La documentazione clinica

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1 La documentazione clinica P. Spolaore Sabato 30 novembre 2002, Camposampiero

2 La documentazione sanitaria deve evidenziare: 1. l evento dannoso (trasfusione) 2. la menomazione psico-fisica permanente 3. la data del manifestarsi della menomazione permanente deve dimostrare il nesso di causalità: a) tra trasfusioni o somministrazioni di emoderivati e l infermità b) tra l infermità e la morte (Linee Guida interreg. 2002)

3 DOCUMENTAZIONE SANITARIA Accuratezza Completezza Referti di laboratorio Schede ambulatoriali Scheda anestesiologica Schede di Morte ISTAT (mod.d/4) Referti di prontosoccorso

4 Definizioni - Contenuto The medical record is the who, what, why when and how of patient care during hospitalisation (American Hospital Medical Record Association) In ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica, da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l anamnesi familiare e personale, l esame obiettivo, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi. Le cartelle cliniche firmate dal medico curante e sottoscritte dal medico responsabile di raggruppamento dovranno portare un numero progressivo ed essere conservate a cura della direzione sanitaria (D.M. Sanità del 5 agosto 1977 e DPCM 27/6/86; normativa sulla spedalità privata)

5 Definizioni - Contenuto La cartella clinica ospedaliera costituisce lo strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni anagrafiche e cliniche rilevanti che riguardano un singolo ricovero ospedaliero di un paziente(d.m.sanità /10/ sdo) La cartella clinica deve essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza, nel rispetto delle regole della buona pratica clinica e contenere, oltre a ogni dato obiettivo relativo alla condizione patologica e al suo decorso, le attività diagnostico terapeutiche praticate (Cod. Deont. Med., Art. 23, 1998)

6 CONTESTO Strumento di lavoro clinico ad uso esclusivo del medico Gestione clinica Monitoraggio - valutazione assistenza ospedaliero (output, outcome, appropriatezza) Epidemiologia assistenziale Costing ( DRG ) Gestione amministrativa: contenziosi medico legali, pratiche pensionistiche, indennizzi, invalidità, pratiche assicurative Documento utilizzabile a fini di:

7 Funzioni : Sanitaria Scientifica Giudiziaria Amministrativa

8 Valore documentale Atto pubblico di fede privilegiata con valore giuridico-probatorio ai fini medico legali (tutela dei diritti e dei legittimi interessi dei pazienti, delle Aziende Sanitarie, degli operatori) Fonte: Giurispudenza Atto pubblico ( art.2699 c.c.) E il documento redatto con particolari formalità da un notaio a altro pubblico ufficiale autorizzato ad attribuire all atto particolare fiducia nella sua veridicità che si chiama pubblica fede

9 Pubblico ufficiale (art. 357 c.p.) Sono pubblici ufficiali coloro i quali esercitano una funzione pubblica legislativa, giudiziaria o amministrativa Incaricato di pubblico servizio (art. 358 c.p.)..coloro i quali a qualsiasi titolo prestano un pubblico servizio, cioè un attività disciplinata nelle stesse forme della pubblica funzione, ma caratterizzata dalla mancanza dei poteri tipici di quest ultima e con esclusione dello svolgimento di semplici mansioni di ordine e della prestazione d opera meramente manuale

10 Gestione Compilazione Custodia - tenuta - conservazione - archivio Rilascio

11 COMPILAZIONE

12 COMPILAZIONE NORMATIVA di riferimento: Scarsa precisione nella individuazione delle corrette modalità di compilazione DPR 1631 art 24 del 30 sett 1938 DPR 128 del 27/03/1969 D.M. Sanità del 5 agosto 1977 DPCM 27/6/86 D.M. Sanità n /10/2000 Responsabili Primario: responsabile della regolare compilazione Medico collaboratore: la responsabilità della corretta compilazione e della firma compete al medico responsabile della dimissione, individuato dal medico responsabile dell unità operativa. Infermiere (scheda infermieristica)

13 Punti critici - compilazione * I fatti devono essere annotati contestualmente al loro verificarsi con esattezza e sufficienza di dati Possibili inadempienze: Compilazione tardiva Annotazione postuma Omissione di annotazione Attestazione di cose false (registrare qualcosa che non si è rilevato falsità ideologica) Alterazione del contenuto dopo la sua formazione (cancellature, abrasioni, aggiunte falso matreriale) Redazione con grafia illeggibile e/o termini oscuri Da La cartella clinica a cura di Oddo Bucci, 1999

14 REATI CONNESSI ALLA COMPILAZIONE Omissione d atti d ufficio (ritardata compilazione): art 328 C.P. Falsità ideologica (il documento viene falsificato nel suo contenuto) e falsità materiale (il documento viene falsificato nella sua essenza materiale [contraffazione, alterazione]): art 476,479 e 493 C.P Rivelazione di segreto professionale: art 622 C.P.

