1 PARTE NASO. Anatomia del naso e delle cavità nasali. Epistassi. Stenosi respiratorie nasali. Tumori maligni dei seni paranasali.

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1 CORSO INTEGRATO D3

2 1 PARTE NASO Anatomia del naso e delle cavità nasali Epistassi Stenosi respiratorie nasali Tumori maligni dei seni paranasali Sinusiti 2

3 ANATOMIA DEL NASO E DELLE CAVITA NASALI Il naso è la via d ingresso principale che convoglia l aria inspirata nell apparato respiratorio; l aria passa attraverso le due narici che danno accesso alle cavità nasali. Si intende per vestibolo lo spazio contenuto nella porzione mobile del naso. L epitelio del vestibolo è provvisto di grossi peli che si estendono nelle narici; grosse particelle sospese nell aria come sabbia, segatura o anche insetti rimangono intrappolati fra questi peli e non entrano nelle cavità nasali. Il setto nasale suddivide la cavità nasale in due porzioni, destra e sinistra. La parte ossea del setto nasale è formata dall articolazione della lamina perpendicolare dell etmoide con le ali del vomore. La parte anteriore del setto è invece formata da cartilagine ialina che fa da sostegno al dorso del naso e all apice del naso. Le ossa mascellari e nasali con il frontale, l etmoide e lo sfenoide formano le pareti laterali e superiori delle cavità nasali. Le secrezioni mucose prodotte negli associati seni paranasali insieme alle lacrime che passano nel dotto nasolacrimale collaborano nel mantenere le superfici della cavità nasale pulite ed umide. I cornetti nasali superiori, medio e inferiore si sollevano dalle pareti laterali delle cavità nasali e proiettano verso il setto. Per passare dal vestibolo alle narici interne, l aria tende a fluire negli spazi presenti fra cornetti vicini, i meati superiori, medi e inferiori; i meati hanno un percorso piuttosto tortuoso e l aria assume al loro interno un moto vorticoso che raggiunge un duplice scopo: (1) le particelle contenute nell aria vengono più facilmente in contatto con le pareti rivestite di muco e vi vengono intrappolate e (2) l aria passa più tempo nella cavità nasale con un suo maggiore riscaldamento ed umidificazione; inoltre la turbolenza dell aria ficilita l arrivo degli stimoli odorosi alla mucosa olfattiva. Il palato osseo, formato da parti delle ossa mascellari e palatine, costituisce il pavimento della cavità nasale e la separa da quella orale; posteriormente al palato duro si estende il palato molle, di natura muscolare, che forma la delimitazione fra la rinofaringe, posta superiormente, e il resto della faringe, inferiore al palato molle. Le cavità nasali si aprono nella nasofaringe mediante due aperture dette narici interne o coane. 3

4 EPISTASSI Si definisce epistassi o rinorragia una emorragia di tipo arterioso o venoso proveniente dalle fosse nasali. L'epistassi può verificarsi in assenza di uno stato patologico apparente, ed in questo caso e' denominata essenziale. Si può trattare di una ectasia venosa della zona vascolare del setto e si osserva in tutte le età, ma con frequenza maggiore nei giovani. L'insorgenza può esere spontanea o favorita, per esempio, da un raffreddore, dall' esposizione al sole, da uno starnuto e soprattutto dal grattamento; l'emorragia puo' essere molto abbondante ma in genere si arresta rapidamente, presenta una particolare tendenza a recidivare e può finire per indebolire il malato. A questa classe appartiene anche l'epistassi premestruale o vicariante, facilmente osservabile nel sesso femminile attorno al periodo della pubertà, e quella che interessa principalmente i bambini ad abitus linfatico. La lesione vasale può essere nella parte anteriore delle fosse nasali, e in tal caso il sangue esce preferibilmente dalle narici (epistassi anteriore); può essere nella parte posteriore delle fosse nasali ed allora il sangue tende a scendere nella faringe (e.posteriore). Cause: Le cause si dividono in: Idiopatiche (frequente nei bambini) Secondarie: Le lesioni traumatiche sono sempre causa di epistassi e rivestono un'enorme importanza per la loro frequenza. Esse comprendono le semplici contusioni, le fratture nasali, gli interventi chirurgici. La rinorragia a volte e' così copiosa da anemizzare notevolmente il paziente, e, nei grandi traumi con interessamento delle ossa del massiccio facciale e della fossa cranica anteriore, può essere associata a rinoliquorrea. Una causa molto comune al giorno d'oggi e' costituita dal barotrauma degli aviatori e dei sommozzatori dove l'epistassi e' causata da lesioni vasali dovute a repentine variazioni pressorie. I corpi estranei, specialmente quelli a superficie irregolare, permanendo a lungo nelle fosse nasali, determinano lesioni ulcerative della mucosa e granulazioni sanguinanti al minimo contatto. Causa relativamente frequente di epistassi e' la presenza di varici del locus Valsalvae, ectasie venose ed arteriose riscontrabili specialmente in soggetti giovani con sede intraepiteliale e con parete costituita essenzialmente da mucosa, facilmente traumatizzabile. La perforazione del setto, sia se dovuta a sostanze irritanti (ac. solforico, cloro, fluoro, mercurio, cromo, piombo, benzolo, cocaina, ecc.), sia se idiopatica o dovuta a turbe 4

