TIPI DI DISFAGIA Isabella Antonini Fisioterapista diplomata, coordinatrice deglutizione 1 DEFINIZIONE DI DISFAGIA

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1 DEFINIZIONE DI DISFAGIA Dis - funzione di un meccanismo SICURO di transito degli alimenti o dei liquidi dalla cavità orale allo stomaco. TIPI DI DISFAGIA Nutrizione orale normale Livello di indipendenza normale Dieta normale Non necessita di alcun intervento riabilitativo e non c è incremento del tempo dedicato al pasto Minime alterazioni della deglutizione Indipendenza con funzionalità limitata. Dieta normale, tagliata a bocconcini Deglutizione funzionale. Il tempo dedicato al pasto può allungarsi. Il paziente può avere un lieve ritardo nella fase orale e faringea della deglutizione o un lieve ristagno ma compensati spontaneamente.( raclage..) Disfagia lieve Supervisione a distanza. Può essere necessaria una dieta a consistenza tagliata fine ( per es. pasta formati piccoli, carne tagliata fine) no doppia consistenza Lieve disfagia orale con masticazione ridotta e/o ritenzione orale che viene, però eliminata spontaneamente. Disfagia moderata/lieve Supervisione/indicazioni con minimo contatto. Alimentazione limitata a 2 consistenze frullato/semisolido ( per es. Carne frullata, patate bollite) Si puo notare ritenzione nella cavità orale che può essere eliminata su indicazioni. coordinatrice deglutizione 1

2 Disfagia moderata Assistenza totale o supervisione. Alimentazione avviene solo con un tipo di consistenza ( frullata/omogenizzata) Moderata ritenzione nella cavità orale che può essere limitata su indicazione. Disfagia moderata/severa Il paziente necessita di assistenza massima Possibile una nutrizione orale solo sottoforma di spuntini, può essere tollerata solamente una consistenza con utilizzo di posture di compenso o altre tecniche di deglutizione. PEG (Gastrostomia Endoscopica Percutanea) Disfagia severa Non si puo impiegare alcuna nutrizione orale in maniera sicura. La nutrizione puo avvenire o per via parenterale o per via enterale (PEG, SNG) La Gastrostomia Endoscopia Percutanea (PEG) è una procedura endoscopica che collega la cavità gastrica verso l esterno, mediante un tubicino di 5-7 mm di diametro, per permettere l assunzione di cibi e liquidi in soggetti che hanno difficoltà a deglutire (per malattie organiche o funzionali) Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 10 -meccaniche P.E.G- -meccaniche P.E.G- Cause Accorgimenti Ostruzione Residui della soluzione Disostruzione della sonda o nutritiva sostituzione Operazioni suggerite: Massaggiare il tubo della sonda con le dita e riprovare a sciacquare con acqua. Irrigazione della sonda con acqua tiepida. Iniettare 5 ml di acqua tiepida, clampare la sonda per 5 minuti; togliere la clamp, esercitare una leggera pressione e provare ad aspirarne il contenuto Utilizzare soluzione di Bicarbonato Sodio lasciandolo all interno della sonda per ca 30 minuti Cause Accorgimenti Irritazione/infezione della cute intorno alla stomia Buried bumper Perdita di succo gastrico dalla stomia incarceramento della peg, penetrazione del fissatore interno nella fistola gastrocutanea Controllo stomia quotidianamente, medicazione e corretto posizionamento della peg Verificare che il fermo di ritenzione esterno non aderisca alla cute e ruotare la peg durante i controlli Nel caso: rimozione chirurgica Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 12 coordinatrice deglutizione 2

3 -meccaniche P.E.G- -gastroenteriche P.E.G- Cause Accorgimenti Rimozione accidentale della peg per agitazione psicomotoria che hanno peg con fissatore interno deformabile Interrompere la NE Posizionare un catetere Foley ben lubrificato e contattare il medico Cause Accorgimenti Diarrea Miscela iper osmolare Elevata velocità di infusione contaminazione della miscela fermentazione del prodotto per la non corretta conservazione ipoalbuminemia miscela iso osmolare diminuire il ritmo di infusione curare l igiene delle mani e unghie del personale e corretta igiene ambientale, non utilizzare le confezione aperte e malconservate Controllare la scadenza e le modalità di conservazione del prodotto informare il medico Beltrami Martina, Dietista Diplomata Beltrami Martina, Dietista Diplomata 14 -gastroenteriche P.E.G- -gastroenteriche P.E.G- Cause Accorgimenti Reflusso gastro esofageo, rigurgiti, aspirazione tracheo bronchiale di miscela nutritiva Nausee, senso di tensione addominale, vomito posizione supina durante la nutrizione somministrazione troppo rapida Elevata velocità di infusione mantenere un angolo di inclinazione di 30 tra tronco e bacino rallentare la velocità dell infusione Diminuire il ritmo di infusione Interrompere la NE in caso di persistenza dei disturbi, anche a bassa velocità di infusione Cause Accorgimenti Stipsi Uso di miscele senza fibre Informare il medico Impedimenti al deflusso della miscela occlusione del sondino angolatura del deflussore angolature o dislocazione del sondino lavare il sondino controllare il buon funzionamento della pompa e del deflussore staccandoli dal sondino avvisare il medico Beltrami Martina, Dietista Diplomata Beltrami Martina, Dietista Diplomata 16 Controlli giornalieri Interventi Spiegazioni Aspirazione gastrica. Se ristagno è Informa sulle capacità di svuotamento superiore a 150/200 ml : ritardare la gastrico somministrazione di almeno 1 ora Sostituzione del set di infusione della n.e. Evitare la proliferazione batterica ogni 24 ore Flaconi non utilizzati interamente da conservare in frigorifero non più di 24 ore Igiene del cavo orale va eseguita regolarmente 2 volte al giorno Lavaggi frequenti della sonda Mantenere in cavo orale pulito e integro Prevenzione dell ostruzione PARTICOLARITA NELLA PERSONA ANZIANA Beltrami Martina, Dietista Diplomata 17 coordinatrice deglutizione 3

