P UBBLICAZIONI. infermiere e la riabilitazione. di Laura Aletto CONSIGLIERE

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1 P UBBLICAZIONI L infermiere e la riabilitazione di Laura Aletto CONSIGLIERE La salute, intesa come benessere fisico, psichico e sociale, deve rappresentare l obiettivo perseguito da tutte le istituzioni preposte alla tutela della salute. E di questi ultimi anni la necessità di riorganizzare un programma sanitario in considerazione della scarsità di risorse e dell aumento di patologie croniche e disabilitanti; la tendenza del malato cronico a perdere l autosufficienza spinge a tendere verso un miglioramento delle prestazioni sanitarie inteso più come qualità che quantità. Le prestazioni in ambito riabilitativo sono considerate tra le priorità d intervento per ogni fascia d età, l intervento riabilitativo spazia in tutte le epoche della vita, con particolare attenzione all area dell età evolutiva, degli anziani e dei neurolesi post acuti, e riguarda le più disparate condizioni vitali oltre che le conseguenze dell esposizione ai più diversi fattori di rischio. La riabilitazione è in un certo senso l inversione dell ordine naturale delle cose. Senza l intervento di operatori professionalmente abili, coloro che presentano condizioni di salute scadute o una invalidità, peggiorerebbero in un periodo di tempo breve. Se ripensiamo al significato della riabilitazione, ci rendiamo conto che essa ha significato cose diverse in epoche diverse. Inizialmente veniva intesa principalmente come trattamento della invalidità già instaurata, fosse essa da malattia, da incidente ecc...; il concetto si è in seguito ampliato fino ad includere la funzione sociale e professionale ed interessarsi dello spazio vitale del paziente, in particolare la famiglia, in quanto la riabilitazione parte dal presupposto che, anche se sottoposti a trattamento adeguato, una parte dei pazienti non otterrà la guarigione completa, diventando invalidi e perdendo così il proprio ruolo nella società. Si comprende da ciò che la riabilitazione è un processo che interessa sia l individuo che il suo ambiente in quanto si pone l obiettivo di restituire all individuo il massimo della autonomia possibile riguardo le funzioni compromesse, sia rispetto alle condizioni considerate normali per l età, sia rispetto ad un eventuale processo patologico. Nel momento in cui fa riappropriare all individuo la capacità di interagire il più autonomamente possibile col proprio ambiente, coinvolge anche aspetti non solo medici ma anche psicologici e sociali. Infatti, accanto alla parte medica della riabilitazione, che si realizza soprattutto durante l ospedalizzazione, nelle fasi iniziali del programma, prende posto quella sociale il cui scopo nelle fasi iniziali consiste nel permettere e nel mantenere il reinserimento del disabile nell ambiente famigliare, scolastico, lavorativo e sociale. Da qui se ne conclude che lo scopo della riabilitazione, è quello di ridurre o eliminare le disabilità, recuperare una migliore qualità di vita, di autostima, di autocontrollo, di un equilibrio psichico e spirituale e di funzioni motorie deficitarie, attraverso un intervento tecnico scientifico realizzato da una équipe multidisciplinare nella quale è compresa anche la figura infermieristica. Il chi fa, in quest ambito, non può e non deve essere altro che un professionista, che sa bene il cosa fare e quando fare. A questo professionista è richiesta capacità di interazione nel gruppo e di trasformazione delle capacità individuali in un programma sinergico e coordinato. La capacità di lavorare in una équipe multidisciplinare necessita di due presupposti: il sapere ed il non presupporre. Fatta questa premessa, cerchiamo ora di capire di quale ruolo è investito l infermiere nell ambito riabilitativo. È possibile affermare che tutta l infermieristica è infermieristica di riabilitazione, basta ripensare alla più classica definizione di assistenza infermieristica e quella di nursing in anni più recenti. 50

