Procedura generale sanitaria. Supporti informativi assistenziali e consegna Pagina di 1/8

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1 Supporti informativi assistenziali e consegna Pagina di 1/8 ORIGINALE N CONSEGNATO A 1. Scopo Campo di applicazione Diagramma di flusso Responsabilità Descrizione delle attività Raccolta delle informazioni Supporti informativi Diario giornaliero di Unità Operativa Diario assistenziale Altri sistemi di supporto Trasmissione orale delle informazioni Altri professionisti sanitari...8 Redatto Ufficio infermieristico Verificato Gianfilippi Gianluca Approvato Puntin Guseppe

2 Supporti informativi assistenziali e consegna Pagina di 2/8 1. Scopo La presente procedura ha lo scopo di normare la raccolta e la trasmissione delle informazione di carattere infermieristico assistenziale da parte del personale non medico. 2. Campo di applicazione La presente procedura si applica a tutte le uu.oo. di degenza della CdC 3. Diagramma di flusso Infermiere O.S.S. (S.) / Ausiliario Altro professionista non medico (fisioterapista, logopedista, ) Evento su paziente Rilevazione evento/bisogno Immediata comunicazione a infermiere Trascrizione su diario giornaliero di U.O./ supporto informativo specifico Redazione diario assistenziale Trasmissione orale della consegna Partecipazione a consegna orale

3 Supporti informativi assistenziali e consegna Pagina di 3/8 4. Responsabilità Caposala - Vigilanza sulla corretta gestione della documentazione di reparto Infermiere - Stesura del diario assistenziale - Compilazione diario giornaliero di U.O. - Consegna orale - Corretto utilizzo dei supporti informativi Operatore Socio Sanitario (Specializzato) - Compilazione del diario giornaliero di U.O. - Partecipazione alla consegna orale - Corretto utilizzo dei supporti informativi di competenza Ausiliario - Compilazione del diario giornaliero di U.O. - Partecipazione alla consegna orale Altri professionisti sanitari - Redazione e tenuta dei supporti informativi specifici - Trascrizione in diario di U.O. delle informazioni che hanno risvolti assistenziali rilevanti

4 Supporti informativi assistenziali e consegna Pagina di 4/8 5. Descrizione delle attività 5.1. Raccolta delle informazioni Nell ambito dell attività infermieristica assistenziale ogni operatore sanitario (o.s.) acquisisce delle informazioni che sono fondamentali per la corretta ed efficace assistenza al paziente. Tutti gli oo.ss. sono pertanto tenuti a segnalare tempestivamente sia verbalmente che in modo scritto tutto ciò che rileva durante l proprio turno di servizio utilizzando i canali comunicativi e i supporti informativi previsti dalla CdC o dall U.O. di appartenenza Caratteristiche dei documenti sanitari I documenti sanitari e le informazioni riportate in cartella clinica devono rispondere a criteri di: - Identificazione e rintracciabilità - Chiarezza - Veridicità - Pertinenza - Completezza Identificazione e Rintracciabilità Per identificazione e rintracciabilità s'intende la possibilità di poter risalire a tutte le attività, agli esecutori, ai materiali ed ai documenti che costituiscono le componenti del ricovero, dall ammissione alla dimissione della persona assistita. Nella documentazione sanitaria, per ogni singolo atto, devono essere identificabili: - il momento dell'accadimento con data e ora; - gli autori con firma leggibile (elementi imprescindibile per accadimenti che modificano o possono influenzare il decorso diagnostico-terapeutico o lo stato psico-fisico del paziente). Per atti che configurino responsabilità multiple ognuno degli operatori deve apporre la propria firma. Quando viene fatto riferimento a protocolli diagnostici o terapeutici, essi vanno richiamati e referenziati Chiarezza La chiarezza riguarda la grafia e l'esposizione. Il testo deve essere chiaramente leggibile e comprensibile da coloro che utilizzano la Cartella clinica: medici, altri professionisti sanitari, pazienti e altre figure che possono aver interesse o necessità di consultazione (legali, commissioni esterne per il controllo dell appropriatezza, ecc..). L'esposizione deve essere diretta e non dare adito a diverse interpretazioni. Va sconsigliato l uso di sigle quando non venga fornita una legenda in chiaro delle stesse al loro

5 Supporti informativi assistenziali e consegna Pagina di 5/8 primo uso in Cartella Veridicità Tutti i dati e gli eventi vanno annotati in cartella clinica contestualmente al loro verificarsi o nell immediata successione degli stessi. Un ingiustificato ritardo nella compilazione, oppure la mancata compilazione, può configurarsi come una omissione di atti di ufficio. I dati e gli eventi riportati in cartella clinica debbono essere veritieri e corrispondenti ai dati oggettivi relativi al paziente rilevati dal personale medico e infermieristico e agli effettivi accadimenti e come si sono verificati. Non va mai usato il correttore (bianchetto), non sono consentite annotazioni in matita, cancellazioni con gomma, sovrascritture o parti sovrapposte e incollate. Per errori commessi all atto della stesura, si provvede a tracciare una riga con inchiostro indelebile sulla scritta in modo tale che essa risulti comunque leggibile. Per errori rilevati in epoca successiva è necessario porre un annotazione che ne dia esplicitamente atto, accompagnata da data di stesura e firma dell estensore della nota originale (chi ha firmato). Se la persona non fosse rintracciabile, l annotazione deve essere fatta dal responsabile sovraordinato Pertinenza Le informazioni riportate devono essere correlate con le esigenze informative definite sia dalle funzioni attribuite alla cartella clinica, sia dalle condizioni cliniche della persona assistita Completezza Ogni Cartella clinica identifica in modo univoco un ricovero. Essa viene aperta al momento di accettazione della persona assistita e chiusa, cioè completata in ogni sua parte, alla data di dimissione della stessa. Fanno eccezione i casi in attesa di documenti a completamento del ricovero (es. esiti esami diagnostici, riscontro autoptico, etc.) che verranno completati in un secondo momento. Per trasferimenti interni dell utente da una U.O. ad un altra, ad eccezione del reparto riabilitativo, non è richiesta l apertura di una nuova cartella ma la scrittura a diario dell epicrisi con l annotazione della data, dell ora e dell unità operativa di trasferimento.

6 Supporti informativi assistenziali e consegna Pagina di 6/ Supporti informativi Diario giornaliero di Unità Operativa Il diario giornaliero di Unità Operativa è un registro dove tutto il personale è tenuto riportare in forma leggibile ciò che è inerente: - Le condizioni assistenziali o di salute dei pazienti - Le variazioni di tali condizioni - Gli interventi assistenziali più significativi svolti sui pazienti - La attività generali che sono state eseguite, o che devono essere svolte, nell U.O. - Altre informazioni di carattere sanitario di interesse per tutto il personale Il diario giornaliero ha la caratteristiche di un documento sanitario e pertanto: - Deve essere riportata la data e il turno in cui viene svolta la rilevazione. - Ogni informazione deve contenere in modo inequivocabile ossia il nome e cognome e il numero di letto del paziente a cui si riferisce e la firma dell o.s. che la rileva - Se rilevante ai fini assistenziali, deve essere riportata l ora della rilevazione in modo che sia determinato il momento dell avvio della pianificazione di una serie di interventi assistenziali. - deve essere redatta con grafia leggibile e in forma intelligibile. - non è permesso l uso di scolorine ma gli errori vanno cancellati apponendo delle righe trasversali es.: errore - le pagine non possono essere strappate - il diario di unità operativa viene conservato dalla caposala per 1 anno dalla data dell ultima registrazione Partendo dalle informazioni contenute nel diario di U.O. la caposala o l infermiere responsabile, pianifica le attività assistenziali dell U.O. non strettamente routinarie. Supportato anche da queste informazioni l infermiere redige sul diario assistenziale la consegna individuale del paziente.