5 trofoneurotiche o a fatti vasospastici (Ulcera trofica di Hajek), sia quale esito di interventi di resezione settale o di cauterizzazioni di varici eseguite contemporaneamente dai due lati, e' caratterizzata da epistassi ricorrenti che originano dal contorno della perforazione e si ripetono fino a quando non si determina una sclerosi dei bordi della lesione. Causa locale di emorragia può ancora essere rappresentata da una neoformazione benigna o maligna delle cavità nasali e dei seni paranasali. Il polipo sanguinante del setto, il fibroangioma della pubertà maschile, i piccoli fibromi o angiomi delle cavità nasali sono lesioni benigne facilmente sanguinanti; le lesioni maligne sono invece rappresentati dai tumori etmoido-mascellari, specialmente se ad evoluzione interna nasale, da quelli del rinofaringe o, eventualità piu' rara, da lesioni metastatiche di melanomi o angiosarcomi. L'epistassi di ordine generale più frequentemente riscontrabile e' causata dall'ipertensione arteriosa. Spesso scatenata da un eccesso alimentare, e' preceduta generalmente da cefalea; l'emorragia e' notevole ed e' a partenza da ambedue le fosse nasali. Il riscontro di epistassi ricorrenti deve far sempre sospettare la presenza di epatopatie poichè, specie in corso di cirrosi, tale evento e' frequente e può anche esserne il primo segno. Spesso si tratta di epistassi anteriori e la sua causa e' la mancanza di protrombina, e quindi di vitamina K. La causa più frequente di sanguinamento nel bambino è infiammatoria (sanguinamento unilaterale). Se il sanguinamento è controlaterale bisogna sospettare (coagulopatie, piastrinopenia, leucemia). Terapia: Il trattamento dell'epistassi comprende misure terapeutiche urgenti, volte ad arrestare l'emorragia e a prevenire lo shock ipovolemico, e provvedimenti causali, da attuare in un secondo tempo, consistenti nella ricerca del fattore causale e nella sua eliminazione. Una epistassi di lieve entità può essere facilmente dominata mediante compressione digitale dell'ala del naso contro il setto per una decina di minuti. Nelle epistassi di media entità, qualora le misure terapeutiche precedenti non abbiano avuto successo, e' indicato il tamponamento nasale. Si distingue un tamponamento nasale anteriore con spugne liofilizzate, per le emorragie della parte anteriore o media delle fosse nasali, e posteriore, attuabile nelle epistassi posteriori con sondino nelaton. Un tamponamento anteriore viene lasciato in sito da 4 a 5 gg, invece un tamponamento posteriore viene lasciato in sito non oltre le 48 ore onde evitare complicazioni flogistiche a carico dell'orecchio medio per ostruzione della tuba di Eustachio. Infine, se il sanguinamento non recide procedere alla embolizzazione del vaso. 5

6 Nel trattamento delle epistassi il tamponamento dovrà essere seguito dalla ricerca delle cause, sia generiche che locali, e dal trattamento di queste. Il riscontro di ectasie capillari a livello del Locus Valsalvae, per esempio, richiede la causticazione della zona al fine di trombizzarne i vasi, sostituiti da tessuto cicatriziale. Tale effetto si ottiene utilizzando sostanze chimiche come il nitrato di argento. E' importante in questi casi non estendere la necrosi in profondita' e, in presenza di un vaso di calibro maggiore, effettuare un tamponamento leggero dopo la causticazione. STENOSI RESPIRATORIE NASALI Cause: 1. Deviazione del setto nasale 2. Ipertrofia dei turbinati 3. Poliposi nasale - Deviazione del setto nasale - Il setto nasale disposto verticalmente sulla linea mediana, divide l'interno del naso in due cavità, dette fosse nasali, che comunicano posteriormente con il rinofaringe. E' formato da strutture osteo-cartilaginee. Cartilagine quadrangolare del setto Lamina perpendicolare dell'etmoide Vomere Osso palatino Il setto nasale può essere deviato per cause traumatiche (talvolta associate ad un deviazione complessa del naso esterno) o congenite (presenti dalla nascita). La deviazione settale comporta una grave anomalia della dinamica respiratoria che si manifesta con una notevole difficoltà di passaggio dell'aria attraverso il naso. Le fosse nasali modulano le resistenze al passaggio del flusso aereo ed operano un vero e proprio trattamento dell'aria analogamente a quanto farebbe un "climatizzatore". Nel naso, infatti, avviene la filtrazione dell'aria inspirata grazie ai peli di cui è dotato (le vibrisse) e al muco che riveste l'interno delle pareti nasali; avviene il riscaldamento dell'aria ed il processo di umidificazione dovuto all'incontro della corrente d'aria inspirata con quella espirata e alla quota di umidità ceduta dal muco nasale. In mancanza di una corretta funzione del naso, si è costretti ad una respirazione orale, per cui l'aria inspirata risulta essere piena di particelle in sospensione, fredda e secca. Tutto ciò crea un processo di "irritazione" continua del sistema respiratorio cagionando una serie di malattie e disfunzioni: 6

7 Riniti batteriche recidivanti o croniche. Sinusiti acute e croniche Rinite vasomotoria con ipertrofia dei turbinati Russamento abituale (roncopatia) Complicanze a carico dell'orecchio medio La deviazione del setto va pertanto assolutamente corretta con interventi chirurgici idonei che possono essere eseguiti con tecniche tradizionali o laser e che possono essere abbinati, secondo le necessità, ad interventi sui turbinati e sui seni paranasali. La finalità comune che si prefiggono tutte le tecniche chirurgiche sul setto nasale (tecniche di settoplastica) è quella di eliminare le parti deviate ricostruendo un "nuovo setto nasale" il più possibile rettilineo e ben posizionato nella cavità nasale per separare in modo del tutto simmetrico le fosse nasali. Con la chirurgia sarà possibile ripristinare un corretto flusso aereo nasale, le cui anomalie, prodotte dalla deviazione sono alla base di tutte le patologie precedentemente citate. - Ipertrofia dei turbinati - I turbinati sono sporgenze lamellari situate sulle pareti laterali delle fosse nasali; in numero di tre o quattro per lato, discendono obliquamente verso la parete mediale e delimitano altrettante cavità o meati. Hanno scheletro osseo (formato da un osso indipendente nel turbinato inferiore, negli altri da lamine ossee dipendenti dall etmoide), e sono rivestiti da mucosa riccamente vascolarizzata che in caso di processi infiammatori si ispessisce e si inturgidisce, ostacolando quindi il passaggio dell aria. Nella maggior parte degli individui adulti esiste un ciclo nasale che regola automaticamente, con un periodo di 3-6 ore, il tono dei vasi dei turbinati inferiori e quindi la pervietà delle fosse nasali. Così, nell arco delle 24 ore, ogni individuo respira alternativamente più dalla fossa nasale di destra o dalla fossa nasale di sinistra, in maniera però che l apertura totale delle due fosse nasali resti costante, inoltre i 2/3 dell aria inspirata passa attraverso il turbinato inferiore e quindi l ipertrofia di questo può determinare una stenosi di più grande entità. Le allergie nasali, le infezioni ripetute, l'inalazione abituale di alcune sostanze negli ambienti di lavoro, il fumo e l'utilizzo reiterato di alcune gocce e spray nasali (vasocostrittori) determinano uno stato infiammatorio cronico che causa un notevole aumento di volume dei turbinati.la mucosa che li riveste si ipertrofizza: cioè, si "gonfia". L'ipertrofia dei turbinati può essere inoltre responsabile di una cospicua serie di sintomi: Ostruzione respiratoria nasale ("naso chiuso") Mucorrea ("scolo di muco") Ipoosmia (diminuita percezione degli odori) Starnuti, prurito e dolori alla radice del naso 7

8 e di complicanze: Sinusiti Faringiti recidivanti o cronicizzate Roncopatia (russamento) e/o Sindrome delle apnee del sonno Malattiedell'orecchio Per tutti questi sintomi e queste complicanze l'unica terapia veramente risolutiva è quella chirurgica. L'obiettivo dell'atto chirurgico è quello di ripristinare lo stato della mucosa nasale danneggiata dalle reazioni allergico-infiammatorie. Gli interventi chirurgici hanno come finalità la riduzione di volume dei turbinati, che vengono, in tal modo, ricondotti alla forma normale, precedente ai danni prodotti dalle patologie. La tecnica chirurgica "tradizionale" prevede interventi di: - Turbinectomia parziale: si esegue in anestesia generale per cui è necessario un ricovero ospedaliero Nell'intervento si asporta una parte dei turbinati inferiori e si esegue un tamponamento nasale (introduzione nel naso di tamponcini di spugna per evitare emorragie). Il tamponamento viene rimosso generalmente dopo 48/72 ore. Questa tecnica oggi non è più usata perchè determina la formazione di flussi turbolenti. - Decongestione sottomucosa: tecnica più conservativa (meno dannosa) che consiste nello "svuotamento" dei turbinati. Si introduce un'apposito strumento al di sotto della mucosa del turbinato e si toglie parte del tessuto dell'organo. Anche per questo intervento è necessaria l'anestesia generale, il ricovero ospedaliero e il tamponamento nasale. - Turbinoplastica 8

