NEUROMODULAZIONE SOLO AGLI DEI SCORRE LA VITA ETERNAMENTE SENZA MAI DOLORE ESCHILO (AGAMENNONE)

Transcript

1 TERAPIA ANTALGICA

2 NEUROMODULAZIONE SOLO AGLI DEI SCORRE LA VITA ETERNAMENTE SENZA MAI DOLORE ESCHILO (AGAMENNONE)

3 CARATTERISTICHE DEL DOLORE NEUROPATICO CAUSATO DA UN DANNO AL SISTEMA NERVOSO PERIFERICO O CENTRALE ASSENZA DI STIMOLI EVIDENTI INSOLITO E DISSIMILE DAL DOLORE SOMATICO PUO PERSISTERE MALGRADO LA TERAPIA

4 MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DEFINIZIONE I.A.S.P. DOLORE NEUROPATICO PERIFERICO: innescato o causato da lesione o disfunzione primaria del SNP CENTRALE: innescato o causato da lesione o disfunzione primaria del SNC

5 MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DERIVA DA UN DANNO A LIVELLO DEL SNC O SNP CHE COMPORTA ALTERAZIONE DELLE AFFERENZE SOMATOSENSORIALI RIFERITO COME URENTE, PAROSSISTICO, COME SCOSSA ELLETTRICA SI PUO ASSOCIARE A PARESTESIE, ALLODINIA, IPERALGESIA

6 SINDROMI NEUROPATICHE DIABETE NEVRALGIA POST-HERPETICA C.R.P.S. ARTO FANTASMA DOLORE CENTRALE DOLORE DA LESIONE VERTEBRO- MIDOLLARE

7 M. CERVANTES L UNICO DOLORE CHE RIUSCIAMO A SOPPORTARE E QUELLO DI UN ALTRO

8 TRE DOMANDE COME: quali tecniche QUANDO: insufficiente azione di altre tecniche o farmaci PERCHE : : effetti collaterali, iatrogenia (M. TIENGO)

9 COME POSSIAMO INTERVENIRE AGIRE SULLA CAUSA DEL DOLORE INTERROMPERE LA TRASMISSIONE DELL IMPULSO NERVOSO (NEUROLESIONE) MODULARE LA PERCEZIONE (NEUROMODULAZIONE)

10 DEFINIZIONE NEUROMODULAZIONE ALTERAZIONE DELL ATTIVITA ATTIVITA A LIVELLO CENTRALE, PERIFERICO O DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO CON SISTEMI ELETTRICI O FARMACOLOGICI IMPIANTABILI

11 NEUROMODULAZIONE DUE MODALITA - MEDIANTE STIMOLAZIONE ELETTRICA (S.C.S., P.N.S., R.F.P.) - MEDIANTE FARMACI (INTRATECHAL PUMP)

12 ALTRE TECNICHE DI NEUROMODULAZIONE IPNOSI AGOPUNTURA TENS TECNICHE PSICOLOGICHE (BIOFEEDBACK, TRAINING AUTOGENO)

13 PROCEDURE DI NEUROMODULAZIONE TESTABILI REVERSIBILI POSSONO ESSERE SOLUZIONE A LUNGO PERIODO QUASI SEMPRE PREFERIBILI AD OPZIONE CHIRURGICA

14 SELEZIONE DEI PAZIENTI DEFINITA CAUSA DI DOLORE PATOLOGIA NON CORREGGIBILE PER VIA CHIRURGICA QUANDO TERAPIE MENO COMPLESSE E INVASIVE HANNO FALLITO QUADRO PSICOLOGICO STABILE TIPO DI DOLORE NEUROPATICO>NOCICETTIVO PERIFERICO>ASSIALE

15 STORIA DELLA NEUROSTIMOLAZIONE 1967 SHEALY (EFFICACIA SCS SU DOLORE NEUROPATICO) 1976 COOK (SCS IN VASCULOPATIA PERIFERICA) 1985 SCS PRIMO IMPIANTO NELL ANGINA 1990 DBS (INIBIZIONE DOLORE CENTRALE)