2 Anche il Codice Deontologico fa risaltare l opera infermieristica in ambito riabilitativo, infatti recita all art.2.2 l infermiere riconosce la salute come bene fondamentale dell individuo e della collettività e si impegna a tutelarlo con attività di prevenzione, cura e riabilitazione, e di seguito all art. 2.6 nell agire professionale, l infermiere si impegna a non nuocere, orienta la sua azione all autonomia e al bene dell assistito, di cui attiva le risorse anche quando questi si trova in condizioni di disabilità o svantaggio ; si tratta di principi che devono impregnare l attività dell infermiere e che devono riflettersi sulla sua attività quotidiana. La professionalità dell infermiere si manifesta con incisività nel DM 739/94, che permette di cogliere una chiara definizione delle competenze dell infermiere e il senso di evoluzione che la professione ha vissuto in questi ultimi anni. L atto infermieristico non viene più ad essere un atto ausiliario, ma autonomo e si esprime in un ambito specifico, quello dell assistenza infermieristica. Il profilo professionale sancisce che l assistenza infermieristica è preventiva, curativa, riabilitativa, palliativa, tecnica, relazionale ed educativa. Anche la neonata L. 42/99 riflette la filosofia espressa dal DM 739/94, traducibile nella tendenza a ricondurre l intervento sanitario alla sua dimensione più autentica ed originale (impegno nella prevenzione, nella cura e nella riabilitazione) e in cui l approccio del professionista ai problemi di salute dell individuo deve essere paritetico e multidisciplinare. Abbracciando la concezione olistica di salute secondo cui esiste una complessa integrazione tra soma, psiche e ambiente e intendendo la cura come cura globale della persona assistita, è facile comprendere che l infermiere ricopre, all interno della équipe multidisciplinare, un ruolo di grande importanza. L obiettivo fondamentale dell assistenza in riabilitazione è quindi quello di fornire cure in risposta ai bisogni del paziente e della famiglia non solo dal punto di vista fisico ma anche psicosociale e spirituale, per far ciò l infermiere deve riferirsi ad un modello concettuale che tenga conto delle variabili individuali e che intenda l uomo come un sistema integrato di corpo e psiche. In quest ottica l infermiere diventa un professionista autonomo, in grado di sviluppare metodi e strategie di intervento di cui è responsabile in relazione alle funzioni così come previste dal DM 739/94 e che si raccordano con quelle di altri professionisti con i quali, pertanto, instaura un rapporto di collaborazione in piena parità disciplinare, etica e deontologica. segue» 51

3 Parlare di autonomia infermieristica, quindi, non vuol dire insurbodinazione o centralità ma piuttosto la possibilità di decidere e pianificare nel rispetto delle proprie competenze ed in collaborazione con l équipe multidisciplinare. Essere infermieri autonomi significa operare in modo complementare ai medici rispettando il piano di cura dei pazienti. Pur avendo la Riabilitazione tra le proprie aree di intervento, molto spesso questa viene vista dagli infermieri come un off limits insormontabile, di esclusiva competenza del personale fisiokinesiterapista. In realtà non ci si sono e non ci devono essere degli off limits nella nostra professione, è inutile nascondere che a volte questa situazione fa comodo, è un modo per scrollarsi di dosso un pò di lavoro giustificandosi dicendo che le manovre riabilitative sono di competenza dei fisioterapisti e che non oseremo mai invadere il loro campo di azione. Il nostro obiettivo è quello di promuovere il benessere psicofisico del paziente offrendo la nostra competenza e assistenza e nel caso specifico alla nostra figura si aggiunge quella del fisioterapista, con il quale dobbiamo collaborare nel programma di riabilitazione del paziente. Il nuovo modo di intendere la riabilitazione, come già accennato prima, ha avuto un notevole impatto nella pratica infermieristica, ed ha comportato alcune modificazioni nel ruolo e nelle attività dell infermiere, alcune di queste modificazioni altro non sono che una sottolineatura di concetti già esistenti, ma che hanno assunto ora una importanza nuova. Per comprendere chiaramente le prestazioni dell infermiere in riabilitazione vanno sottolineati alcuni concetti indispensabili per programmare l assistenza al paziente. Uno dei concetti più importanti è la necessità che l infermiere attui una accurata valutazione globale del paziente, che comprenda i suoi aspetti fisici, psicologici, culturali, socioeconomici. In questo senso l infermiere deve identificare non solo i limiti delle possibilità che il paziente ha perduto, ma anche la motivazione e le sue risorse personali. Fornire un assistenza di qualità presuppone la capacità dell infermiere di proporre osservazioni rilevanti e di integrarle correttamente. L importante non limitarsi all osservazione del paziente nei suoi errori, alle sue incapacità, all estensione del danno, fisico o psichico, ma attuare una attenta valutazione delle sue risorse. Questa valutazione è alla base del successo del programma di riabilitazione e degli obiettivi realistici da raggiungere. È traumatizzante dire al paziente che potrà tornare al precedente livello di funzionalità, quando esistono dei fattori che rendono questo impossibile. Anche i famigliari meritano una attenta considerazione, sarà cura dell infermiere 52

