenzione della malattia La prevenzione primaria: tende limitare l'incidenza La prevenzione secondaria: tende a limitare la prevalenza

6 Strategie della medicina preventiva Strategia dell alto rischio: alto rischio in piccola parte della popolazione. Strategia di popolazione: basso rischio diffuso in in una grossa fetta della popolazione. Approccio unificato alla prevenzione, anche se il massimo potenziale risiede nella strategia di popolazione.

7 I paradossi della prevenzione Una misura preventiva che porta grandi benefici alla comunità offre poco a ciascun individuo che vi partecipi. Rose, 1981

8 Medicina curativa vs. preventiva Polmonite vs ipercolesterolemia

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12 Percentuale di riduzione della mortalità per patologia coronarica attribuita all efficacia dei trattamenti o a modifiche dei fattori di rischio in diverse popolazioni. Fonte: Linee Guida Europee

13 Riduzione della mortalità coronarica in Italia dal 1980 al 2000 Fonte: Palmieri et al., Not Ist Super Sanità 2013;26(2):3-8

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18 Messaggi chiave Cos'è la prevenzione delle Malattie Cardiovascolari (MCV)? E' definita come una serie di azioni coordinate, a livello pubblico e individuale, volte a debellare, eliminare o ridurre al minimo l'impatto delle MCV e delle relative disabilità. Le fondamenta della prevenzione sono da ricercare nell'epidemiologia cardiovascolare e nella Medicina Basata sull'evidenza.

19 Messaggi Chiave Perchè è necessaria la prevenzione delle MCV? Le MCV, in particolare la C.I., rapresentano tuttora la principale causa di morte prematura nel mondo. Le MCV colpiscono tanto il genere maschile quanto quello femminile; di tutte le morti che avvengono prima dei 75 anni in Europa, il 42% è dovuto a MCV nelle donne e il 38% negli uomini.

20 Messaggi chiave Perchè è necessaria la prevenzione delle MCV? Attività preventiva: oltre il 50% della riduzione osservata nella mortalità per CI è dovuta alla modificazione dei fattori di rischio e il 40% al miglioramento dei presidi terapeutici. Gli interventi preventivi devono protrarsi per tutta la vita, a partire dalla nascita (se non prima) fino all'età avanzata.

21 Messaggi chiave Perchè è necessaria la prevenzione delle MCV? Le strategie preventive rivolte alla popolazione generale e ai pazienti ad alto rischio sono complementari, in quanto un approccio limitato ai soli soggetti ad alto rischio risulterebbe meno efficace e sono pertanto necessari programmi di educazione alla popolazione.

22 Messaggi chiave Chi può trarne beneficio? Nei soggetti apparentemente sani, il rischio cardiovascolare è il più delle volte determinato dalla interazione di fattori di rischio multipli. Un sistema per la stima del rischio, quale quello SCORE, può essere di ausilio nel prendere ragionevoli decisioni gestionali e può contribuire ad evitare possibili fenomeni di sottotrattamento o sovratrattamento.

23 Messaggi chiave Chi può trarne beneficio? La stima del rischio globale mediante l'utilizzo di multipli fattori di rischio (come nel caso dello SCORE) è raccomandata nei soggetti adulti asintomatici senza evidenza di MCV. I soggetti ad alto rischio possono essere identificati sulla base della presenza di MCV accertata, diabete, insufficienza renale moderato-severa, livelli molto elevati dei singoli fattori di rischio o elevati punteggi di rischio SCORE.

24 Messaggi chiave Chi può trarne beneficio? Un livello socio-economico basso, la mancanza di supporto sociale, lo stress lavorativo e familiare, la depressione, l'ostilità e una presonalità di tipo D sono tutti fattori che contribuiscono al rischio di sviluppare MCV e al peggioramento del decorso clinico e della prognosi dei pazienti con MCV.