4 Presbifagia primaria (1) Involuzione delle funzioni sensoriali, motorie. La percezione del gusto e dell olfatto diminuiscono La produzione di saliva diminuisce Forza muscolare diminuisce, il riflesso della deglutizione rallenta. Presbifagia primaria (2) La percezione della bocca diminuisce Rallentamento dell atto di deglutizione; mangiare diventa più faticoso; l alimento deve essere deglutito insieme ad acqua o una bevanda sciacquando Il liquido scende velocemente e fa si che la persona anziana broncoaspiri La masticazione è molto faticosa causa edentulia o dentiera mal posizionata COSA OSSERVARE Difficoltà ad iniziare l atto di deglutizione; Episodi di tosse durante/dopo il pasto; Residui di cibo in bocca durante il pasto; Voce gorgogliante e rauca; Riflesso della deglutizione ritardato; Prolungamento dei tempi del pasto; Fastidio o nodo in gola; Tiene il cibo in bocca; Difficoltà a masticare; Atti deglutitori inefficaci; Presenza di scialorrea. Segni indiretti di disfagia (1) Aumento del catarro Aumento della tosse Aumento dello schiarimento della voce Febbre di origine non chiara Dispnea Bronchite Polmonite coordinatrice deglutizione 4

5 Screening infermieristico Segni indiretti di disfagia (2) Malnutrizione Forte rallentamento fase orale e faringea Voce e respiro gorgogliante Voce non chiara, rauca Rumore bronchiale Assenza riflesso della tosse Screening infermieristico Screening infermieristico Screening infermieristico Obiettivi Obiettivi di un piano alimentare in presenza di disfagia: 1. Alimentare e idratare in sicurezza, 2. Alimentare e idratare in sicurezza in quantità sufficiente, 3. Alimentare e idratare conservando, il più possibile, il piacere legato alla soddisfazione di questi bisogni Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 30 coordinatrice deglutizione 5

6 Forze coinvolte Un accorgimento per facilitare la deglutizione e renderla sicura è: limitare e/o modificare i tipi di alimenti presenti nella dieta Altri: Controllare la postura del capo e del corpo durante la deglutizione, Agire sull ambiente Mezzi ausiliari Forze fondamentali coinvolte: Compressione: deformazione del cibo mediante compressione tra lingua e palato; Adesione: contatto tra cibo e palato; Tensione : dovuta alla trazione meccanica sul cibo, prodotta dalla muscolatura della bocca sulla faringe sul bolo che progredisce; Taglio: porta alla sezione del cibo ad opera degli incisivi; Frammentazione: sminuzzamento del cibo da parte dei molari Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 32 Il principale criterio di differenziazione degli alimenti per disfagia è rappresentato dalla consistenza (solidità e resistenza dell alimento). Dal punto di vista fisico si possono distinguere: liquidi e soluzioni liquide, semiliquidi e semisolidi, solidi. I liquidi che comprendono bevande quali: acqua, the, tisane, infusi. Non richiedono la preparazione orale, ma è difficile controllarne la deglutizione: la velocità della consistenza richiede alta competenza. Il paziente deve poter innescare il riflesso della deglutizione al momento giusto e deve avere un buon controllo nella fase buccale. possono essere assunti solo se indicato dai terapisti della deglutizione Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 34 I soluzioni liquide che comprendono: succo di frutta, bevande preparate con sciroppo, latte, brodi. Non richiedono la preparazione orale, ma essendo formati da particelle in emulsioni, sono da evitare se vi è rischio d aspirazione. Particolare attenzione va fatta per le bevande preparate con lo sciroppo che aumenta l adesione. possono essere assunti solo se indicato dai terapisti della deglutizione. I semiliquidi: purè di frutta, passati di verdura, gelati. E` sufficiente una modesta preparazione orale e non viene implicata la masticazione. I semisolidi: alimenti (carne, pesce) frullati, formaggi cremosi, uova strapazzate morbide, budini, creme e mousse, serviti con salse omogenee. Sono cibi che necessitano di una preparazione orale più impegnativa dei cibi semiliquidi, ma non viene implicata la masticazione Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 36 coordinatrice deglutizione 6