4 coinvolgerli nell assistenza. Un ulteriore ed importante elemento è il sostegno emotivo, l incoraggiamento da fornire al paziente perché faccia da solo tutto quello che può, questo è un aspetto che spesso noi infermieri tralasciamo. Quando si osserva che il paziente è in difficoltà viene inevitabilmente il desiderio di aiutarlo, di sostituirsi a lui, seguire un paziente mentre cerca di girarsi nel letto da sé, dargli il tempo necessario per farlo, è un fatto estremamente positivo, bisogna perciò dare al paziente tutto il tempo necessario e l incoraggiamento affinché impari a fare da sé tutto ciò che può. Troppo spesso le attività routinarie interferiscono con i bisogni del paziente; poiché il successo della riabilitazione è strettamente legato proprio a questi aspetti è fondamentale che l infermiere ricordi quanto siano essenziali la pazienza, il controllo e l incoraggiamento, tanto più che il progresso non sempre avviene con una linea continua verso il miglioramento. Capire e sviluppare questo concetto richiede tempo e pazienza, ma sicuramente paga in termini di assistenza. Non bisogna dimenticare che per ripristinare le capacità del paziente e riportarlo ad una vita attiva è fondamentale iniziare precocemente le misure programmate. Per troppi anni l infermieristica si è limitata all assistenza immediata del paziente in fase acuta di malattia, nel programmare l assistenza in ambito riabilitativo è importante identificare il più rapidamente possibile gli obiettivi a lungo termine, con la stessa rapidità con la quale si identificano quelli immediati. Ricordiamo come già detto in precedenza che dobbiamo sempre presupporre la guarigione del paziente. Il piano infermieristico deve tener conto della prevenzione a distanza delle complicanze, del ripristino delle capacità iniziali o della sostituzione di quelle perdute, tuttavia questo aspetto così importante raramente si riflette sulle schede del paziente. Altro concetto importante è che la riabilitazione è facilitata dagli sforzi coordinati dei vari membri del team riabilitativo, è nostro compito conoscere e sostenere la specifica funzione e gli obiettivi degli altri membri del gruppo. Con tutta probabilità è ragionevole pensare che l infermiere è l unica persona in grado di coordinare gli sforzi degli altri a fianco del paziente. In questo senso l infermiere funziona come laeder del gruppo, all interno di esso è nella posizione di modificare i ruoli, e può agire come membro del team che sostiene e favorisce gli obiettivi degli altri. Il successo della riabilitazione dipende inoltre anche dalla possibilità di garantire una continuità all assistenza in quanto difficilmente l organizzazione sanitaria è in grado di fornire la totalità dei servizi necessari al paziente. L infermiere deve essere al corrente delle risorse della collettività in termini delle specifiche necessità del paziente per poter dare una corretta informazione. Ultimo, ma non meno importante concetto di cui deve tener presente l infermiere che opera in ambito riabilitativo e non solo, è che il paziente va visto, avvicinato e considerato come una 53

5 persona. Non è solo la menomazione fisica (come ad esempio un amputazione) che pone la base del programma, è anche comprendere come il paziente vive la sua menomazione, cosa essa significa per la sua vita; è questo che fornisce all infermiere la chiave per aiutarlo a sviluppare la sua motivazione. È il paziente che deve riabilitare se stesso. Non vi sono problemi che non siano importanti per l infermiere, ma la volontà del paziente a tornare ad una vita utile ed attiva sono la condicio sine qua non della riuscita del programma. Da quanto detto se ne deduce che l attività dell infermiere ha un ruolo fondamentale nel processo di riabilitazione e si esplica utilizzando un modello di assistenza personalizzato sui singoli pazienti in base ai loro reali bisogni attraverso un assistenza per obiettivi e non per compiti/prestazioni. È quindi essenziale che tutte le azioni di nursing siano proposte con grande competenza e con atteggiamenti adeguati considerando la persona secondo la concezione olistica. Quindi è così importante il ruolo dell infermiere nell ambito della riabilitazione da pensare ad una figura infermieristica specializzata, come già presente in altri paesi, che abbia conoscenze relative alle scienze fisiche, sociali e comportamentali e che mostri una specifica attitudine per le persone disabili. La necessità di una perfetta intesa nel team riabilitativo diviene punto essenziale alla realizzazione del progetto terapeutico, così come essenziale