15 CUSTODIA TENUTA CONSERVAZIONE ARCHIVIO

16 NORMATIVA: CUSTODIA DPR 1631 art 24 del 30 sett 1938 DPR 128 del 27/03/1969 Circolare Ministero Sanità 19/12/1986 D.M. Sanità 14 febbraio 1997 ATTORI Il direttore sanitario è responsabile della gestione (art 2) e vigilanza (art 5) dell archivio clinico Il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all archivio centrale

17 DURATA Le cartelle cliniche, unitamente ai loro referti, vanno conservate illimitatamente Documentazione iconografica radiologica e nucleare va conservata almeno 10 anni; i referti stilati dal medico seguono la stessa sorte della cartella clinica (conservazione illimitata nel tempo) Conservazione della cartella clinica La cartella clinica è considerata un bene patrimoniale indisponibile ai sensi dell art 830 c.c. e per questo non può essere ritenuta di proprietà dell amministrazione.

18 MODALITA CUSTODIA Conservazione in reparto Archivio centrale SUPPORTO primario Direttore sanitario Cartaceo Microfilmatura Disco ottico

19 Punti critici - Conservazione * Il compito di conservazione di tutta la documentazione clinica sino al momento della consegna agli archivi centrali è affidata al primario Possibili inadempienze: Allocazione in spazi inadeguati e/o impropri Non razionale sistema di archiviazione (problemi di accessibilità) Manomissione del contenuto per motivi vari con perdita di documenti Da La cartella clinica a cura di Oddo Bucci, 1999

20 RILASCIO

21 RILASCIO DPR 1631 art 24 del 30 sett 1938 DPR 128 del 27/03/1969 Circolare Ministero Sanità 19/12/1986 Responsabile Il direttore sanitario rilascia agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dalla amministrazione, copia delle cartelle cliniche e ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale

22 DPR n 445 del 28 DIC 2000 (art.18 comma 1) Le copie autentiche, totali o parziali, di atti e documenti possono essere ottenute con qualsiasi procedimento che dia garanzia della riproduzione fedele e duratura dell atto o documento Codice di deontologia medica (art. 21) Il medico deve, nell interesse esclusivo della persona assistita, mettere la documentazione clinica in suo possesso a disposizione della stessa o dei suoi legali rappresentanti o dei medici e istituzioni da essi indicati per iscritto.

23 Punti critici - rilascio Conformità della copia all originale Rilascio agli aventi diritto Rispetto della privacy REATI CONNESSI AL RILASCIO E ALL ARCHIVIAZIONE Abuso d ufficio: art 323 C.P. Rilevazione di segreto d ufficio: art 326 C.P. Omissione o rifiuto di atti d ufficio:art 328 C.P. Soppressione, distruzione e occultamento di atti pubblici: art 490 C.P. Rilevazione di segreto professionale: art 622 C.P.

24 Requisiti ottimali di contenuto Apertura ricovero Processo di cura Struttura Chiusura del ricovero Documentazione allegata Fonte Manuale della cartella clinica - Regione Lombardia

25 Dati amministrativi Inquadramento iniziale della persona assistita a) Apertura del ricovero DOCUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO Dati di identificazione della cartella clinica Dati identificazione della persona assisitita Dati amministrativi di apertura ricovero Documento di proposta di ricovero/verbale di accettazione Inquadramento clinico: -Motivazione ricovero -Anamnesi -Esame obiettivo -Ipotesi diagnostiche ed elenco dei problemi attivi -Pianificazione del processo diagnostico terapeutico DOCUMENTI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE Dati di identificazione della cartella infermieristica Dati di identificazione della persona assistita Raccolta informazioni Identificazione del bisogno di assistenza infermieristica Formulazione degli obiettivi

26 b) Processo di cura Pianificazione del processo di cura e di assistenza Decorso del ricovero DOCUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO 1.Procedure diagnostiche 2.Procedure terapeutiche assistenziali 3.Procedure riabilitative 1.Diario clinico 2.Foglio unico di terapia farmacologica 3.Prescrizioni nutrizionali 4.Rilevazione parametri vitali grafica 5.Referti/consulenze 6.Verbale operatorio 7.Documentazione anestesiologica 8.Informative e dichiarazioni di volontà dell assistito DOCUMENTI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE Pianificazione delle azioni infermieristiche Diario infermieristico

