Gestione e follow-up del paziente con degenerazione maculare

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1 Gestione e follow-up del paziente con degenerazione maculare

2 Ranibizumab: linee guida

3 Mean change in VA (letters) Mean change in VA (letters) I migliori risultati si hanno con un trattamento più frequente di ranibizumab Il trattamento mensile con ranibizumab per 2 anni ha portato ad un guadagno di 21 lettere di AV rispetto al placebo o alla verteporfina PDT MARINA: at 2 years, sustained increase in VA Months Ranibizumab 0.5 mg (n=240) Sham (n=238) P< LETTER DIFFERENCE ANCHOR: at 2 years, sustained increase in VA Ranibizumab 0.5 mg (n=139) Verteporfin PDT (n=143) P<.0001 Months LETTER DIFFERENCE 24 Rosenfeld et al. N Engl J Med 2006 Brown et al. Ophthalmology 2009

4 VA change from baseline (mean letters SE) Ranibizumab è la sola terapia approvata per l AMD neovascolare che ha dimostrato di migliorare la vista Ranibizumab mensile Ranibizumab PRN con monitoraggio mensile Ranibizumab ogni tre mesi ANCHOR EXCITE MARINA MONT BLANC SUSTAIN EXCITE SAILOR 0 2 PIER Day Time (months) Rosenfeld et al. NEJM 2006; Brown et al. Ophthalmology 2009; Regillo et al. Am J Ophthalmol 2008; Regillo et al. AAO poster, 2007, PO459; Boyer et al. AAO poster, 2008, PO263; Schmidt-Erfurth. WOC abstract, 2008; Fung et al. Am J Ophthalmol 2007; Data on file, Novartis.

5 Se si ritarda il trattamento della AMD neovascolare si riduce il beneficio del trattamento ETDRS Letters Nello studio HORIZON, i pazienti non trattati con ranibizumab e passati, dopo 2 anni a ranibizumab, in media non hanno migliorato la vista HORIZON: mean change in VA Ranibizumab Treated-Initial Ranibizumab Treated-XO/Untreated Initial Study +9.0 HORIZON Initial baseline Months All observed data through 2 years in HORIZON. N-values vary. Month 27 had fewer samples. Vertical bars are ± one standard error of the mean. Ranibizumab Untreated, never received ranibizumab, ETDRS, Early Treatment Diabetic Retinopathy Study.

6 VA change from baseline (mean letters SE) Monitoraggio mensile con trattamento al bisogno per ottimizzare il guadagno della vista Nello studio SUSTAIN, il monitoraggio mensile e il ritrattamento guidato da OCT e AV permettono di mantenere il guadagno della vista ottenuto con le prime 3 iniezioni 10 Ranibizumab 0.3 mg/0.5 mg 5.8 Ranibizumab injection administered Ranibizumab administered PRN Time (months) Holz et al. ARVO 2009

7 Numero medio di trattamenti Ranibizumab 0.3 mg o 0.5 mg Mese 0 Mese 2 mean (SD), range, n 2.9 (0.35), 1 3, 515 Mese 3 Mese 11 mean (SD), range, n 2.7 (2.29), 0 9, 513 Totale mean (SD), range, n 5.6 (2.37), 1 12, 513 Dopo le prime 3 iniezioni i pazienti hanno ricevuto in media ulteriori 2.7 iniezioni 20% dei pazienti non ha avuto bisogno di ulteriore trattamento durante la fase di mantenimento Holz et al. ARVO 2009

8 BCVA change from baseline (mean letters SE) È Il monitoraggio durante i mesi 3-4 è cruciale per definire la risposta al trattamento SUSTAIN n=253, 53% 2.4 re-tx n=100, 21% 3.5 re-tx n=124, 26% 3.2 re-tx EXCITE PRN n=99, 42% n=80, 34% n=44, 19% Gain/maintained Gain/not maintained No initial gain Ranibizumab injection Time (months) Mitchell P et al. Br J Ophthalmol. Published online 13 May /bjo

