Alterazione della deglutizione: individuazione e gestione

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1 GESTIONE RESPIRATORIA DEL PAZIENTE CON GRAVE CEREBROLESIONE ACQUISITA (GCA) Milano, maggio 2014 Alterazione della deglutizione: individuazione e gestione Log. Battel I. Servizio di Neuropsicologia Dipartimento di Neuroriabilitazione I.R.C.C.S. Fondazione Ospedale San Camillo Alberoni -Venezia 1

2 La deglutizione: E attività neuromuscolare che coordinata il passaggio del di cibo o di liquidi dalla cavità orale fino in esofago. Consiste in una fase VOLONTARIA e una INVOLONTARIA. Una persona adulta compie circa in media 600 atti deglutitori al giorno. La disfagia neurogena: E un disturbo dell'atto della deglutizione conseguente a disfunzioni neurologiche, la maggior parte delle disfagie n. deriva da un'alterazione delle funzione somato-motorie della fasi orali e faringea.

3 1.FASE di PREP. ORALE a) Assunzione; b) Preparazione c) Detersione ed espulsione buccale 2.FASE ORO- FARINGEA a) Innesco del riflesso deglutitorio b) Elevazione del velo del palato 3. FASE FARINGO- ESOFAGEA a) Movimento anterosuperiore dello ioide b) Deflessione dell epiglottide c) Chiusura glottica d) Apertura Sfintere Esofageo Superiore (SES)

4 FASE DI PREPARAZIONE ORALE I pattern motori variano a seconda della consistenza, temperatura e viscosità del cibo Il controllo può essere VOLONTARIO O AUTOMATICO 1. Apertura cavità orale: rilassamento massatere-temporale (V n.c.) 2. Chiusura dello sfintere labiale: Orbicolare della bocca (VII n.c.) 3. Movimento rotatorio della mandibola: Massetere- M.Pterigoidei (V n.c.) 4. Movimenti linguali per la gestione del bolo (XII n.c.) 5. Saliva (VII n.c.): G.Parotide-Sottolinguale-Sottomandibolare 6. Contenimento del bolo: - Avvicinamento della base della lingua con il palato - Guance 7. Sensibilità termica-tattile e gustativa (V-VII-IX n.c.) 8.Denti

5 - Formazione del bolo; - Spinta contro il palato del bolo in faringe; - Chiusura della base lingua con il palato per il contenimento orale del cibo; - Sensibilità gustativatermica e tattile. LINGUA

6 FASE ORO-FARINGEA: riflesso deglutitorio Il bolo attiva i recettori gustativi e tattili a livello orale Gli impulsi vengono mediati dalle vie afferenti: V NC: 2/3 ant. lingua VII NC: 2/3 ant lingua IX NC: 1/3 post.lingua I segnali vengono convogliati al nucleo del tratto solitario e se viene raggiunto il livello soglia viene attivato il potenziale d azione

7 Alterazioni deglutitorie della fase orale - Fuoriuscita del bolo dalle labbra - Scialorrea - Aumento dei tempi d innesco deglutitorio - Deficit di sensibilità (termica; tattile; gustativa) - Difficoltà di spinta linguale - Difficoltà di masticazione - Residui in faringe pre-deglutitori, assenza di chiusura posteriore (base lingua-palato). - Rischio di aspirazione pre-deglutitoria

8 Chiusura della vie aeree: a) Contrazione tensor veli pal. Base della lingua viene retratta: FASE ORO-FARINGEA a)rilassamento del m. palatoglosso (IX - X ) b) Attivazione del m. genioglosso e m. ioglosso (XII ) c) Spinta della punta della lingua contro il palato (XII )

9 Fase oro-faringea: movimento ant-sup dello ioide Il potenziale d azione viene trasmesso mediante le vie somatiche: V - VII -XII Attivazione muscolatura sottomandibolare: Miloioideo Genioglosso, Ventre Anteriore Digastrico Genioglosso Ventre Anteriore Digastrico Elevazione complesso ioidelaringe Miloioideo

10 Le implicazioni del movimento ant-sup ioide Chiusura della glottide Ribaltamento epiglottide Contribuisce all apertura Sfintere Esofageo Superiore (SES)

11 Alterazioni della fase orofaringea Assenza d innesco deglutitorio; Fuoriuscita di cibo dal naso durante i pasti Deficit di coordinazione e/o attivazione dei m.sopraioidei; Ristagni nelle vallecole piriformi Rischio d aspirazione intra-deglutitorio;

12 FASE FARINGO-ESOFAGEA Attivazione dei m. costrittori del faringe : Plesso faringeo (IX - X ) Apertura SES Laringeo Sup - X NC Movimento ioide