9 - Poliposi nasale - La poliposi nasale può essere definita una malattia cronica della mucosa nasale cause: - frequentemente si associa a malattie allergiche, si ritiene che spesso è associata all asma intrinseca e allergica ed ha una prevalenza doppia nei soggetti fumatori, dove il fumo determina una sorta di rinosinusite cronica legata ad un problema di drenaggio dei seni paranasali. I fattori favorenti l insorgenza di rinite cronica sono: fibrosi cistica, malattie congenite delle ciglia, deficit immunitari, fumo, stress; quindi la rinite cronica è la causa più frequente di poliposi; - intolleranze ad alcuni farmaci (acido acetilsalicilico, pennicillina e derivati) - disordini immunitari. La mucosa, cronicamente infiammata, si trasforma in tessuto in eccesso, di colorito pallido e di aspetto gelatinoso, quasi traslucido (polipo). I polipi si dividono in: antrocoanale e etmoidocoanale. L'eziologia è del tutto ignota. Il polipo nasale, quindi, non rappresenta la malattia, ma il "sintomo" più evidente di essa. Secondo le ultime acquisizioni nella patogenesi (come si forma la malattia) della poliposi nasale giocherebbe un ruolo importante una anomalia del metabolismo dell'acido arachidonico (contenuto in molti alimenti), per cui i pazienti affetti dalla malattia devono evitare l'assunzione di frutta secca, salmone, ostriche, caviale e di tutti gli oli di semi. L'unico olio consentito è l'olio di oliva (anche nel cucinare i cibi). Frequentemente nei pazienti affetti da poliposi nasali esistono allergie o intolleranze all'acido acetilsalicilico e alla pennicillina, quindi i pazienti affetti dai polipi nasali dovrebbero evitare l'assunzione di farmaci antinfiammatori a base di salicilati o di antibiotici a base di penicillina e derivati (cefalosporine). Anche il cloro risulta essere molto dannoso per la mucosa nasale che forma i polipi per cui i pazienti, se praticano sport acquatici in piscina, devono prestare molta attenzione alla possibile inalazione di cloro. Nella terapia della poliposi nasale il laser si pone oggi come valida alternativa alle tecniche chirurgiche tradizionali che consistono nella asportazione delle masse polipoidi in anestesia generale (polipectomia, chirurgia funzionale endoscopica). La tecnica laser può essere usata nelle poliposi minori nelle quali le masse polipoidi sono di piccole dimensioni e limitate alla regione etmoidale e nelle recidive di precedenti interventi eseguiti con qualsiasi tecnica. La chirurgia naso-sinusale ha subito negli ultimi anni notevoli sviluppi grazie all'introduzione di tecniche microchirurgiche ed endoscopiche. Il rinochirurgo si avvale di strumenti microchirurgici, di endoscopi a fibre ottiche, di telecamere e monitor televisivi per eseguire gli interventi chirurgici sulle strutture delle cavità nasali e dei seni paranasali. L'utilizzo di queste nuove tecniche consente un più accurato controllo degli atti chirurgici ed una maggiore sicurezza per il paziente. E' stato messo a punto negli ultimi tempi anche un sistema computerizzato che basandosi sui reperti della TAC eseguita dal paziente e sul rilevamento della posizione degli strumenti all'interno delle strutture nasali consente una vera e propria "navigazione chirurgica assistita". Oggi sono inoltre a disposizione dell'otorinolaringoiatra nuovi strumenti che possono essere usati in endoscopia per eseguire le operazioni in modo 9