9 Mean change in VA (ETDRS letters) Nel caso di perdita della vista il monitoraggio mensile è cruciale per assicurare un ritrattamento tempestivo Un tempestivo ritrattamento può restituire la vista persa Nello studio SUSTAIN, il ritrattamento ha portato ad un guadagno dell AV, ma non è stato sufficiente per compensare la perdita totale di AV Il maggiore beneficio si ha nei casi di perdita acuta dell AV, nel caso in cui la perdita di AV avvenga entro il mese che precede l iniezione n pz SUSTAIN: mean change in VA Aumento della risposta in BCVA Perdita della BCVA nei X mesi precedenti > Time (months) 0.49 Reference TK

10 Nuova Posologia Il trattamento è somministrato mensilmente e continuato fino a che è ottenuta l acuità visiva massima, per esempio l acuità visiva del paziente è stabile per tre controlli mensili consecutivi effettuati durante il trattamento con ranibizumab. Pertanto l acuità visiva deve essere monitorata mensilmente

11 Nuova posologia Il trattamento deve essere ripreso quando il monitoraggio indica una diminuzione dell AV dovuta ad AMD essudativa. Le iniezioni mensili devono allora essere somministrate fino a quando non è raggiunta di nuovo un acuità visiva stabile per tre controlli mensili consecutivi (questo comporta un minimo di due iniezioni). L intervallo tra due dosi non deve essere inferiore ad un mese.

12 VA Caso 1 VA stabile per 3 controlli mensili consecutivi Monitoraggio mensile Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6 Valutazione mensile e misurazione VA Iniezione ranibizumab

13 VA Caso 1, ripresa trattamento VA stabile da visita 6 VA stabile per 3 controlli mensili consecutivi Perdita di VA dovuta a DME Monitoraggio mensile Visita 8 Visita 9 Visita 10 Visita11 Visita 12 Valutazione mensile e misurazione VA Iniezione ranibizumab

14 VA Caso 2 Nessun miglioramento Se c è stabilità nell acuità visiva nel periodo delle prime tre iniezioni, il paziente deve essere monitorato mensilmente Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Valutazione mensile e misurazione VA Iniezione ranibizumab

15 VA Caso 3 VA stabile per 3 controlli mensili consecutivi Monitoraggio mensile Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Visita 6 Visita 7 Visita 8 Valutazione mensile e misurazione VA Iniezione ranibizumab

17 VA Caso 5 Se c è peggioramento nell acuità visiva 30 lettere, la continuazione del trattamento non è raccomandata Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita 5 Valutazione mensile e misurazione VA Iniezione ranibizumab

19 Gent.mi Docenti, le slides seguenti riguardano lo scenario locale della gestione del paziente con AMD. Chiediamo loro di completarle e modificarle sulla base della realtà del Loro territorio.

20 AMD nella realtà locale: il nostro centro...

21 Presentazione del centro Logo Ospedale Direzione, caratteristiche generali Staff medico e infermieristico Dotazione in apparecchiature Popolazione afferente (numero, provenienza ).

22 ASL BA DIRETTORE GENERALE Dott. Angelo Domenico Colasanto DIRETTORE AMMINISTRATIVO Dott. Massimo Mancini DIRETTORE SANITARIO Dott. Vito Gregorio Colacicco

23 Azienda Sanitaria Locale BA OSPEDALE MICHELE SARCONE DIRETTORE SANITARIO DI PRESIDIO Dott. Sabino Brudaglio DIRETTORE AMMINISTRATIVO DI PRESIDIO Dott.ssa Adriana Caricato

24 U.O.C. di Oftalmologia Presidio Ospedaliero M. Sarcone Terlizzi Direttore: Dott. A. Acquaviva Direttore: Dott. A. Acquaviva Equipe Medico Chirurgo Oculista: Dott. Mangione Vincenzo Dott. Azzollini Vincenzo Dott. Cipriani Vincenzo Ortottisti: Salvemini Maria Antonietta de Leo Antonio Scarola Giacomina