27 c) Chiusura del ricovero DOCUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO DOCUMENTI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE 1. Valutazione finale 2. Lettera di dimissione 3. Dati amministrativi di chiusura ricovero 4. Scheda di dimissione ospedaliera 5. Chiusura della cartella clinica 6. Eventuale risultato del riscontro autoptico Valutazione dei risultati

28 d) Documenti allegati DOCUMENTI DEL PROCESSO DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO 1.Esami eseguiti in prericovero 2.Documenti relativi a prelievo di organi e trapianti 3.Documenti relativi a impianti di presidi medico-chirurghi 4.Documenti relativi a trasfusioni di sangue, emoderivati, plasma e plasmaderivati 5.Documenti relativi alla programmazione della continuità delle cure DOCUMENTI DEL PROCESSO ASSISTENZIALE Schede di lavoro

29 Requisiti di corretta compilazione 1. Rintracciabilità (risalire a tutte le attività, esecutori, documentazioni inerenti il ricovero ) 2. Chiarezza (grafia, esposizione) 3. Accuratezza (dati prodotti e eventuali trascrizioni) 4. Veridicità (dati ed eventi riportati veritieri e corrispondenti con gli accadimenti oggettivi che si sono verificati) 5. Pertinenza (le informazioni riportate devono essere in correlazione alle esigenze informative) 6. Completezza

30 Prospettive Accreditamento (requisito organizzativo, protocolli per la compilazione, archiviazione, conservazione e rilascio) Risk management (tracciabilità eventi) Informatizzazione gestione in rete Regolamenti e direttive regionali e aziendali (Dlgs 502/92 e succ. e 229/1999)

31 Riferimenti normativi

32 NORMATIVA: CONTENUTO E COMPILAZIONE DPR 128 del 27/03/1969 Il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all archivio centrale D.M. Sanità del 5 agosto 1977 Recante requisiti tecnici sulle case di cura private definisce il contenuto della cartella clinica DPCM 27/6/86 Atto di indirizzo e coordinamento dell attività amministrativa delle regioni in materia di requisiti delle case di cura private definiscono il contenuto della cartella clinica: In ogni casa di cura privata è prescritta, per ogni ricoverato, la compilazione della cartella clinica, da cui risultino le generalità complete, la diagnosi di entrata, l anamnesi familiare e personale, l esame obiettivol, gli esami di laboratorio e specialistici, la diagnosi, la terapia, gli esiti e i postumi

33 NORMATIVA ESSENZIALE: CUSTODIA DPR 1631 art 24 del 30 sett 1938 Norme per la tenuta regolare delle cartelle cliniche e dei registri nosologici Il direttore sanitario è responsabile della gestione (art 2) e vigilanza (art 5) dell archivio clinico e rilascia agli aventi diritto, in base ai criteri stabiliti dalla amministrazione, copia delle cartelle cliniche e ogni altra certificazione sanitaria riguardante i malati assistiti in ospedale DPR 128 del 27/03/1969 Il primario è responsabile della regolare compilazione delle cartelle cliniche, dei registri nosologici e della loro conservazione, fino alla consegna all archivio centrale

34 NORMATIVA ESSENZIALE: CUSTODIA D.M. Sanità del 5 agosto 1977 Recante requisiti tecnici sulle case di cura private definisce il contenuto della cartella clinica Le cartelle cliniche firmate dal medico curante, dovranno portare un numero progressivo ed essere conservate a cura della direzione Sanitaria. In caso di cessazione di attività dovranno essere depositate presso l Ufficio comunale o consorziale di Igiene Circolare Ministero Sanità 19/12/1986 Le cartelle cliniche, unitamente ai loro referti, vanno conservate illimitatamente D.M. Sanità 14 febbraio 1997 Documentazione iconografica radiologica e nucleare va conservata almeno 10 anni; i referti stilati dal medico seguono la stessa sorte della cartella clinica (conservazione illimitata nel tempo)

35 NORMATIVA: SDO D.M. Sanità 28/12/1991 Istituisce la scheda di dimissione ospedaliera D.M. Sanità 26/07/1993 Vengono definiti i tempi e le modalità della trasmissione delle informazioni contenute nella sdo D.M. Sanità 27/10/2000 Regolamento recante norme concernenti l aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati