06/2012. La Legionella è uno degli agenti eziologici della polmonite 1 Agente eziologico

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1 Codroipo, lì 04 giugno 2012 Prot. 3612LM Newsletter 06/ /2012 La G.U. n. 111 del 14 maggio 2012 pubblica il Decreto Legge n. 57/2012, che rinvia (massimo) al la validità dell autocertificazione della VDR nelle PMI. Riguarda le PMI fino a 10 lavoratori escluse quelle rientranti nelle attività più pericolose, di cui all art. 31, comma 6, lettere a), b), c), d), nonché g). Nelle prossime newsletter daremo maggiori e più dettagliate informazioni!!! Per quanto riguarda il rischio biologico la Legionella rappresenta una delle problematiche principali e più diffuse negli ambienti di Introduzione vita e di lavoro, in particolare per alberghi, ospedali, piscine e strutture recettive in genere. Desideriamo, quindi, approfondire la specifica materia descrivendo l agente eziologico, l habitat dove vive e si sviluppa, le modalità di trasmissione dello stesso e le malattie che può causare. Successivamente individueremo i fattori di rischio ambientali ed individuali ed i processi tecnologici che favoriscono la proliferazione e la trasmissione del microrganismo, illustrando le misure di prevenzione e protezione che è necessario attuare. Concluderemo la prima parte dell argomento con i riferimenti alle linee guida che normano la specifica materia nonché al D.Lgs 81/2008 che stabilisce gli obblighi prevenzionistici in capo al del datore di lavoro. La Legionella è uno degli agenti eziologici della polmonite 1 Agente eziologico batterica, il suo nome è dovuto all'epidemia acuta che nel 1976 colpì un gruppo di veterani dell American Legion riuniti in un albergo di Philadelfia, causando ben 34 morti ECONSULTING del dott. Luciano Martinelli Via Roma, 15 int Codroipo (UD) Tel Fax C.F. MRTLCN68R31C817V P.IVA E.mail:info@studioeconsulting.eu Web Site: Posta elettronica certificata: info@pec.studioeconsulting.eu su 221

2 2 contagiati (oltre 4000 erano i veterani presenti): solo in seguito si scoprì che la malattia era stata causata da un "nuovo" batterio, denominato Legionella, che fu isolato nell'impianto di condizionamento dell'hotel dove i veterani avevano soggiornato. La Legionella è un batterio di forma bastoncellare, gram negativo, aerobio, non produce spore, generalmente mobile per la presenza di uno o più flagelli, si nutre del materiale organico presente nell ambiente ed è sensibile alla presenza del ferro, elemento che stimola il suo metabolismo. Attualmente si riconoscono 53 specie suddivise in 70 sierogruppi. La metà circa delle specie risulta patogena opportunista, tra queste la L. Pneumophila che, si stima, sia responsabile di oltre il 90% dei casi di Legionellosi. 2 Habitat La Legionella si associa alla presenza di acqua (superfici lacustri e fluviali, sorgenti termali, falde idriche ed ambienti umidi in genere). Da queste sorgenti essa può colonizzare gli ambienti idrici artificiali (reti cittadine di distribuzione dell acqua potabile, impianti idrici dei singoli edifici, impianti di umidificazione, ecc.) che agiscono da amplificatori e disseminatori del microrganismo. Le legionelle prediligono gli habitat acquatici caldi: (la temperatura ottimale di crescita è compresa tra i 25 e 42 C, ma sopravvivono anche in range di temperature comprese tra i 5,7 e 63 C) sopravvivono in ambienti acidi e alcalini, sopportando valori di ph compresi tra 5,5 e 8,1. All'interno degli impianti idrici, la Legionella può trovarsi sia in forma libera nell'acqua che ancorata al biofilm. Il batterio, protetto da questa pellicola di microrganismi (batteri, alghe, protozoi, virus, ecc.) ed immerso in una matrice organica, trova sostentamento e riparo da concentrazioni di biocidi che altrimenti sarebbero in grado di uccidere o inibire le forme a vita libera. Risulta necessario quindi contrastare la formazione dei biofilm utilizzando contenitori d acqua e tubi con superfici a bassa aderenza per limitare le possibilità di ancoraggio dei biofilm. Per lo stesso motivo è necessario dimensionare i tubi con velocità elevate ed evitare il verificarsi di ristagni d acqua (vanno evitati bollitori con attacchi alti, collettori con diametri troppo grandi e bracci morti a servizio di possibili future utenze).

3 3 3 Modalità di trasmissione Il batterio della Legionella viene trasmesso esclusivamente attraverso l inalazione di aerosol, ovvero di goccioline d acqua che, disperse nell ambiente, possono diffondere e veicolare il microrganismo, bere acqua contenente tali batteri non costituisce quindi pericolo di infezione. Il batterio non è trasportato dal vapore anche se l acqua è contaminata poiché le dimensioni delle gocce d acqua che lo costituiscono sono modeste e tali da non essere un efficace veicolo per il batterio. A seguito dell inalazione di aerosol contaminati o più raramente di particelle di polvere da essi derivate per essiccamento, il batterio penetra nell ospite attraverso le mucose delle prime vie respiratorie raggiungendo i polmoni, dove si svilupperà l infezione. Questi batteri sono, per tanto, infettanti solo per via respiratoria e non sono stati segnalati casi di trasmissione interumana. 4 Forme di infezione, sintomi, diagnosi, terapia L infezione causata dal batterio della Legionella viene indicata con il termine Legionellosi. Dal punto di vista clinico, la Legionellosi si manifesta sotto due forme: la febbre di Pontiac e la malattia del Legionario. febbre di Pontiac; si tratta di una forma simil-influenzale, essa infatti si manifesta, dopo un periodo di incubazione variabile da 1 a 2 giorni, come una malattia acuta autolimitante che non interessa il polmone. I sintomi che la caratterizzano sono quelli tipici di una normale influenza: febbre, malessere generale, mialgia, cefalea ed a volte tosse e gola arrossata, per questo motivo può essere diagnosticata come tale. Può non richiedere terapia antibiotica, né ricovero in ospedale. malattia del Legionario; Si tratta della forma più severa dell infezione, si manifesta dopo un periodo di incubazione variabile da 2 a 10 giorni con gli stessi sintomi di una polmonite acuta: febbre elevata, dolori muscolari, malessere, cefalea, tosse non produttiva, respiro affannoso. A volte possono essere presenti complicanze come ascesso polmonare ed insufficienza respiratoria. Vi sono anche dei sintomi extrapolmonari che interessano il sistema nervoso,

4 4 gastrointestinale e reni: insufficienza renale, confusione mentale, disorientamento e letargia, sintomi che risultano utili per indirizzare una corretta diagnosi. La terapia si basa sul trattamento con antibiotici oltre alle normali misure di supporto respiratorio o sistemico. La malattia del Legionario ha una letalità media del 10%, che può arrivare fino al 30-50% nel caso di infezioni ospedaliere (la mortalità risulta maggiore nei casi in cui la malattia è diagnosticata tardi o colpisce soggetti deboli dalle condizioni di salute già precarie). L'infezione può manifestarsi anche in una terza forma subclinica, senza comparsa di sintomi clinici, e si evidenzia solo con il riscontro di anticorpi anti-legionella spp in assenza di episodi di polmonite e/o forme simil-influenzali. Il rischio di acquisizione della malattia dipende da: 5 Fattori di rischio caratteristiche del batterio; la sua patogenicità è legata alla più o meno marcata virulenza del ceppo, alla sua capacità di sopravvivenza ed alla concentrazione del batterio. Generalmente nel caso della Legionella si ritiene che non si debba superare il livello soglia di 1000 Cfu/l (Cfu/l è l unità di misura con cui si valuta la contaminazione dell acqua e indica la quantità di microorganismi presenti in un litro d acqua). suscettibilità individuale; la Legionellosi colpisce anche le persone che godono di un buono stato di salute ma vi sono dei fattori individuali che predispongono alla malattia aumentando sensibilmente il rischio di contrarla: l immunodeficienza acquisita in seguito ad interventi terapeutici (farmaci quali i cortisoni) o patologie che causano immunodepressione (tumori, diabete, HIV), il fumo, il consumo di alcool, malattie croniche polmonari, l età ed il sesso (individui di sesso maschile e/o in età avanzata sono assoggettati ad un rischio maggiore). condizioni ambientali; tra i fattori di rischio ambientali sono di particolare rilevanza la modalità, l intensità ed il tempo di esposizione. Giocano, inoltre, un ruolo importante i seguenti elementi:

5 5 Le condizioni ambientali favorevoli alla proliferazione della Legionella che sono: 1. temperatura dell acqua compresa nell intervallo 25 C 45 C che costituisce il campo di crescita ottimale della Legionella; 2. condizioni di stagnazione ed acque poco pulite; 3. presenza di incrostazioni e di sedimenti, patine di contaminanti biologici che favoriscono la formazione del biofilm; 4. presenza di alcuni materiali plastici, di gomme naturali, di legno (alcuni materiali, specificatamente il rame, hanno invece un effetto inibente); 5. presenza di comunità microbiche di alghe ed amebe che forniscono nutrienti e protezione dall ambiente esterno anche in condizioni di temperature elevate e presenza di biocidi; 6. ambiente aerobico, presenza quindi di ossigeno. I fattori favorenti la trasmissione: 1. nebulizzazione dell acqua, formazione di gocce e trasporto di un aerosol con diametri da 1 a 5 micron; 2. moti dell aria ed elevata umidità relativa. Le caratteristiche dell impianto idrico favorenti la proliferazione: 1. fenomeni di ristagno/ostruzione che favoriscono la formazione del biofilm; 2. formazione di incrostazioni e depositi calcarei che offrono riparo dai disinfettanti; 3. impianto di riscaldamento di tipo centralizzato dotato di estese reti di condutture, punti di giunzione e rami morti; 4. presenza di un serbatoio di accumulo dell acqua e di un sistema di ricircolo; 5. fenomeni di usura e corrosione; 6. vibrazioni o cambiamenti di pressione nel sistema idrico in seguito ad interventi di ristrutturazione interni e/o esterni all edificio.

6 6 6 Impianti, processi tecnologici e utenze a Sono a rischio tutti gli impianti e i processi tecnologici che comportano un moderato riscaldamento dell acqua e la sua nebulizzazione quali ad esempio: torri di raffreddamento; impianti di condizionamento (quali ad esempio: umidificatori a pacco bagnato, lavatori d aria a spruzzo, nebulizzatori, separatori di gocce, filtri, silenziatori); impianti idrosanitari (ricordiamo come esempio: tubazioni, serbatoi di accumulo, valvole e rubinetti, soffini di docce, doccette di vasche); sistemi di emergenza (tra questi i più diffusi sono: docce di decontaminazione, stazioni di lavaggio occhi, sistemi antincendio a sprinkler); piscine e vasche (piscine e vasche di idromassaggio, vasche calde); fontane decorative; apparecchi di erogazione ossigeno; sistemi di raffreddamento macchine utensili. I primi casi di legionellosi sono stati associati alla contaminazione di impianti di climatizzazione, torri evaporative e sistemi di raffreddamento. Attualmente in Italia le infezioni derivano prevalentemente dalla contaminazione dei sistemi di distribuzione dell acqua ed in circa il 60% dei casi non si riesce a risalire alla fonte di infezione ambientale a causa delle molteplici occasioni di esposizione. Tuttavia, in questo scenario molto complesso, è sempre bene ricordare che le utenze maggiormente esposte al rischio di contaminazione sono: ospedali, cliniche, case di cura e simili, alberghi, caserme, campeggi e strutture ricettive in genere, navi, impianti per attività sportive e scolastiche, piscine, stabilimenti termali. Data l ampiezza e l attualità dell argomento, abbiamo preferito suddividerlo in due newsletter tra loro successive; pertanto nella prossima circolare informativa daremo ulteriori informazioni tecniche e normative sulla specifica materia. Cordiali saluti dott. Luciano Martinelli

7 7 Approfondimento documentale e stesura dei testi ad opera di Dora Matteazzi Fonti consultate per la stesura della presente newsletter: Norme ufficiali della commisione medica UIAA - La Legionella nei Rifugi di Montagna Raccomandazioni per la prevenzione e il controllo delle infezioni da Legionella (2010). Seminario Legionella, impianti idrici e di condizionamento tenuto da C.M.Joppolo L.Molinaroli - Dipartimento di Energetica - Politecnico di Milano. Le nuove linee guida per la prevenzione e il controllo della Legionellosi in regione lombarda (D.D.G.S. n del ) Seminario LEGIONELLOSI: epidemiologia,cenni clinici, prevenzione e sorveglianza - AZIENDA U.L.S.S. 12 VENEZIANA - Dipartimento di Prevenzione Serv. Igiene Pubblica Il presente elaborato è stato redatto utilizzando il font Sprang eco sans il cui utilizzo intensivo comporta un contenimento del 20% nel consumo annuale di toner (fonte consultata D.Lgs 196/03 (T.U. sul corretto trattamento dei dati e sulla tutela della privacy): secondo quanto previsto da tale disposto normativo in qualsiasi momento potrete non ricevere più circolari/comunicati da parte dello scrivente Studio rispedendo la presente comunicazione e scrivendo "CANCELLA" in oggetto.