16 TENS NEL DOLORE CRONICO SEMPLICE E MAI INVASIVA PRODUCE CORRENTE ELETTRICA A BASSO VOLTAGGIO NELLA SEDE DI POSIZIONAMENTO DELL ELETTRODO ELETTRODO NOTEVOLE DIFFUSIONE DATI CONTRADDITORI SULL EFFICACIA UTILIZZATA DA OLTRE 50% PAZIENTI CON DOLORE CRONICO

17 TENS INDICAZIONI (DOLORE NEUROPATICO LOCALIZZATO) LESIONE NERVI PERIFERICI NEVRALGIA POST-HERPETICA NEVRALGIA INTERCOSTALE AVULSIONE PLESSO BRACHIALE ANGINA DOLORE MUSCOLO-SCHELETRICO SCHELETRICO LOMBALGIA CRONICA ARTO FANTASMA C.R.P.S.

18 TENS CONTROINDICAZIONI LESIONI O SOLUZIONI DI CONTINUITA DELLA CUTE PORTATORI DI P.M. APPLICAZIONE SUL COLLO (SENO CAROTIDEO) GRAVIDANZA I TRIMESTRE EPILESSIA

19 STIMOLAZIONE NERVI PERIFERICI (INDICAZIONI) DOLORE NEUROPATICO NEL TERRITORIO DI DISTRIBUZIONE DI UN NERVO PERIFERICO NEVRALGIA DI ARNOLD NEVRALGIA SOVRASCAPOLARE STIMOLAZIONE NERVO TIBIALE PER FALLITA CHIRURGIA PER N. DI MORTON NEUROMODULAZIONE SACRALE

20 SELEZIONE DEI PAZIENTI PER PNS PATOLOGIA DIMOSTRATA CAUSA DEL DOLORE ISOLATA A SINGOLA RADICE NERVOSA O A FASCIO NEUROVASCOLARE NESSUNA ANOMALIA ELETTROFISIOLOGICA DEL NERVO DIMOSTRATA FALLIMENTO TERAPIA CONSERVATIVA NON DIPENDENZA FARMACOLOGICA DIMOSTRATA TEST TEMPORANEO EFFICACE NON CONTROINDICAZIONI MEDICHE ALL IMPIANTO

21 CONDIZIONI DETERMINANTI DOLORE PERIFERICO INTRATTABILE TRAUMA DIRETTO O INDIRETTO RADICE NERVOSA - ULNARE - MEDIANO - RADIALE - TIBIALE - PERONEALE COMUNE - SCIATICO C.R.P.S.

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70 LE RADIOFREQUENZE I CAMPI ELETTROMAGNETICI CON FREQUENZE COMPRESE TRA 30 KHz E 300 GHz SONO DETTI CAMPI A RADIOFREQUENZA (RF) LE RADIOFREQUENZE DI INTERESSE CLINICO SONO COMPRESE TRA 300 E 500 KHz

71 LE RADIOFREQUENZE L IMPIEGO DELLE LESIONI DA RADIOFREQUENZA NELLA TERAPIA DEL DOLORE INIZIA CON L AVVENTO L DELLA CORDOTOMIA LATERALE PERCUTANEA NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE MALIGNO UNILATERALE UTILIZZATA CORRENTE CONTINUA

72 LE RADIOFREQUENZE SONO APPLICATE ATTRAVERSO UN ELETTRODO ISOLATO ECCETTO CHE IN PUNTA IL PAZIENTE E E CONNESSO AD UNA PIASTRA DISPERDENTE CHE RIPORTA LA CORRENTE AL GENERATORE DI RF LA CORRENTE TOTALE CHE ENTRA NEL CORPO ATTRAVERSO L ELETTRODO L E E UGUALE A QUELLA CHE LASCIA L ORGANISMO ATTRAVERSO LA PIASTRA

