Fac-simile Allegato C1)

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1 Fac-simile Allegato C1) REGIONE AUTONOMA VALLE D AOSTA COMUNE DI VALTOURNENCHE c/o Municipio - P.zza della Chiesa Valtournenche (AO) OGGETTO: Procedura negoziata senza previa pubblicazione di bando ai sensi del combinato disposto di cui all art. 27 della LR 12/96 e smi e dell art. 122 comma 7 del Dlgs 163/2006 e smi per i lavori di realizzazione della Maison Communale des Sapeurs Pompiers in comune di Valtournenche. Il Sottoscritto..... codice fiscale n.... nato a... il autorizzato, nella qualità di legale rappresentante procuratore (indicare gli estremi dell atto o procura che l autorizzano)... dell impresa.. a rappresentare legalmente la precitata impresa e a nome e per conto della stessa rilascia le autodichiarazioni di seguito riportate, consapevole che dichiarazioni mendaci comporteranno l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. 445/2000 e, anche in applicazione dell art. 75 del suddetto D.P.R., l esecuzione dalla presente gara: 1. (per compilazione mod. GAP) che il codice attività conforme ai valori dell anagrafe tributaria dell impresa è il seguente: codice attività 2. che la PARTITA IVA e il CODICE FISCALE sono i seguenti Partita IVA Codice Fiscale 3. che l impresa ha SEDE LEGALE in: Via/Piazza n. Cap. Comune Prov. Telefono. Fax 4. che la SEDE AMMINISTRATIVA: coincide con la sede legale; è la seguente (da compilare solo se la sede amministrativa è differente dalla sede legale): Via/Piazza n. 1

2 Cap. Comune Prov. Telefono. Fax 5. che l impresa partecipa alla gara in qualità di: imprenditore individuale società in accomandita semplice società in accomandita per azioni società in nome collettivo società a responsabilità limitata società per azioni società cooperativa società cooperativa a responsabilità limitata consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro consorzio tra imprese artigiane consorzio stabile consorzio ordinario di concorrenti di cui all art del codice civile soggetto che ha stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) 6. che l impresa è iscritta all INPS: matricola. sede competente Via/Piazza Cap. Comune n. Prov. 7. che l impresa è iscritta all INAIL: matricola. sede competente Via/Piazza Cap. Comune n. Prov. 8. che l impresa con riferimento alla CASSA EDILE: NON ha iscrizioni NON ha iscrizioni in quanto la propria posizione è sospesa È iscritta con la seguente posizione matricola. sede competente Via/Piazza Cap. Comune n. Prov. 9. che il C.C.N.L. dell impresa è il seguente: edile con solo Impiegati e Tecnici edilizia altri settori (specificare) 2

3 10. che la DIMENSIONE AZIENDALE dell impresa è la seguente: da 0 a 5 addetti da 6 a 15 addetti da 16 a 50 addetti da 51 a 100 addetti oltre 100 addetti 11. che la corrispondenza cartacea dell impresa dovrà essere indirizzata presso la: sede amministrativa sede legale e di essere a conoscenza delle modalità di comunicazione ed informazione ai partecipanti riportate nei documenti di gara, e di accettare ed autorizzare ai sensi dell art. 79 comma 5 quinquies del Dlgs 163/2006 e smi, l inoltro delle comunicazioni per la procedura di gara in oggetto tramite fax al numero oppure al seguente indirizzo di posta elettronica certificata (pec).. 3

4 12. Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA A) di essersi attestata presso la SOA denominata: "....", B) che l attestato SOA allegato alla presente dichiarazione è conforme all originale ed è in corso validità in quanto le date di scadenza riportate sul certificato sono: - scadenza triennale.. effettuazione verifica triennale.... L attestazione SOA deve essere in corso di validità si precisa, ai sensi dell art. 77 comma 1 del DPR 207/2010 e sm, che qualora l impresa si sottoponga a verifica dopo la scadenza del triennio di validità dell attestazione, la stessa non può partecipare alle gare nel periodo decorrente dalla data di scadenza del triennio sino alla data di effettuazione della verifica con esito positivo verranno pertanto esclusi dalla procedura anche i soggetti non in regola con la verifica triennale - scadenza quinquennale.. - scadenza intermedia (solo per i consorzi). - scadenza certificazione di qualità (ISO). - ed è conforme all originale C) di essere qualificata nelle seguenti categorie e classifiche: categoria.. classifica.. categoria.. classifica.. categoria.. classifica.. categoria.. classifica.. categoria.. classifica.. categoria.. classifica.. D) che il/i Direttore/i Tecnico/i non svolge/svolgono analogo incarico per conto di altre Imprese. Alla presente dichiarazione la Ditta deve possibilmente allegare una semplice copia fotostatica dell attestato SOA, l Ente Appaltante verificherà d ufficio la regolarità dell Attestato SOA. 4