10 "mini invasivo" : laser di vario tipo, debrider, coblator, bisturi a radiofrequenza, ecc.. Lo specialista utilizzerà queste apparecchiature in varie modalità e abbinandole l'un l'altra in base ai singoli casi clinici. Gli interventi così effettuati risulteranno meno aggressivi, richiederanno tamponamenti più brevi ed avranno quindi un decorso post-operatorio meno doloroso e fastidioso che in passato e con una sensibile riduzione dei tempi di degenza in ospedale e del numero delle visite e delle medicazioni post-operatorie TUMORI MALIGNI DEI SENI PARANASALI I fattori eziopatogenici di questi tumori, comuni a quelli delle neoplasie delle fosse nasali, sono rappresentati dall inalazione di polveri tossiche (legno), solventi, gas tossici, inquinanti; dal contatto con i metalli pesanti. Le neoplasie derivano più frequentemente dal tessuto epiteliale: si tratta quindi di carcinomi spinocellulari e di adenocarcinomi. Quadro clinico: Per le neoplasie del massiccio facciale il quadro clinico è quanto mai complesso e varia naturalmente in rapporto alla localizzazione. Si manifestano con sintomatologia nasale, comune a tutte le forme di tumore, e sintomatologia loco-regionale, specifica per sede. Sintomatologia nasale: rinorrea striata di sangue chi si alterna con epistassi franche, disturbi dell olfatto. SINUSITI P sinusite acuta si intende un processo infiammatorio acuto che colpisce un seno paranasale. Fra i fattori di predisposizione all insorgenza di una sinusite acuta deve essere in primo luogo ricordata la permanenza prolungata in ambiente umido e malsano o in ambiente molto secco. In entrambi i casi viene impedita la normale attività delle ciglia della mucosa nasale, cui si accompagna, secondo i casi, una eccessiva oppure una ridotta produzione di muco. Ogni modificazione anatomica del setto e dei turbinati e della mucosa che li riveste che interferisca con il drenaggio della naturale secrezione sinusale può a sua volta, favorire l insorgenza di una sinusite acuta. L eziologia delle sinusiti acute è molteplice. Le forme di origine nasale sono sempre di natura virale ed appaiano sostenute dagli stessi agenti eziologici responsabili della rinite acuta. 10

11 Dal punto di vista anatomo-patologico le sinusiti acute possono essere distinte in: forma catarrale, forma purulenta e forma ulcero-necrotica. - La forma catarrale è caratterizzata da cefalea, febbre, stenia e rinorrea. - La forma purulenta raramente segue alla forma catarrale, ha sovente causa odontogena, può insorgere dopo tamponamento nasale o inseguito a tuffi. I fenomeni infiammatori acuti che colpiscono la mucosa sinusale provocano un abbondante secrezione, il cui drenaggio è ostacolato dalla concomitante tumefazione della mucosa che circonda l ostio di comunicazione con le fosse nasali. Si viene a creare una raccolta di essudato in ogni cavità sinusale che comprime le terminazioni nervose, provocando dolore. - La forma ulcero-necrotica può manifestarsi nel corso di malattie infettive, soprattutto infantili, quali il morbillo e la scarlattina. La terapia delle sinusiti acute è essenzialmente medica; il trattamento inadeguato delle sinusiti acute e l incompleta risoluzione dei sintomi spesso condizionano il passaggio ad uno stato di flogosi cronica. La causa più frequente di di ostruzione respiratoria nasale nella prima infanzia è l ipertrofia adenoidea. 11

12 2 PARTE - ORECCHIO Anatomia dell orecchio L esame audiometrico Esame impedenzometrico Otiti medie Otosclerosi Malattia di Meniere 12

13 ANATOMIA DELL ORECCHIO Da un punto di vista anatomico, l orecchio viene suddiviso in tre regioni: l orecchio esterno, l orecchio medio e l orecchio interno. L orecchio esterno è la porzione visibile dell orecchio e ha la funzione di raccogliere i suoni e di trasportarli verso l orecchio medio. Le strutture che costituiscono l orecchio medio hanno il compito di raccogliere le onde sonore e di trasmetterle ad una specifica porzione dell orecchio interno che contiene gli organi di senso per l equilibrio el udito. Orecchio-esterno L orecchio esterno è formato dal padiglione auricolare costituito da cartilagine elastica e coperto da cute, che converge nel canale acustico esterno o canale uditivo. Il canale uditivo è un condotto che termina all altezza della membrana del timpano, chiamata anche timpano. Il timpano è una lamina sottile e semitrasparente che separa l orecchio esterno da quello medio. Inoltre nella cute che riveste il canale uditivo sono presenti delle ghiandole, le ghinadole ceruminose, che secernano un materiale ceroso che ostacola l ingresso di oggetti estranei e piccoli insetti. Orecchio-medio L orecchio medio contiene aria ed è separato dal canale esterno mediante il timpano; la membrana timpanica è costituita da uno strato epiteliale, uno strato fibroso e uno mesoteliale. Esso comunica, inoltre, anteriormente con il rinofaringe attraverso la tuba uditiva o tuba di Eustachio. La tuba uditiva permette di mantenere l equilibrio pressorio tra 13