risulta essere la necessità di dotarsi di strumenti atti al reciproco scambio di notizie sul paziente. La cartella infermieristica risulta quindi essere la fonte di informazione continua e più aggiornata per tutti i membri del team, offre la possibilità di focalizzare tutti gli aspetti dell assistenza, di verificare l efficacia del nostro operato e di confrontarci con le altre figure professionali con le quali collaboriamo; diventa uno strumento indispensabile quando si vuole incentrare l assistenza ai problemi di salute dell Uomo in quanto essere olistico inteso nella sua globalità. La Cartella Infermieristica, rifacendosi a concetti di globalità e completezza, permette di: raccogliere informazioni sul paziente; ridurre la dispersione dell attività infermieristiche; garantire la protezione legale in caso di controversie giuridiche; costituire una memoria storica dell attività infermieristica. Non esiste una cartella tipo che possa andar bene per tutte le Unità Operative, essa va ideata e tarata in base alle necessità e alle possibilità di risposta dell Unità Operativa. In linea generale dal punto di vista dell organizzazione degli spazi a disposizione nella Cartella Infermieristica devono trovare collocazione: una parte iniziale per l accertamento ove riportare le osservazioni ed informazioni di tipo amministrativo e personale del paziente; una parte riguardante la pianificazione assistenziale formulata in base ai problemi individuati e agli obiettivi da raggiungere; una parte riguardante l attuazione formulata sui tre turni e riporta ciò che viene fatto e le reazioni del paziente; una parte inerente la valutazione, ove mettere a confronto i risultati ottenuti con quelli prefissati. Queste parti fondamentali vengono integrate con altri moduli o schede in uso nel reparto: es. scheda di terapia, esami diagnostici, dimissioni... 54

6 In ambito riabilitativo l équipe curante comprende molteplici figure professionali, ognuna con una specifica funzione, che devono operare congiuntamente per il raggiungimento dell obiettivo primario: la soddisfazione del bisogno di salute dell utente ; ciò comporta una continua integrazione fra gli interventi dei vari operatori. In questo contesto è opportuno, oltre alla compilazione delle parti citate, l adozione di una scala di valutazione del paziente che quantifichi la situazione in termini di necessità assistenziali quali ad esempio: scala di Barthel, realizzata proprio per questi scopi, che per la sua semplicità e rapidità di somministrazione si presta particolarmente all impiego da parte dell infermiere della riabilitazione, oppure la scala Fim; inoltre si possono aggiungere delle schede per trattare alcuni problemi specifici quali ad esempio il dolore (nella riabilitazione cardiologica), prevenzione e cura delle lesioni da decubito (nella riabilitazione dell anziano). L importanza dei passaggi di informazione per il buon svolgimento delle attività assistenziali, cresce in modo proporzionale al crescere delle complessità organizzative, com è il caso dell Unità operativa di Riabilitazione. Da ciò si deduce che è necessario che in Unità Operative con complessità organizzative ed assistenziali, si utilizzi una Cartella Infermieristica Integrata che permetta, oltre a quanto già esposto, di rispondere alle esigenze dei diversi professionisti coinvolti e di rispettarne la specificità di ognuno, garantendo la continuità assistenziale, assicurando l organica collocazione della riabilitazione nel circuito prevenzione, cura e riabilitazione. Con questo strumento si potranno raggiungere gli obiettivi istituzionali e professionali con produzione di una alta qualità del risultato assistenziale. Poiché l assistenza deve mirare a promuovere l autonomia del paziente, diventa importante l informazione - educazione del paziente e dei famigliari, l infermiere assume il ruolo di facilitatore che aiuta l individuo ad identificare i problemi ed acquisire le conoscenze e le abilità per superarli in un processo di autoresponsabilizzazione e di gestione della propria salute. Da quanto esposto si evince che la figura infermieristica è responsabile del nursing, e nello specifico, all interno del team riabilitativo, tutta l assistenza verrà svolta con modalità riabilitative utilizzando il modello personalizzato in base ai reali bisogni del paziente ed operando per obiettivi e non per singole prestazioni e mansioni. È necessario per garantire una adeguata assistenza partire dall individuazione dei bisogni del paziente e le cure richiedono un intervento tecnico ma allargato alle componenti soggettive del destinatario delle cure. BIBLIOGRAFIA AA.VV. L infermiere e la riabilitazione 55