5 COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONCORRENTI E OBBLIGATORIAMENTE FIRMARE Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA INOLTRE Che l Impresa è esattamente denominata: Che ha sede a:.. In via: Codice fiscale n. Partita iva n Che l Impresa è iscritta nella sezione ordinaria alla competente CC.I.AA. di:. Con il seguente numero di matricola:.. dalla seguente data: Che la forma giuridica è: Che l oggetto dell attività esercitata dall Impresa e riportata nel CC.I.AA. comprende anche l attività riferita all appalto sopra i 5

6 13. COMPILARE DA PARTE DI TUTTI I CONSORZI PARTECIPANTI AI SENSI DELL ART. 34 COMMA 1 LETTERA b) (consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro e consorzio tra Imprese artigiane) O 34 COMMA 1 LETTERA C (consorzio stabile) DEL DLGS 163/2006 E S.M.I. Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA (da presentare solo nel caso in cui il partecipante sia un consorzio di cui all articolo 34, comma 1 lettera b) del Decreto Legislativo n 163/2006) (consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro e consorzio tra Imprese artigiane) o un consorzio di cui all articolo 34, comma 1 lettera c) del Decreto Legislativo n 163/2006 (consorzio stabile): con le modalità di cui all articolo 36, comma 3, L.R. 18/99 (art. 38, comma 3, D.P.R. 445/2000), il nominativo dei consorziati per i quali il consorzio concorre: 6

7 Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA 14. che l impresa si è recata sul posto ove debbono eseguirsi i lavori, ha preso conoscenza delle condizioni locali nonché di tutte le circostanze, particolari e generali, connesse ai trasporti, all'organizzazione, al servizio ed alla gestione del cantiere, all'impianto dello stesso, agli accessi, all'esecuzione delle opere, nonché agli oneri tutti da sostenere per garantire la sicurezza fisica dei lavoratori e l'esatta osservanza delle norme previdenziali ed assicurative, ecc.; ha provveduto in conseguenza, in relazione a quanto sopra ed alle prescrizioni particolari richieste per l'opera nel suo complesso e per ogni sua singola realizzazione, a tutte le incombenze all'uopo necessarie, tra cui un accurato esame ed analisi dei prezzi di Capitolato, che, depurati del ribasso d asta offerto in relazione a quanto sopra, rimarranno fissi ed invariabili; 15. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l esecuzione dei lavori, rinunciando fin d ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; 16. di avere accertato l esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l esecuzione degli stessi; 17. che è pienamente a conoscenza, accettandole totalmente ed incondizionatamente, di tutte le clausole e prescrizioni sia del bando di gara che delle norme di partecipazione ai lavori di cui si tratta nonché del Capitolato Speciale d'appalto di progetto ed in particolare del disposto di quest ultimo circa l'osservanza del Capitolato Generale d'appalto; è a conoscenza, qualora aggiudicatario, sia dell obbligo di costituire una cauzione definitiva, precedentemente alla sottoscrizione del contratto, che dell obbligo a stipulare una polizza assicurativa che tenga indenne l Amministrazione da tutti i rischi di esecuzione. 18. che ha preso piena conoscenza del progetto e dei suoi allegati in visione presso l Ente Committente, ne ha verificato ogni aspetto, anche in relazione al sopralluogo autodichiarato nel modulo allegato D) e dà pertanto atto che la progettazione esecutiva è completa e realizzabile a perfetta regola d arte in tutte le sue parti sia dal punto di vista tecnico che nel tempo utile stabilito, e si assume pertanto la piena e completa responsabilità della sua esecuzione. 19. di aver tenuto conto, al momento della formulazione dell offerta, che dall importo dei lavori è stata dedotta una somma non soggetta a ribasso d asta, in quanto trattasi di importo complessivamente stimato per i costi relativi alle attività necessarie per assolvere alla gestione della sicurezza legata alle cautele, agli equipaggiamenti logistici e all organizzazione di cantiere atta a garantire il rispetto delle normative vigenti in materia di sicurezza; 7