7 Supporti informativi assistenziali e consegna Pagina di 7/ Diario assistenziale Il diario assistenziale è parte integrante della cartella clinica e sottostà alle norme previste per la compilazione della cartella stessa (vedi PG 3 Documentazione sanitaria) Su questo supporto informativo gli infermieri segnalano: in prima pagina - i dati anagrafici del paziente (anche utilizzando le etichette) - le caratteristiche assistenziale del paziente all ingresso - le indagini diagnostiche e gli esami di laboratorio prescritte dai medici. - le indagini diagnostiche o gli esami di laboratorio da ripetersi ad intervalli regolari di tempo in seconda pagina - le condizioni assistenziali particolari del paziente dalla seconda alla quarta pagina - gli avvenimenti rilevanti occorsi durante i turno di servizio al paziente. Ogni registrazione deve riportare la firma leggibile di chi l ha redatta e il turno di servizio e l ora (se determinante ai fini assistenziali) in cui è occorsa. Nel caso di degenze di lunga durata che prevedono l utilizzo di più moduli di diario assistenziali vanno riportati: - i dati anagrafici - le condizioni del paziente al momento di compilazione del nuovo diario assistenziale - il numero d ordine del foglio di diario Il foglio di diario completato è conservato assieme a quello attivo se in esso sono contenute informazioni necessarie a garantire la continuità assistenziale. Nel momento in cui decede questa necessità esso è posto in cartella clinica in ordine cronologico rispetto ai diari assistenziali già completati. N.B. Al fine di limitare i rischi legati alla trascrizione manuale, le informazioni contenute nel diario assistenziale non dovrebbero essere trascritte su altri supporti informativi se non strettamente necessario. Esempi - tipo di alimentazione: è utile trascriverla su dietetico utilizzato da o.s. per la dispensa - esami ematici richiesti: è rischioso trascriverli su supporti informativi intermedi, la catena: diario giornaliero diario assistenziale quaderno esami richiesta informatizzata, contiene una serie di passaggi a rischio ed è pertanto consigliabile avere con se i diari assistenziali mentre si esegue il giro visita per scrivere al momento gli esami richiesti e da quella stessa fonte inserire le richieste di esami nel sistema informatico. Ogni uu.oo. valuta, in rapporto al rischio possibile, quali sono i dati da trascrivere su supporti intermedi.

8 Supporti informativi assistenziali e consegna Pagina di 8/ Altri sistemi di supporto L utilizzo di altri supporti contemplati nel sistema informativo della CdC (termografica, scheda terapia,.) è ammesso in relazione al tipo di attività, ruolo e responsabilità di ciascun o.s.. Ogni o.s. utilizza tali supporti nel rispetto del proprio profilo professionale o legge istitutiva o in adesione alle procedure generali di CdC o specifiche di U.O. che diano indicazioni rispetto ad attribuzioni a singoli o gruppi di o.s. (vedi PG 21 - Attribuzioni e deleghe al personale di supporto)) 5.4. Trasmissione orale delle informazioni I supporti informativi scritti sono di ausilio alla trasmissione orale della consegna. In tale momento: - partecipano tutti gli oo.ss., montanti e smontanti - la conduzione è gestita da un unico infermiere coadiuvato da tutti gli altri oo.ss. - durante i periodo previsto per la consegna non deve essere programmata nessun altra attività di routine - in caso di chiamata da parte dei pazienti deve essere già previsto qual è l o.s. (smontante) che in prima battuta risponde alle esigenze assistenziali senza interrompere il flusso informativo 5.5. Altri professionisti sanitari I professionisti sanitari non medici (FKT, massoterapisti, logopedisti, ) che operano su degenti sono tenuti a: - compilare i supporti informativi specifici se presenti (es.: diario riabilitativo) - annotare sul diario giornaliero di U.O. le informazioni che sono rilevanti ai fini assistenziali (es.: variazione delle capacità motorie, delle capacità di deglutizione, delle capacità di comunicazione o apprendimento,.) in modo che l infermiere riprogrammare la pianificazione dell assistenza e trasmettere l informazione a tutti gli oo.ss.