MODULO DI PRE ADESIONE ASSICURAZIONE RC PROFESSIONALE DIPENDENTI PUBBLICI

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1 Carta intestata struttura MODULO DI PRE ADESIONE ASSICURAZIONE RC PROFESSIONALE DIPENDENTI PUBBLICI Nome Cognome N Tessera FP CGIL Codice Fiscale Data di nascita Indirizzo di residenza Città CAP Provincia Telefono Ente di appartenenza Qualifica e Ruolo Polizze selezionate: Opzione / Massimale / Estensioni Polizza RC Sanitaria Colpa Grave Opzione 1 Opzione 2 Opzione 3 (ove presente) Vedi prospetto allegato 1 RC Sanitaria Polizza RC Patrimoniale Colpa Grave , , ,00 Vedi prospetto allegato 2 RC Patrimoniale Materiale Dichiarazioni: Il Sottoscritto prende atto e dichiara quanto segue: Il presente modulo di richiesta preventivo vale quale manifestazione d interesse a ricevere la documentazione diadesione per le coperture indicate (annualità di Convenzione ); l invio della documentazione richiesta non obbliga comunque le Parti al perfezionamento dell adesione ed al versamento del premio. di non essere a conoscenza di Fatti Noti, ovvero di fatti, notizie, circostanze o situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento da parte di Terzi, in dipendenza dell attività esercitata dall Assicurato stesso, con riferimento ad atti o fatti posti in essere

2 anteriormente alla data di effetto di questa assicurazione. Da inviare compilato, datato e sottoscritto a: di autorizzare il trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/03) ai soli fini Assicurativi derivanti dall invio del modulo. Luogo Data Firma (In allegato i prospetti delle offerte assicurative RC colpa grave sanitaria e RC patrimoniale)

3 Allegato 1: prospetto assicurazione RC colpa grave sanitaria AIC Europe Limited (stipulabile a partire dal 30 aprile 2015) Personale del Comparto S.S.N. Opzione 1 Massimale: ,80 Personale Sanitario 32,00 Personale non sanitario 57,60 Infermieristici (Posizioni organizzative sanitarie, Caposala, Coordinatori) Opzione 2 Massimale: ,20 Personale Sanitario 28,00 Personale non sanitario 50,40 Infermieristici (Posizioni organizzative sanitarie, Caposala, Coordinatori) Dirigenza Medica e Sanitaria S.S.N. Opzione 1 Formula Completa Massimale Retroattività10 anni 470 Dir. Medici / Veterinari 370 Medici Convenzionati 370 Medici Contrattisti 320 Dir. San. non Medici 320 Specializzandi Opzione 2 Massimale: ,20 Dir. Medici/Veterinari 207,20 Medici Convenzionati 207,20 Medici Contrattisti 179,20 Dir. San. non Medici 179,20 Specializzandi Possibile copertura aggiuntiva opzionale (richiedibile al broker e anch essa compresa nella convenzione) Personale del Comparto S.S.N. Opzione 3 Formula Completa Massimale: Retroattività: 10 anni 70 Personale Sanitario 50 Personale non sanitario 90 Infermieristici (Posizioni organizzative sanitarie, Caposala, Coordinatori)

4 Allegato 2: prospetto assicurazione RC patrimoniale Lloyd s of London Categorie ed enti Quadro Comuni legali iscritti albo speciale ed Alta professionalità Organo di vertice Sindaco Posizioni organizzative tecniche ed altri dipendenti Altri organi sindaco attività specifiche Altri Amministratori Presidenti circoscrizione Presidenti di municipio Posizioni organizzative amm.ve e funzionari Aree A, aree A, Componenti di altri organi collegiali ed altre specifiche professionalità Province aree A, Regioni aree A, SETTORE SANITA PUBBLICA (compresi ARPA, IZS, IRCCS) Direttori (, amm.vo, sanitario) di direzione Comitato etico Membri del CVS Medico Legale Non aasicurabile Tecnici della prevenzione aree A, sanitari medici e non medici Personale sanitario del comparto Camere di commercio Alta profession. Giunta aree A, Consorzi ed Aziende Pubbliche Enti pub. economici e non econ. Commissari (CRI) Ispettori lavoro aree A, Autorità garante Commissario aree A, MINISTERI (compresi comparto sicurezza e vigili del fuoco) VVFF, Guardia forest. Capi Gabinetto VVFF Ufficiali, graduati Polizia pen. e Guardia forestale Capi dipartimento, prefettizi capo dipartimento generali VVFF, Guardia forest. Dir. Ispettori lavoro VVFF Guardia forestale aree A, Vigili del fuoco penitenziaria e Guardia forestale Università e scuole Rettore Pro rettore amm.vo Dirigente amm.vo Direttori di dipartimento e Presidi presidi Direttori didattici Componenti CDA Resp. Struttura Segr. Amm.vi plesso Ufficiale rogante dirett. dip. Resp. d ufficio Resp. sicurezza aree A, Componenti commissioni concorso, selezioni, gare Insegnanti Federazioni sportive e CONI Non assicurabile Medici federali Membri della giunta aree A, polizza RC Patrimoniale ,80 289,59 253,40 180,99 144,81 141,41 126,70 75,00 113,13 465,42 413,71 362,00 258,56 206,86 202,01 180,99 107,14 161,61 651,04 577,89 506,83 361,99 289,60 282,81 253,39 149,99 226,25 78,19 69,50 60,82 43,44 34,75 33,94 30,41 18,00 27, ,39 91,02 79,64 56,88 45,51 44,44 39,82 23,57 35,55

5 estensione danno (stesso massimale RC patrimoniale) ,21 115,58 101,37 72,40 57,92 56,56 50,68 30,00 45,25