8 20. (Dichiarazione dei subappalti, da compilare solo nel caso l'impresa intenda subappaltare od affidare in cottimo parti dell'opera, - in caso di Raggruppamento potrà essere resa dalla sola Impresa Capogruppo, comunque la dichiarazione di cui al presente punto in caso di non subappalto, anche se non cancellata dal sottoscrittore, si intende come non apposta). Il sottoscritto, a puro titolo conoscitivo, dichiara che intende subappaltare le seguenti lavorazioni (art. 118 Dlvo 163/2006 e s.m.i.): S U B A P P A L T I Opere categoria prevalente subappaltabili al 20% A) cat OG1 (indicare chiaramente le opere in subappalto) B) cat OS32 (indicare chiaramente le opere in subappalto) Dichiara, inoltre, che delle predette opere, quelle rientranti nella categoria OG1 verrà, nel loro complesso, subappaltate per un importo non superiore al 20% a quello della categoria stessa e che nell affidamento dei subappalti si atterrà rigorosamente alle disposizioni di cui alle leggi vigenti. 8

9 Il sottoscritto sotto la propria responsabilità consapevole delle sanzioni previste in caso di dichiarazioni mendaci (art. 76 D.P.R. 445/2000), in relazione alla partecipazione alla procedura di gara per i lavori in oggetto: DICHIARA 21. di essere a conoscenza che qualora aggiudicataria dovrà attenersi a quanto richiesto dall art. 3 della Legge 136/ di essere a conoscenza che l Amministrazione raccoglierà e pubblicherà i dati riportati nei documenti di gara secondo quanto previsto dalle norme in materia di appalti pubblici. Nel rispetto del Dlgs 196/2003 e del DPR 184/2006. Ai sensi dell articolo 13 D.lgs 196/2003 (Codice della privacy), si informa che la raccolta ed il trattamento dei dati personali sono effettuati pre finalità istituzionali, in particolare per le procedure di appalto, subappalto e le procedure in economia affidate da codesto Ente. Il conferimento dei dati avviene manualmente e con l ausilio di mezzi elettronici idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza. I dati vengono conservati presso la sede dell Ente e potranno essere comunicati all Autorità giudiziaria, all Autorità per la Vigilanza sui lavori pubblici nell ambito delle procedure alle finalità istituzionali dell Ente. Gli interessati possono esercitare i diritti di cui agli articoli 7 D.Lgs 196/2003 ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. Il titolare del trattamento dei dati per l impresa è:. 23. di essere a conoscenza che i lavori dovranno iniziare immediatamente e che l'ente si riserva la facoltà di procedere alla consegna dei lavori sotto le riserve di legge, in pendenza della stipulazione del contratto, fatto salvo quanto previsto dall art. 11 del Dlgs 163/2006 e smi. 24. la persona autorizzata al ritiro della cauzione è 25. di impegnarsi a rispettare, in caso di aggiudicazione dell appalto, il termine di 30 GIORNI decorrenti dalla data di comunicazione dell adozione del provvedimento di aggiudicazione definitiva per la presentazione della documentazione necessaria ai fini della stipulazione del contratto; 26. di essere consapevole che i requisiti e le condizioni di cui sopra debbono permanere alla data della gara, alla stipulazione del contratto e fino alla certificazione di regolare esecuzione o collaudo dei lavori. 9

10 Dichiara infine di essere pienamente consapevole che il successivo accertamento della non veridicità delle dichiarazioni rese in sede di gara o della sussistenza nei riguardi dell'impresa di cause ostative di cui alla Legge antimafia, comporterà la revoca dell'aggiudicazione disposta a favore della propria Impresa, e che l'eventuale accertamento di grave mendacità delle dichiarazioni circa i requisiti soggettivi dell'impresa comporterà altresì l'automatica denuncia alle autorità competenti. Il sottoscritto dichiara che il presente modulo, composto da. pagine in parte prestampate ed in parte compilate direttamente dal dichiarante, è stato letto, accettato, e quanto nello stesso riportato corrisponde al vero e che la sottoscrizione con firma in originale resa in calce all ultima pagina sta a significare l approvazione del contenuto complessivo di tutto il modello di autodichiarazione. Dichiara inoltre di essere consapevole delle eventuali verifiche in sede di gara e che l errata dichiarazione o la mancata o incompleta produzione dei documenti richiesti a comprova delle dichiarazioni rese sarà motivo di esclusione dalla procedura con le sanzioni previste dalle vigenti leggi. FIRMA DEL DICHIARANTE in ORIGINALE il dichiarante deve allegare copia fotostatica del proprio documento di identità (AVCP parere di precontenzioso n. 71 del 21/04/2011) (sono comunque valide le firme con autentica notarile o autenticate da funzionari delegati),lì 1