25 U.O.C. di Oftalmologia Presidio Ospedaliero M. Sarcone Terlizzi Direttore: Dott. A. Acquaviva Responsabile e staff medico e infermieristico Giorni dedicati alla diagnosi: Martedi- Giovedi Strumenti utilizzati: Ecografo / oct / fluorangiografi / perimetro / hrt / confuscan / topografi / biometri /microscopio endoteliale / tonometri /laf fotografica / oftalmetro /mav / laser yag / laser argon / laser pdt / sistema elettrofunzionale Giorni/settimana dedicati alle intravitreali Sala operatoria dedicata: (SI/NO) Contatti e prenotazioni Eventuali Specificità (Es utilizzo di cartelle informatiche )

26 Percorso ospedaliero del paziente con AMD Si prega di fornire informazioni sugli aspetti seguenti: Prenotazione (CUP o diretta) Diagnosi (OCT/FAG/ICG/tutte) Inserimento lista terapia (laser / PDT / Anti VEGF) Consenso cartella ECG visita cardiologica (SI/NO)

27 TEMPI del percorso ospedaliero del paziente con AMD Si prega di fornire informazioni sugli aspetti seguenti: TEMPI D ATTESA: Prima visita (diagnosi) Da diagnosi a trattamento (1 iniezione) Trattamenti successivi (30 giorno o più?) VISITE DI MONITORAGGIO Dopo 1 iniezione Dopo 2 e 3 iniezione Follow up (a quanti mesi?) Monitoraggio: mensile?

28 Gestione integrata della AMD tra ambulatorio e centro specialistico

29 ATTUALI DIFFICOLTA Arrivo al centro di pazienti senza fondato sospetto diagnostico di AMD Tempistiche di invio e di prenotazione presso il centro di riferimento Informazioni non univoche al paziente Insufficiente comunicazione tra oculisti ambulatoriali e centro di riferimento Difficoltà a stabilire un alleanza terapeutica tra territorio e centro maculopatie (gestione congiunta del paziente) Altro

30 Vantaggi di una migliore integrazione Invio al centro di pazienti con un fondato sospetto di AMD Presa in carico senza interruzioni Iter diagnostico corretto con riduzione dei tempi e costi Invio al centro con la tempistica adeguata Univocità delle informazioni date al paziente Maggiore coinvolgimento dell oculista ambulatoriale per un miglioramento della compliance e della gestione complessiva del paziente

31 Alcune proposte (I) INVIO AL CENTRO DI RIFERIMENTO Invio dei pazienti con risultati di test di Amsler ed esame fundus che pongano un fondato sospetto diagnostico

32 Alcune proposte (II) Si prega di completare in base a scenario locale oppure, se non adeguato, di eliminare TEMPISTICHE DI INVIO E PRENOTAZIONE PIU EFFICIENTI...

33 Alcune proposte (III) INFORMAZIONI UNIVOCHE AL PAZIENTE Elaborazione di una scheda di informazioni per il paziente, distribuita sia in ambulatorio, sia nei centri di riferimento contenente informazioni su: Malattia Diagnosi, trattamento (efficacia, sicurezza, schemi) e monitoraggio Oculisti di riferimento e contatti Consigli

34 Alcune proposte (IV) FLUSSO INFORMATIVO PIU EFFICIENTE TRA OCULISTA AMBULATORIALE E CENTRO DI RIFERIMENTO Lettera di invio dall oculista ambulatoriale al centro In fase pretrattamento: lettera del centro all oculista dopo presa in carico del paziente, per condividere le decisioni sul trattamento Durante e dopo il trattamento: condivisione dei tempi e delle modalità del monitoraggio, della gestione degli eventuali eventi avversi, del counselling