25 Messaggi chiave Chi può trarne beneficio? I nuovi marker biochimici hanno un valore aggiunto limitato nella valutazione del rischio cardiovascolare rispetto alla stima ottenibile mediate l'algoritmo SCORE. La determinazione della hspcr e della omocisteina può essere effettuata nei soggetti a moderato rischio cardiovascolare.

26 Messaggi chiave Chi può trarne beneficio? La misurazione dello spessore intima-medio carotideo e/o lo screening con ultrasonografia carotidea per la caratterizzazione della placca aterosclerotica devono essere presi in considerazione per la valutazione del rischio cardiovascolare in adulti asintomatici a rischio moderato; e così anche la misurazione dell'indice pressorio caviglia-braccio e la tomografia computerizzata per la determinazione del calcio coronarico.

27 Messaggi chiave Chi può trarne beneficio? Tutti i soggetti con apnea ostruttiva del sonno e disfunzione erettile devono essere sottoposti a valutazione clinica, compresa la stratificazione e gestione del rischio.

28 Messaggi chiave: aspetti comportamentali della prevenzione delle MCV Il fumo, sia attivo che passivo, è un forte fattore di rischio indipendente per MCV e deve essere evitato. Ai fumatori deve essere raccomandato di smettere di fumare e deve essere fornita assistenza.

29 Messaggi chiave: aspetti comportamentali della prevenzione delle MCV E' raccomandata una sana alimentazione, pietra miliare della prevenzione delle MCV: Acidi grassi saturi<10% delle calorie giornaliere, tramite sostituzione con acidi grassi poliinsaturi Acidi grassi trans < 1% delle calorie giornaliere, evitare cibi molto elaborati sale<5g/die g fibre/die 200 g di frutta e 200 g di verdura / die Pesce 2 volte alla settimana Alcol: max 10g/die per le donne e 20g/die per gli uomini

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31 Messaggi chiave: aspetti comportamentali della prevenzione delle MCV In soggetti sovrappeso o obesi, riduzione del peso, associata ad effetti favorevoli sulla pressione arteriosa e sui livelli lipidici. Attività fisica 2,5-5 ore a settimana almeno di intensità moderata o 1-2,5 ore alla settimana di esercizio intenso. Per i pazienti con pregresso infarto miocardico acuto, BPAC, PCI, angina stabile o insufficienza cardiaca stabile dovrebbero fare attività fisica da moderata a vigorosa 3 o più volte alla settimana per almeno 30 min per sessione. Dovrebbero essere prescritti interventi comportamentali e multimodali che includano informazioni sulla salute, sull'attività fisica, nonché una psicoterapia di supporto.

32 Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA nella prevenzione delle MCV Gli interventi sullo stile di vita, come il controllo del peso, una regolare attività fisica, un moderato consumo alcolico, la restrizione sodica e un maggiore consumo di frutta, verdura latticini magri sono raccomandati in tutti i pazienti ipertesi con PA normale-alta.

33 Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA nella prevenzione delle MCV Tutte le principali classi di farmaci antipertensivi (cioè diuretici, ACE-inibitori, calcioantagonisti, antagonisti recettoriali dell angiotensina II e betabloccanti) non presentano differenze significative nella loro capacità di ridurre efficacemente la PA e devono quindi essere raccomandati per l instaurazione e il mantenimento della terapia antipertensiva.

34 Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA nella prevenzione delle MCV I betabloccanti ed i diuretici tiazidici non sono raccomandati nei pazienti ipertesi con fattori di rischio metabolici multipli che possono aumentare il rischio di diabete di nuova insorgenza. Nei pazienti diabetici sono raccomandati gli ACEinibitori e gli inibitori del sistema reninaangiotensina.