13 Alterazione della fase faringo-esofagea Residui diffusi e ristagno di cibo in faringe Non apertura dello sfintere esofageo superiore Presenza di residui nei senipiriformi Voce disfonica Rischio di aspirazione post-deglutitorio

14 3 Videofluoroscopie 1) Signora di 61 anni con diagnosi di: Esiti di asportazione subependimoma del IV 2) Signore di 57 anni con diagnosi di: Esiti di Grave traumacranico encefalico 3) Ragazza di 26 con asportazione

15 RESPIRAZIONE E DEGLUTIZIONE - Condivisione anatomica orale e faringea - Controllo neuronale nel tronco encefalico

16 SWALLOW BREATHING PATTERN: 1) Attivazione dei muscoli sottomandibolari (V ) e spinta linguale (XII ) 2) Inibizione dei muscoli inspiratori- chiusura della glottide; 3) Fase di apnea durante il passaggio orofaringeo; 4) Prolungata fase di espirazione quando il bolo è in fase faringo-eso Attivazione dei neuroni dorsali e ventrali che produce reazione prendendo il controllo soprattutto dei muscoli respiratori. When the bolus enters the pharynx and shares the same anatomical space for swallow and breathing, respiratory motor pattern becomes subservient to swallow within limits of respiratory drive.

17 DISFAGIA Inalazione del cibo lungo le vie aeree POLMONITE AB-INGESTIS

18 POLMONITE AB-INGESTIS: CAUSA MULTIFATTORIALE 1. DIAGNOSI-GRAVITA 2. FREQUENZA DEGLI EPISODI DI ASPIRAZIONE 3. ASSENZA DELLA TOSSE RIFLESSA 4. ASSENZA DELLA TOSSE VOLONTARIA 5. PRESENZA DI SECREZIONI 6. PRESENZA DI INFEZIONI CONCOMITANTI Langmore et.1998

19 Popolazione Neurologica Incidenza Disfagia Ictus 1-2/1000 Troncoencefalico:? Ischemico emisferico 45-68% Ischemico lacunare 12-16% Emorragico 12-15% 67% nei primi 3 giorni 81-94% 32% 21% 49% Parkinson 10-15/ % Prima causa di morte SLA 5/ % Prima causa di morte SM 6-14/ % Trauma cranico encefalico 43% in fase post acuta Daniels et al. 2012

20 Penetrazione Aspirazione Presenza di residui a livello del VESTIBOLO LARINGEO Presenza di residui a livello TRACHEO BRONCHIALE

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22 - PREGLUTITORIA: a causa di un deficit di contenimento orale; - DEGLUTITORIA: a causa di un deficit di coordinazione dei pattern deglutitori e respiratori; - POST DEGLUTITORIA: a causa dei residui in nelle vallecole; seni-piriformi e faringe.

23 Segni clinici dell aspirazione Tosse Riflessa Voce Gorgliante

24 ASPIRAZIONE SILENTE DEFINIZIONE: Aspirazione di corpi estranei prima, durante o dopo la deglutizione in assenza di tosse o di altri segni/sintomi clinici acuti. (Linden and Sieben 1983) VALUTAZIONE: La valutazione viene eseguita mediante l indagine strumentale (FEES/VFS) in quanto la valutazione clinica della dinamica deglutitoria non rileva l aspirazione silente. (Splaingard et al. 1988) CONSEGUENZE: L aspirazione silente è associata all aumento di polmoniti e di mortalità. I pazienti con aspirazione silente presentano un rischio 13 volte maggiore di sviluppare polmonite ab-ingestis. (Aviv et al. 1997; Nakajoh et al., 2000; Pikus et al. 2011)

25 PREVALENZA DELL ASPIRAZIONE SILENTE Ramsey et al. 2005

26 Tracheostomia/tomia e disfagia FATTORI POSITIVI: Consente la respirazione Consente di aspirare le secrezioni; Permette di fare delle prove di deglutizione con il blu di metilene; Prevenzione di aspirazione e quindi di polmonite ab-ingestis; Leder 2000; Shaker 1995

27 Tracheotomia/stomia e disfagia Rischio di tracheomalacia Ridotta stimolazione propriocettiva faringo-laringea Ritardo nell innesco del riflesso della deglutizione Riduzione della pressione sottoglottica Impossibilità di utilizzare il flusso d aria espiratorio per espellere muco, saliva e particelle di bolo Inoltre, in presenza di una cannula cuffiata: Impossibilità a fonare Difficoltà a deglutire Compressione faringo-esofagea Ulteriore impedimento per una tosse efficace