Il PAZIENTE ANZIANO DISFAGICO. Dott. Roberto Adussi A.S.P. S.Chiara Lodi

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1 Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua Alimentazione nell anziano Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano (LO) 23 maggio crediti per ASA-OSS-OTA Il PAZIENTE ANZIANO DISFAGICO Dott. Roberto Adussi A.S.P. S.Chiara Lodi

2 Come cambia il corpo e la funzione alimentare nell anziano: La massa magra si riduce; La massa grassa aumenta; L acqua totale corporea si riduce; La percezione del salato,dolce ed amaro sono alterate; Le papille gustative si riducono; L olfatto è meno capace di discriminare odori diversi; Il fabbisogno calorico diminuisce del 10% vs adulto; L introito calorico si riduce (grassi e proteine); Si hanno alterazioni del senso della fame e della sazietà; Si ha la perdita della capacità di autoregolazione del peso corporeo e dell appetito a livello neuroendocrino.

3 Fattori di rischio di malnutrizione nella popolazione anziana: Disabilità neurologiche e motorie; Stato confusionale o Demenza; Depressione come causa di malnutrizione in RSA; Basso consumo di sale e diete povere di grassi; Solitudine /etilismo; Difficoltà a masticare o deglutire; Interventi chirurgici gastro-intestinali; Povertà /condizioni abitative inadeguate; Scarsa cultura alimentare/monotonia del menù; Tumori;

4 I disturbi della deglutizione 1: I disturbi della deglutizione sono età correlati e l anziano istituzionalizzato ne viene colpito per il 35% dei casi; L atto della deglutizione è distinto in tre fasi: orale, faringea, esofagea; Fase orale: è volontaria e comprende la preparazione del bolo e la sua spinta verso l istmo palatofaringeo con l innesco del riflesso della deglutizione e chiusura dello sfintere velofaringeo. La disfagia orale è generalmente secondaria a disordini neurologici,ridotta produzione salivare, erosioni orofaringee dolorose;

5 I disturbi della deglutizione 2: Fase faringea: è involontaria; si accompagna a chiusura della glottide e protezione delle vie aere. La disfagia faringea è più frequentemente dovuta a patologie neuromuscolari; Fase esofagea: la disfagia è dovuta a restringimento strutturale (massa tumorale,stenosi cicatriziale) od alterata motilità primaria (acalasia,spasmo esofageo) o secondaria (esofagite da reflusso o infettiva).

6 Segni e sintomi della disfagia: Perdita di liquidi /cibi semisolidi /cibi solidi ai lati della bocca durante il pasto; Presenza di scialorrea; Lungo tempo di permanenza del boccone in bocca con solidi/semisolidi /liquidi; Fuoriuscita di liquidi /cibi dal naso; Presenza di tosse,anche in modo silente, a seguito della somministrazione di liquidi /cibi; Presenza di voce gorgogliante a seguito della somministrazione di liquidi /cibi;

7 Cause di disfagia nell anziano: Accidente cerebro-vascolare (più frequente) a livello degli emisferi cerebrali e del tronco ed encefalopatia multinfartuale; Patologie neurodegenerative come la demenza di Alzheimer e la malattia di Parkinson; Patologie del secondo motoneurone come la Sclerosi laterale amioatrofica (S.L.A.); Stato comatoso e tumori del faringe o del massiccio facciale;

8 Identificazione degli anziani a rischio di disidratazione: Sintomi di disidratazione: febbre, sete, cute secca e calda, solchi sulla lingua, contrazione della diuresi, urine concentrate, astenia e debolezza muscolare, letargia, riduzione del peso corporeo, confusione, stipsi, ipotensione; Fattori associati a problemi di idratazione: età superiore a 80 anni, limitazione funzionale e fisica, disfagia, disturbi cognitivi, non avvertito senso della sete, incontinenza, permanenza in ambienti caldi, idratazione inferiore a 1000 ml.

9 Modificazioni da invecchiamento primario e fattori estrinseci che possono interferire con l atto deglutitorio: Modificazioni da invecchiamento primario: cattiva dentatura, atrofia margini alveolari, atrofia dei muscoli della lingua, ridotto tono muscolare, assottigliamento dell epiglottide, involuzione dei tessuti esofagei, aumentata dilatazione dell esofago. Con conseguente: masticazione compromessa, piccola misura del bolo, ritardo nello schiarirsi la gola, rallentata chiusura dell aditus laringeo, rallentato transito del bolo, maggiore incidenza di ernia iatale e reflusso gastro-esofageo; Fattori estrinseci: cifoscoliosi cervicotoracica, modificazioni dell aorta toracica, dilatazione massiva cavità cardiache. Con conseguente dislocazione/compressione dell esofago.

10 Disfagia e Aspirazione: Aspirazione predeglutitoria: è dovuta a deficit della funzione linguale o a ritardato scatenamento del riflesso deglutitorio. E necessario somministrare cibi densi e omogenei somministrati in piccole quantità. Evitare i liquidi perché vengono aspirati facilmente in quanto cadono in faringe e scivolano in laringe; Aspirazione intradeglutitoria: è chiusura laringea; dovuta a insufficiente Aspirazione postdeglutitoria: è assai frequente nell anziano e si verifica quando la faringe non si svuota completamente dopo la deglutizione.