35 Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA nella prevenzione delle MCV La stratificazione del rischio mediante le carte SCORE è raccomandata quale requisito essenziale per il paziente iperteso. Tuttavia, tenuto conto che il danno d organo subclinico è stato riportato essere un predittore di mortalità cardiovascolare indipendentemente dallo SCORE, è necessario incoraggiare la ricerca di danno d organo subclinico, in particolare nei soggetti a rischio basso o moderato (SCORE 1-4%) di nuova insorgenza.

36 Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA nella prevenzione delle MCV Il trattamento farmacologico deve essere iniziato tempestivamente nei pazienti con ipertensione di grado 3 e in quelli con ipertensione di grado 1 o 2 che presentino un rischio cardiovascolare globale alto o molto alto. Il trattamento farmacologico può essere differito di alcune settimane nei pazienti con ipertensione di grado 1 o 2 che presentano un rischio cardiovascolare globale moderato, e di alcuni mesi in quelli con ipertensione di grado 1 senza altri fattori di rischio, mentre si tentano gli interventi sullo stile di vita.

37 Messaggi chiave: raccomandazioni sulla PA nella prevenzione delle MCV In tutti i pazienti ipertesi ridurre la PA sistolica al di sotto di 140 mmhg (e la PA diastolica al di sotto di 90 mmhg). La terapia con statine deve essere presa in considerazione in tutti i pazienti ipertesi con malattia cardiovascolare accertata, o con diabete di tipo 2, o con un rischio stimato di mortalità cardiovascolare a 10 anni 5% (sulla base delle carte SCORE). La terapia antiaggregante piastrinica, in particolare l aspirina a basso dosaggio, è raccomandata nei pazienti ipertesi con pregressi eventi cardiovascolari. La terapia antiaggregante piastrinica può essere presa in considerazione nei pazienti ipertesi senza storia di malattia cardiovascolare ma che presentino disfunzione renale o siano ad elevato rischio cardiovascolare.

38 Messaggi chiave: raccomandazioni sul diabete nella prevenzione delle MCV Per la prevenzione delle MCV nei pazienti diabetici è raccomandato un obiettivo di HbA1c <7.0% (<53 mmol/mol). L uso delle statine è raccomandato per ridurre il rischio cardiovascolare nei pazienti diabetici.

39 Messaggi chiave: raccomandazioni sul diabete nella prevenzione delle MCV Nei pazienti diabetici è raccomandato un obiettivo pressorio <140/80 mmhg. Sono raccomandati obiettivi di colesterolo LDL <2.5 mmol/l (~100 mg/dl), nei pazienti senza evidenza di malattia aterosclerotica possono essere contemplati valori di colesterolemia totale <4.5 mmol/l (~175 mg/dl), prevedendo un ulteriore riduzione del colesterolo LDL ad un obiettivo <1.8 mmol/l (~70 mg/dl) (utilizzando dosaggi più alti di statine) nei pazienti diabetici che presentano un rischio cardiovascolare molto elevato. La terapia antiaggregante piastrinica con aspirina non è raccomandata nei pazienti diabetici senza evidenza clinica di malattia aterosclerotica.

40 Messaggi chiave: raccomandazioni per pazienti con rischio basso o moderato nella prevenzione delle MCV Livello di colesterolo totale max di 190 mg/dl LDL colesterolo max di 115 mg/dl

41 Raccomandazione sull erogazione dei programmi di prevenzione Le azioni volte a prevenire le malattie cardiovascolari devono costituire parte integrante della vita quotidiana a partire dalla prima infanzia fino alla senescenza. Lo screening dei fattori di rischio, comprensivo del profilo lipidico, può essere preso in considerazione negli uomini di età 40 anni e nelle donne di età 50 anni o in postmenopausa. Il medico di medicina generale rappresenta la figura centrale per iniziare, coordinare e fornire un follow-up a lungo termine per la prevenzione delle MCV. Il cardiologo deve svolgere la funzione di consulente in caso di dubbi sulle opzioni preventive

42 Siamo tutti responsabili di tutti F. Dostojevskij Grazie per l'attenzione

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