14 l orecchio medio e l ambiente esterno. Sfortunatamente essa può anche consentire l ingresso all orecchio medio di microorganismi infettivi provenienti dal rinofaringe, causa della otite media. La catena degli ossicini L orecchio medio contiene tre piccole ossa che, nell insieme costituiscono la cosiddetta catena degli ossicini. Tali ossicini connettono il timpano con uno dei complessi recettoriali che caratterizzano l orecchio interno. I tre ossicini sono il martello, l incudine e la staffa. Il martello si attacca in tre punti della superficie interna del timpano. L incudine, l osso intermedio, si articola con il martello e con la staffa, l ossicino più interno. Le onde sonore che raggiungono il timpano vengono convertite dalla membrana timpanica in vibrazioni meccanica le quali vengono amplificate dalla catena degli ossicini che trasmettono tali onde dall orecchio medio verso l orecchio interno. Nell orecchio medio si trovano infatti due piccoli muscoli che proteggono il timpano e gli ossicini da vibrazioni eccessive causate da rumori forti: 1. Il muscolo tensore del timpano è un sottile muscolo che origina dalla parte dell osso temporale e dalla tuba uditiva e si inserisce sul manico del martello. Quando il muscolo si contrae, il martello viene tirato medialmente irrigidendo il timpano. E innervato dalle fibre motrici della branca mandibolare del nervo trigemino (V). 2. Il muscolo stapedio, innervato dal nervo faciale (VII), origina dalla porzione posteriore dell orecchio medio e si inserisce sulla staffa. La sua contrazione tira la staffa e ne riduce il movimento verso la finestra ovale. L irrigidimento della staffa ha un valore protettivo nei confronti di violente vibrazioni timpaniche causate da volumi alti. Orecchio interno I recettori dell udito e dell equilibrio sono localizzati nell orecchio interno. I recettori alloggiano in una serie di condotti e di concamerazioni che, nell insieme, prendono il nome di labirinto membranoso. Quest ultimo contiene un fluido particolare, l endolinfa, la cui composizione in elettroliti è completamente differente da qualunque altro fluido corporeo. Il labirinto membranoso è contenuto all interno di una serie di spazi di forma completamente scavati nell osso temporale che prendono il nome di labirinto osseo. Tra il labirinto osseo e quello membranoso scorre la perilinfa, un liquido le cui proprietà sono molto simili a quelle del liquido cerebrospinale. Il labirinto osseo può essere suddiviso in tre aree principali: vestibolo, 14

15 i canali semicircolari e la chiocciola. Il vestibolo è costituito da due sacchi membranosi: il sacculo e l otricolo. I recettori presenti nel sacculo e nell otricolo forniscono informazioni riguardanti la gravità e l accelerazione lineare. I canali semicircolari contengono dotti semicircolari, all interno dei quali si trovano recettori che vengono stimolati dalla rotazione della testa. L insieme del vestibolo e dei canali semicircolari cositituisce il complesso vestibolare. La chiocciola è costituita da tessuto osseo che contiene il dotto cocleare del labirinto membranoso. I recettori del dotto cocleare sono responsabili della percezione dei suoni, cioè dell udito. La percezione di un suono si attua secondo il seguente meccanismo: le onde sonore mettono in vibrazione il timpano e tale movimento viene veicolato alla staffa mediante la catena degli ossicini. I movimenti della staffa producono un oscillazione della finestra ovale generando delle onde di fluido che stimolano i recettori del dotto cocleare. Funzioni recettoriali dell orecchio interno I recettori di senso dell orecchio interno prendono il nome di cellule capellute. La superficie libera di ciascuna cellula capelluta presenta delle stereociglia. L ESAME AUDIOMETRICO L audiometra tonale comprende l audiometria tonale laminare e l audiometra tonale sopralaminare. L audiometra tonale laminare studia il comportamento della funzione uditiva utilizzano stimoli di intensità laminare, in grado cioè di provocare, per ogni frequenza, una iniziale sensazione sonora. La ricerca della soglia uditiva viene eseguita, sia per via aerea che per via ossea, con l impiego di toni puri, emesso da un sistema elettrico che costituisce l audiometro. Nei comuni audiometri l intensità del tono emesso è graduato di 5 in 5 decibel ed il valore di soglia è espresso da un numero che indica il valore in db del deficit uditivo rispetto ad un orecchio normale. I valori soglia per via aerea e per via ossea, vengono riportati su di un grafico in cui sono indicate sull ascissa le frequenze e sull ordinata le intensità Si ottiene così la curva audiometrica. Come si è gia visto nella fisiologia esistono due apparati veri e propri nell organo dell udito: l apparato di trasmissione del suono e l apparato di recezione. Il primo è costituito dall orecchio esterno, orecchio medio, il secondo dell orecchio interno (organo del Corti), dal nervo acustico, vie e centri acustici superiori. Ogni ipoacusia è caratterizzata da una perdita uditiva di vario grado per via aerea. Il primo passo per l identificazione del tipo di ipoacusia è dato dal comportamento della via ossea. Se la via ossea è normale si tratterà di una ipoacusia di trasmissione, se la via ossea è alterata al pari della via aerea si tratterà di una ipoacusia di recezione. - Le ipoacusie di trasmissione sono caratterizzate da una curva di soglia per via aerea tracciata su valori superiori a quelli normali, ma ad andamento abbastanza regolare. La 15