73 RF RF

74 LE RADIOFREQUENZE POICHE LA SUPERFICIE DELLA PIASTRA E E MOLTE VOLTE PIU GRANDE DELL AREA DELLA PUNTA ATTIVA, GLI EFFETTI BIOLOGICI A LIVELLO DELLA PIASTRA SONO DI SCARSO INTERESSE

75 LE RADIOFREQUENZE DUE SONO I FENOMENI CHE AVVENGONO ALLA PUNTA DELL ELETTRODO: ELETTRODO: - FORMAZIONE DI CALORE - ESPOSIZIONE DEL TESSUTO AL CAMPO ELETTRICO

76 FORMAZIONE DI CALORE IL CALORE SI FORMA QUANDO UNA CORRENTE ATTRAVERSA UN TESSUTO IL TESSUTO SI COMPORTA COME UN RESISTORE E LA CORRENTE CHE VI PASSA GENERA CALORE IL CALORE E E PIU INTENSO DOVE LA DENSITA DI CORRENTE E E PIU GRANDE (PUNTA DELL ELETTRODO) ELETTRODO) IL TESSUTO INTORNO ALLA PUNTA DELL ELETTRODO ELETTRODO SI SCALDA E IL TESSUTO, QUINDI, CHE SCALDA L ELETTRODO L E NON IL CONTRARIO

77 FORMAZIONE DI CALORE LA QUANTITA DI CALORE PRODOTTA DIPENDE: VOLTAGGIO APPLICATO (DIPENDE DALL EROGATORE) INTENSITA DI CORRENTE (DIPENDE DALL EROGATORE) DALL IMPEDENZA (DIPENDE DAL TESSUTO)

78 CAMPO ELETTRICO I CAMPI ELETTRICI CAUSANO LA POLARIZZAZIONE DELLE PARTICELLE. NEL CASO DELLA RADIOFREQUENZA L ELETTRICITA MODIFICA IL COMPORTAMENTO CELLULARE SENZA PRODURRE LA DEPOLARIZZAZIONE DELLA CELLULA

79 RF MODALITA DI EROGAZIONE RF CONTINUA 1964 CORDOTOMIA (ROSOMOFF) 1974 TERMORIZOTOMIA TRIGEMINALE (SWEET) 1975 TERMORIZOTOMIA BRANCA MEDIALE (SHEALY) 1988 TERMORIZOTOMIA SPINALE (SLUJTER) RF PULSATA (dal( 1995 a tutt (slujter-cosman) dal 1995 a tutt oggi)

80 LE RADIOFREQUENZE LA RADIOFREQUENZA TRADIZIONALE HA COME SCOPO LA NEUROABLAZIONE PER EFFETTO DELLA TEMPERATURA ES: CORDOTOMIA, GANGLIO DI GASSER PER NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

81 RF NEUROLESIONE LA NEUROLESIONE IRREVERSIBILE AVVIENE A TEMP > 50 C C PER ALMENO 20 SEC TEMPERATURE TRA 45 E 50 C C PRODUCONO LESIONI REVERSIBILI

82 RF CONTINUA INDICAZIONI NON INTRANERVOSE: TERMORIZOTOMIA ARTICOLAZIONI ZIGOAPOFISARIE TERMORIZOTOMIA GANGLI SPINALI TERMORIZOTOMIA RAMO COMUNICANTE GRIGIO INTRANERVOSE: TERMORIZOTOMIA TRIGEMINALE CORDOTOMIA CERVICALE DREZ

83 RF CONTINUA SINTESI PROVOCA LESIONE TERMICA Se esiste un input nocicettivo da un focus questo può essere distrutto distruggendo le fibre che lo conducono