7 I solidi: pasta ben cotta, risotto, verdure cotte non fibrose, carne tagliate a piccoli pezzetti, pesce intero senza lische, frutta ben matura morbida, formaggio tipo ricotta. Richiedono una efficiente, accurata, attenta e prolungata preparazione orale e l intervento della masticazione. I cibi di tale consistenza devono essere comunque morbidi e compatti. Esclusi: cibi croccanti, fibrosi, tendono a sbriciolare. Alimenti a doppia consistenza (solido+liquido) come ad es. minestrone, pastina, ecc.. sono i più difficili da mangiare, perché i liquidi e i solidi richiedono meccanismi di deglutizione differenti Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 38 Sapori forti (acido, amaro, piccante) possono essere pericolosi in caso di scarso controllo linguale, ipomobilità faringea, innesco ritardato del riflesso della deglutizione. Viceversa, gli stessi sapori, possono essere facilitanti in caso d iposensibilità orale. Il sapore acido, può essere utile per aumentare la fluidità del boccone, ma è controindicato in caso di scialorrea o di disfagia per i liquidi. Attenzione: i latticini fanno produrre muco. Altre caratteristiche degli alimenti La compattezza (o coesione = la forza che tiene unite le molecole di un alimento): vale per il cibo semisolido e solido, il cibo deve restare come un unico boccone senza sbriciolarsi o frammentarsi. Es. di cibo non compatto (che si sgretola): riso asciutto, crackers, grissini L omogeneità: l alimento deve essere costituito da particelle della stessa consistenza e dimensione. I cibi non devono presentare né grumi, né filamenti. La viscosità: la capacità degli alimenti di scivolare nel passaggio dalla bocca all esofago Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 40 Progressione alimentare: i livelli Altre caratteristiche degli alimenti per facilitare la deglutizione: La temperatura: non deve essere vicino a quella corporea (36-37 C). I cibi più caldi o più freddi possono stimolare la deglutizione. Attenzione: pazienti con ridotta sensibilità orale e/o problemi cognitivi gli alimenti non devono essere servite ad alte temperature! Il gusto: evitare le pappe dei neonati, alimenti riconoscibili e possibilmente gustosi. Il colore: mantenere il più possibile le portate separate e lasciarle riconoscibili grazie al colore. La dimensione: dipende dal tipo di disfagia Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 42 coordinatrice deglutizione 7

8 Progressione alimentare: livello 4 Progressione alimentare: livello 5 Alimentazione semisolida/semiliquida non richiede la masticazione: per pazienti con assoluta incapacità alla preparazione orale del bolo alimentare, con riflesso della deglutizione compromesso. Consistenza cremosa ed omogenea, cibi frullati e/o passati, assenza di grumi e serviti con salsa omogenea. I liquidi spesso devono essere addensati. Alimentazione Livello 5, richiede una preparazione orale prolungata e debole intervento della masticazione. Consistenza morbida, cibi frullati e a piccoli pezzetti (0.5 cm 3 ), BEN COTTI e serviti con salsa omogenea. Esclusa doppia consistenza. I liquidi spesso devono essere addensati. Criterio: cibi frammentabile con la lingua Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 44 Progressione alimentare: livello 6 Progressione alimentare: livello 7 Alimentazione Livello 6, richiede una preparazione orale prolungata e limitato intervento della masticazione. Consistenza morbida, a piccoli pezzetti, BEN COTTI, assenza di cibi fibrosi, con bucce, semi e pelle, croccanti e secchi. I liquidi assunti anche senza addensante. Esclusa doppia consistenza. Alimentazione Livello 7, fase orale prolungata e marcato intervento della masticazione. Cibi tagliati a bocconcini, morbidi. Compare la doppia consistenza: pastina, minestrone ecc. NO: cibi croccanti e frammentabili come crackers, fette biscottate, grissini, riso Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 46 Standard dei livelli Modificatori della consistenza: addensanti naturali Gli addensanti di tipo naturale: Fiocchi di patate, fecola di patate e farina di cereali, patate e banana Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 48 coordinatrice deglutizione 8

9 Modificatori della consistenza: addensanti artificiali Modificatori della consistenza: diluenti Procedete sempre gradualmente, evitando di aggiungere grandi quantità in una sola volta. Alcuni agenti hanno un effetto addensante quasi immediato, altri possono avere un effetto graduale che dura vari minuti, nel qual caso il cibo rischia di diventare troppo denso. Possono essere utilizzati brodi (vegetali o di carne), succhi di frutta o di verdura, latte Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata 50 Modificatori della consistenza: lubrificanti Alcuni esempi Alimenti ricchi di grassi: olio, maionese, besciamella, burro Garantiscono un transito facile del cibo, il boccone scivola con semplicità perché non provoca attrito sulle pareti del canale alimentare Beltrami Martina, Dietista Diplomata Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 52 Alcuni esempi Alcuni esempi Beltrami Martina, Dietista Diplomata Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 54 coordinatrice deglutizione 9

10 Alcuni esempi Integratori Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina Beltrami Martina, Dietista Diplomata Pagina 56 Grazie per l attenzione!! coordinatrice deglutizione 10