16 curva di soglia per via ossea è su valori pressochè normali. - Nelle ipoacusie di recezione la curva audiometrica per via aerea può assumere forma diversa: prevale però quasi sempre l interessamento delle frequenze acute. la via ossea presenta un deficit analogo a quello per via aerea e le due curve decorrono pertanto in stretta sovrapposizione. Le prove di audiometria tonale sopralaminare indagano la capacità uditiva in condizioni di ordinaria prestazione funzionale, utilizzando cioè stimoli di intensità superiore a quella minima indispensabile ad evocare una sensazione sonora, stimoli che sono invece alla base dell audiometria tonale laminare. L ESAME IMPEDENZOMETRICO L impedenzometria permette di calcolare l impedenza dell orecchio medio, ossia la resistenza che il sistema timpano-ossiculare oppone alla progressione dell onda sonora nelle diverse condizioni di esame. In particolare con la timpanometria si possono conoscere le condizioni della membrana timpanica (perforazioni), della catena degli ossicini e della cassa, mentre con lo studio del riflesso stapedio si possono diagnosticare una fissità della staffa, come nei casi di otoslcerosi. OTOSCLEROSI L otosclerosi è rappresentata da una distrofia unicamente localizzata alla capsula ossea del labirinto, che non colpisce altre ossa dello scheletro e del cranio. Essa generalmente è bilaterale e si presenta nei soggetti giovani. Questa malattia resta asintomatica nella maggior parte dei soggetti; in poco più del 10% dei casi interessa la finestra ovale e determina il blocco funzionale della staffa; in una percentuale probabilmente analoga si associa a una sofferenza delle strutture sensoriali dell orecchio interno. La diagnosi differenziale tra otosclerosi e otite catarrale cronica si basa sul timpanogramma con curve diverse. Determina ipoacusia trasmissiva, timpanogramma normale e assenza del riflesso stapediale 16

17 OTITI MEDIE I processi infiammatori acuti dell orecchio medio possono essere di tipo trasudativo catarrale o di tipo purulento. - FORME ACUTE - Forma catarrale I processi catarrali hanno origine tubarica e si sogliono differenziale in due forme: una forma meccanica (trasudativa), legata essenzialmente alla ostruzione della tuba di eustachio, ed una forma infiammatoria sostenuta da un processo infiammatorio tubarico, che agisce sia trasmettendosi in forma attenuata all orecchio medio, sia provocando l ostruzione tubarica per congestione ed edema della mucosa. L otite media catarrale acuta è spesso legata, soprattutto nel bambino, a processi di ipertrofia adenoidea di tipo non infiammatorio, in grado di ostruire l ostio tubarico, mentre nell adulto è quasi sempre secondaria a brusche variazioni della pressione atmosferica. In questa forma il timpanogramma è piatto e vi è un ipoacusia trasmissiva. Forma purulenta L otite media purulenta acuta può essere sostenuta dallo streptococco, dallo stafilococco. I germi raggiungono il cavo del timpano o attraverso il meato acustico esterno oppure per via ematica o per via tubarica. In pazienti non sottoposti ad adeguata terapia si verifica in 2-4 giornata, la perforazione spontanea della membrana timpanica. - FORME CRONICHE L otite media catarrale cronica è sempre secondaria ad un processo infiammatorio rinofaringeo propagato alla tuba ed al cavo del timpano. Essa è frequente nei bambini: le adenoiditi croniche trasmettano il processo infiammatorio alla tuba. Nel bambino l otite catarrale cronica si può trattare con adenoidectomia. La cronicizzazione di un otite media purulenta acuta è in generale legata ad una condotta terapeutica inadeguata, ed è caratterizzata da una perforazione timpanica persistente. L otite media purulenta cronica può presentarsi in tre forme: semplice, granulomatosa e colesteatomatosa. Il sintomo principale è l otorrea (uscita di materiale purulento dall orecchio). 17