11 Indicazioni e complicanze della Nutrizione Enterale 1: Il sondino nasale : approccio più semplice ed economico: E indicato per un uso a breve termine,quando è impossibile confezionare una peg o digiunostomia; Le complicanze sono da posizionamento nel polmone o da scarsa collaborazione del paziente; Le complicanze a lungo termine sono la facile rimozione accidentale o intenzionale, la necessità di cambi frequenti per ostruzione o rimozione e l irritazione orofaringea ed esofagea; Le controindicazioni sono l ostruzione nasofaringea esofagea e l impossibilità al passaggio del tubo. o

12 Indicazioni e complicanze della Nutrizione Enterale 2 : La gastrostomia percutanea per via endoscopica (P.E.G.)è l approccio migliore alla N.E. in quanto a efficacia del trattamento e sicurezza del paziente: E indicata per un uso a lungo termine con relativo confort per il paziente; Le complicanze al posizionamento sono la polmonite, l aspirazione, l infezione della ferita, la peritonite e la perforazione colica esofagea; Le complicanze a lungo termine sono l ostruzione intestinale, l erosione del bulbo sulla mucosa gastrica, le perdite attorno al tubo e la rimozione del tubo; Le controindicazioni sono il non passaggio dell endoscopio e l impossibilità ad accollare lo stomaco alla parete addominale.

13 Indicazioni e complicanze della Nutrizione Enterale 3: La digiunostomia consiste nell introduzione chirurgica di una sonda in un ansa digiunale alta. Le indicazioni sono la mucosa gastrica inadeguata, il reflusso e l aspirazione con nutrizione gastrica; Le complicanze al posizionamento sono quelle chirurgiche e l avanzamento del tubo; Le complicanze a lungo termine sono l ostruzione del piccolo intestino, l ostruzione del tubo la diarrea e il malassorbimento; Le controindicazioni sono la possibilità di utilizzare ogni altro metodo di alimentazione e le controindicazioni alle procedure di inserzione;

14 P.E.G. (gastrostomia endoscopica percutanea) Gli svantaggi :mortalità a un mese del 9-15%,correlata però alla malattia presente; I vantaggi:più accettabile e ben tollerata,meglio indicata nelle disfagie neurologiche e post-stroke; Procedure preoperative:rx torace recente;digiuno dalla sera con idratazione solamente parenterale;

15 Norme di gestione della sonda per la Nutrizione Enterale(P.E.G./S.N.G.) Procedura postoperatorie: Ogni 2 ore lavare il sondino o la PEG con 40 ml acqua; Ogni 2 ore controllare il volume gastrico residuo(se il volume residuo è maggiore del doppio della somministrazione oraria non continuare, ma aspettare!); Al termine dell infusione dell alimento lavare sempre con acqua; Quando il paz. che viene nutrito si trova a letto tenere il busto sollevato di almeno 40, evitando perciò la postura supina; Cambiare la medicazione PEG ogni giorno; Per somministrare la terapia lavare bene la sonda prima e dopo la somministrazione del farmaco con 50 ml di acqua.

16 Quando sospendere o evitare la Nutrizione e Idratazione Enterale Paziente gravemente malato o con malattia terminale e limitata spettanza di vita; Manifesta espressione di non continuare in tale tipo di intervento date le condizioni cliniche; Nessuna possibilità di ottenere benefici significativi comparati ai rischi; Assenza di cause reversibili di inabilità per ottenere una alimentazione e idratazione orale (ad esempio presenza di depressione o dolore);

17 Tipi di dieta enterale Diete elementari o monomeriche: i nutrienti sono già digeriti e scissi in molecole semplici pronte all assorbimento;sono iperosmolari e sono senza lattosio, colesterolo,scorie(per malattie intestinali e malassorbim.); Diete semielementari o polimeriche: costituite da nutrienti facilmente digeribili; Diete artigianali: preparate con prodotti dietetici(rischiosi per elevata osmolarità,contaminaz. Batterica,elevata presenza di aria e rischio di carenza vitaminica); Integratori: sono costituiti da uno o più nutrienti in varia percentuali,si usano per arricchire diete enterali e per os.

18 Requisiti di una dieta ideale per sonda: Apporto Equilibrato e completo di nutrienti; Bassa Osmolarità : max 280 mosm; Bassa Viscosità; Somministrazione a sistema chiuso;

19 Modalità di somministrazione 1: Iniziare con cautela:i giorno 1000 Kcal;II giorno 1500 Kcl; Bassi volumi orari di somministrazione:iniziare con ml/h e aumentare progressivamente fino ad un massimo di 250 ml/h; Come somministrare: 1) A Boli : con una media di ml, mantenendo la testata del letto sollevata di almeno 30 per 1 h dopo la fine della somministrazione ed accertandosi sempre del ristagno gastrico prima di somministrare il bolo(se superiore a 100 rimandare la somministrazione)

20 Modalità di somministrazione 2 2) Continua : è preferibile a quella in boli ed è meglio tollerata ( ml/h, irrigare ogni 2-4 h il deflussore, controllare ogni 2-4 h il volume residuo : se è due volte il volume orario somministrato allora sospendere la somministrazione; Controllare sempre il posizionamento del sondino, l accurata igiene del cavo orale ed eventuali decubiti alle narici, lo stato della medicazione, la velocità di somministrazione, il bilancio idrico e la consistenza e frequenza delle scariche

21 MAI SI E E TROPPO GIOVANI O TROPPO VECCHI PER LA CONOSCENZA DELLA FELICITA. A QUALSIASI ETA E BELLO OCCUPARSI DEL BENESSERE DELL ANIMO NOSTRO. ( Lettera sulla Felicità EPICURO )

22 Titolo relazione Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto Testo finto