84 RF

85 UN RAMO NERVOSO COMPRESO SOLO PARZIALMENTE NELLA GEOMETRIA DELLA LESIONE SVILUPPERA DOLORE NEUROPATICO

86 TEMPERATURE NON NEUROLESIVE SI OTTENGONO RAFFREDDAMENTO DELLA PUNTA DELL ELETTRODO ELETTRODO CON SOL. FIS. FREDDA (METODO POCO SICURO) DIMINUENDO IL LIVELLO DI EROGAZIONE DEL GENERATORE (RISCHIO DI INEFFICACIA) IMPOSTANDO I PARAMETRI DEL GENERATORE IN MODO DA INTERROMPERE L EROGAZIONE AD UNA TEMPERATURA STABILITA PER UN TEMPO SUFFICIENTE A DISPERDERE IL CALORE ATTRAVERSO CONDUTTIVITA E CIRCOLO EMATICO

87 RF PULSATA

88 RF PULSATA

89

90 RF PULSATA METODO DI EROGAZIONE DI RF CHE LIMITA LA TEMPERATURA ALLA PUNTA DELL ELETTRODO ELETTRODO A C C DURANTE TUTTA LA PROCEDURA CONSISTE IN UNA CORRENTE CON FREQ DI 500 KHz APPLICATA PER 2 CICLI SECONDO DI 20 MSEC CIASCUNO EVITANDO QUINDI TEMPERATURE NEUROABLATIVE ESPONE IL TESSUTO A CAMPO ELETTRICO PULSANTE

91 Pain 73 (1997) The efficacy of radiofrequency lesioning of the cervical spinal dorsal root ganglion in a double blinded randomized study: no difference between 40 c c and 67 c c treatments. Robert Sleappendel, Ben J.P. Crul, Gerald J.J. Brank, Jos W.M. Geurts, Leo H.D.J. Booij, Victor F. Voerman.

92 RFP IPOTESI DI MECCANISMO D AZIONED NEUROMODULAZIONE MICRONEUROLESIONE

93 RFP SU NERVO PERIFERICO APPLICAZIONE DI UN CAMPO ELETTRICO

94 RFP NERVI PERIFERICI INDICAZIONI N SOVRASCAPOLARE (INNERVAZIONE SENSITIVA 70% SPALLA)

95 RFP N SOVRASCAPOLARE

96 RFP N SOVRASCAPOLARE

97 RFP N GRANDE OCCIPITALE CEFALEA CERVICOGENA CEFALEA UNILATERALE RIFERIBILE A STRUTTURE DEL RACHIDE E CAPSULOLIGAMENTOSE DEL COLLO CHE SI IRRADIA IN SEDE FRONTO ORBITARIA

98 RFP N G OCCIPITALE

99 RFP G OCCIPITALE

100

101

102

103 GANGLIO SPINALE

104

105 TECNICHE DI APPROCCIO TRANSFORAMINALE TRANSLAMINARE PERIDURALE

106 APPROCCIO TRANSLAMINARE TORACICO

107 APPROCCIO TRANSFORAMINALE CERVICALE

108 APPROCCIO TRANSFORAMINALE LOMBARE

111 APPROCCIO PERIDURALE CON ELETTROCATETERE MULTIFUNZIONE CON FINALITA DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE PROVVISTO SULLA PARTE DISTALE DI ELETTRODI E PORTA INFUSIONALE

112 APPROCCIO PERIDURALE (PASHA CATH)

113 APPROCCIO PERIDURALE (PULSTRODE)

114 PASHA CATH PULSTRODE ELETTROCATETERE FLESSIBILE MULTIFUNZIONALE ASSOCIA LO STEP DIAGNOSTICO INVASIVO CON LA TERAPIA PER DOLORI ACUTI E CRONICI DOTATO DI DUE O TRE ELETTRODI

115 APPROCCIO PERIDURALE TRANSSACRALE LOMBOSACRALE DORSOCERVICALE

116 PASHA CATH PULSTRODE INSERITO COME UN NORMALE ELETTROCATETERE PER SCS PERMETTE LA STIMOLAZIONE DELLE RADICI PROSSIME AI GANGLI DEL NERVO SPINALE PERMETTE L APPLICAZIONE L DELLA PRF NEL CANALE SPINALE PERMETTE TRAMITE LA LINEA INFUSIVA MEDICAZIONI MIRATE E LISI DI ADERENZE