18 MALATTIA DI MENIERE Le forme cocleo vestibolari comprendono la Malattia di Meniere, questa è caratterizzata da ipoacusia, acufeni e vertigini. Nella malattia di meniere i fattori eziologici agirebbero esclusivamente con meccanismo angioneurotico provocando un aumento dell endolinfa (idrope endolinfatico). Gli acufeni, vertigini e l ipoacusia sono sempre associati alla malattia di meniere, la cui patogenesi è riferita ad idrope endolinfatico, su base angioneurotica. 18

19 3 PARTE - LARINGE Le paralisi ricorrenziali Carcinoma laringeo La tracheotomia 19

20 PARALISI RICORRENZIALI Le alterazioni della motilità e della sensibilità laringea sono costituite da manifestazioni in difetto (paralisi) che in eccesso. Paralisi La laringe ha compiti protettivi sulle vie aeree inferiori la funzione fonatoria e quella respiratoria. Queste funzioni si esplicano mediante determinati muscoli, i divisi in tre gruppi: tensori, costrittori e dilatatori. Le paralisi laringee possono essere centrali o periferiche, in rapporto alla sede della causa che le determina. Le paralisi laringee periferiche sono dovute nella maggior parte dei casi a lesioni del ricorrente (paralisi ricorrenziali). In qualche caso sono provocate da lesioni del vago o dell accessorio. Le paralisi ricorrenziali sono più frequenti a Sx che a Dx, perchè il ricorrente di Sx ha un decorso più lungo e viene in contatto anche gli organi contenuti nel torace. Le paralisi ricorrenziali possono essere provocate da: - traumi accidentali sul ricorrente - compressione ed allo stiramento del ricorrente: si può verificare a causa di un aneurisma dell aorta, pericardite, dilatazione dell atrio si sx, adenopatia tracheo bronchiale. TUMORI LARINGEI Lo studio delle neoplasie maligne della laringee non può essere disgiunto da quello delle neoplasie che nascono dall ipofaringe. Infatti un tumore laringeo, così come un tumore ipofaringeo, nel suo sviluppo ne nella sua diffusione, può superare i limiti anatomici dell organo in cui e sorto per invadere strutture anatomiche circostanti, che nel primo caso saranno rappresentate dall ipofaringe e nel secondo caso dalla laringe. La maggior parte delle neoplasie maligne della laringe è rappresentata da carcinomi. Quando si parla quindi di cancro della laringe si fa riferimento pressochè esclusivo ai tumori derivati dall epitelio di rivestimento. Il cancro della laringe colpisce elettivamente il sesso maschile, in un età compresa tra i anni. Tra le cause predisponenti ricordiamo in primo luogo il fumo di sigaretta. Ogni processo flogistico cronico assume al riguardo un ruolo molto significativo. Le caratteristiche istopatologiche sono di solito quelle del carcinoma ad epitelio pavimentoso corneificante. La neoplasia può presentare carattere vegetante con aspetto a cavolfiore facilmente sanguinante, o infiltrativo. La diffusione metastatica loco-regionale avviene soprattutto per via linfatica, le metastasi per via ematica in altri organi e apparati sono più rare e tardive. La sintomatologia è in rapporto inizialmente con la sua sede d insorgenza e successivamente con il suo accrescimento e con le modalità di diffusione. Di solito la sintomatologia iniziale è costituita dalla disfonia e dalla disfagia. La dispnea è sintomo che interviene in un secondo tempo. La disfonia, che ha carattere peggiorativo e che è legato all ostacolo creato dal tumore 20

21 alla vibrazione di uno o entrambe le corde vocali, si traduce, nell emissione di una voce a carattere legnoso duro. La disfagia si ha in seguito per il verificarsi di fatti ulcerativi, dolorosa e si associa ad otologia. Essa rappresenta il sintomo iniziale in tutti i casi che insorgono in zone laringee toccate dal cibo nella sua progressione verso l esofago. la diagnosi è basata sul riscontro di una neoformazione vegetante. Un prelievo bioptico consentirà di differenziare il cancro da altre manifestazioni laringee a carattere produttivo. La terapia del cancro della laringe è essenzialmente chirurgica, ci sono vari intereventi: - laringectomie parziali - laringectomia totale TRACHEOTOMIA Lo sviluppo del cancro laringeo con conseguente ostruzione delle vie respiratorie pone spesso l indicazione per una terapia d urgenza tramite tracheotomia. Questo consiste nel praticare nella parete anteriore di questo organo una piccolo finestra che consenta il passaggio dell ria. Vari tipi di tracheotomia: - tracheotomia sopra-istmica - tracheotomia sotto-istmica - tracheotomia trans-istmica - tracheotomia inter-crico-tiroidea (incasi d urgenza) 21