117 TECNICA: CON L ELETTRODO L SI OPERA SIA LA STIMOLAZIONE CHE L EROGAZIONE L DELLA PRF CON LA STIMOLAZIONE SI IDENTIFICANO I NERVI DA TRATTARE CON LA PRF LA TEMPERATURA ALLA PUNTA DELL ELETTRODO ELETTRODO NON SUPERA MAI UN VALORE PREDETERMINATO (42 G)

118 PASHA CATH PULSTRODE E PERTANTO IMPOSSIBILE IL DANNO DERIVANTE DA CALORE

119

120 Target Terapeutico S1 Radice sensitiva Ganglio S2 S3 S4 Radice motoria

121 INDICAZIONI ALLA PRF DOLORE RADICOLARE ACUTO QUANDO NON VI E E PERDITA APPREZZABILE DI FUNZIONALITA DEL NERVO RADICOLOPATIA CRONICA PER PROCESSI DEGENERATIVI O PER FORMAZIONE DI CICATRICE DA PRECEDENTE INTERVENTO CHIRURGICO CLAUDICATIO NEUROGENA CON DISTRIBUZIONE DERMATOMERICA (CLAUDICATIO DELLA RADICE) DOLORE POSTERIORE DISCOGENO

122 Approccio transsacrale

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136 ...PRF: come funziona? Trasmettitori? Attivazione del sistema inibitorio? Endorfine? Inibizione conduzione e trasmissione? Modulazione: Spinale/Sopraspinale? Chimica o Elettricità o semplicemente:

137 RADIOFREQUENZA PULSATA E UN METODO NON DISTRUTTIVO DOPO L ESECUZIONE L DELLE PROCEDURE NON SONO RIFERITE PERDITE DI SENSIBILITA O DELLA MOTILITA LA SOGLIA DI PERCEZIONE SENSORIALE DELLE FIBRE DI DIAMETRO MAGGIORE NON E INFLUENZATA LA SOGLIA DLLE FIBRE SOTTILI NON E E INFLUENZATA E UNA NEUROMODULAZIONE MODERNA NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO

138 RADIOFREQUENZA PULSATA COMPLICANZE SONO DOVUTE ALLA TECNICA IN SE: EMATOMI PUNTURA DIRETTA DELLA RADICE NERVOSA PUNTURA DI UN VASO

139 ASPETTI CLINICI E DECORSO DELLE PROCEDURE A PRF FASE 1: STORDIMENTO FASE 2: DISAGIO POST-OPERATORIO OPERATORIO FASE 3: EFFETTI CLINICI BENEFICI FASE 4: RECIDIVA DEL DOLORE

140 VANTAGGI DELLA PRF METODO NON DISTRUTTIVO SI POSSONO TRATTARE SEGMENTI IN CUI NON E E INDICATA LA TERMOLESIONE COME C8 E RADICI SACRALI NON E E DOLOROSA PUO ESSERE IMPIEGATA NEL TRATTAMENTO DEL DOLORE NEUROPATICO SE LA CATENA NEURONALE E E INTATTA E NON E E PRESENTE ECCESSIVA CENTRALIZZAZIONE PUO ESSERE IMPIEGATA SUI NERVI PERIFERICI

141 CONCLUSIONI IL DOLORE NEUROPATICO E E DI DIFFICILE TRATTAMENTO E NECESSARIA L INFORMAZIONE L ACCURATA DEL PAZIENTE VANNO ESEGUITE INDAGINI COMPLESSE PER UN CORRETTO INQUADRAMENTO CLINICO

142 CENTRO DI TERAPIA DEL DOLORE ESSENZIALE E IMPRESCINDIBILE L APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE

143 CIASCUNO CHIAMA IDEE CHIARE QUELLE CHE HANNO LO STESSO GRADO DI CONFUSIONE DELLE SUE (M. PROUST)