Oggetto: RICHIESTA DI PATROCINIO / PATROCINIO ONEROSO / CONTRIBUTO ECONOMICO PER MANIFESTAZIONI / ATTIVITÀ SPORTIVE ASSOCIAZIONE RICHIEDENTE:

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1 Al Comune di Arcore - Assessorato allo Sport Oggetto: RICHIESTA DI PATROCINIO / PATROCINIO ONEROSO / CONTRIBUTO ECONOMICO PER MANIFESTAZIONI / ATTIVITÀ SPORTIVE ASSOCIAZIONE RICHIEDENTE: Con sede legale in: P. Iva e Codice fiscale: Costituitasi in data:..... Registrata all Albo comunale delle Associazioni: Sì No Recapiti telefonici :....fax..... E - mail:..... Legale rappresentante:.... Referente per la manifestazione. Tel E - mail:..... MANIFESTAZIONE/INIZIATIVA PROPOSTA: Prima edizione: Sì No in quanto promossa dall anno. - Livello di interesse della proposta: Comunale Sovracomunale Regionale Nazionale Altro. - Data di realizzazione dell iniziativa: Destinatari: atleti / partecipanti: fino a 17 anni n.. dai 18 anni n.. - Entità del pubblico presumibilmente coinvolto: Numero associazioni sportive presumibilmente partecipanti.. - Luogo di realizzazione:...

2 L Associazione fa richiesta di: Patrocinio; 1 Prenotazione impianto sportivo: ( ) gratuito ( ) con pagamento tariffe previste ( ) Palestra grande di via Monginevro ( ) Palestra piccola di via Monginevro ( ) Tensostruttura Utilizzo parco di Villa Borromeo d Adda Riserva parcheggi Contributo economico per l ammontare complessivo di.., sulla base del prospetto preventivo Entrate / Spese allegato alla presente, sottoscritto dal Presidente dell Associazione. Sono ammissibili spese strettamente correlate alle necessità di realizzazione della manifestazione. L Associazione per l ottenimento del contributo, solo a seguito dell avvenuta manifestazione, presenterà il relativo consuntivo e del rendiconto economico Entrate / Uscite correlato dalle pezze giustificative delle spese sostenute per la realizzazione e dall elenco dei partecipanti. L associazione dichiara di assumersi ogni responsabilità per casi di infortuni e danni arrecati a terzi in dipendenza alla realizzazione della manifestazione, sollevando il Comune da qualunque pretesa che nei suoi confronti fosse fatta valere da terzi, assumendo in proprio l eventuale lite. INOLTRE Ai sensi e per gli effetti dell art. 47 del DPR n 445 del , consapevole delle sanzioni penali stabilite per false e mendaci dichiarazioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia e delle conseguenti responsabilità civili e contrattuali D I C H I A R A Sotto la propria responsabilità che: L Associazione si obbliga ad osservare gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari derivanti dall esecuzione del contratto in oggetto ai sensi dell art. 3 della legge , n. 136, mediante l utilizzo di uno o più conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o presso la società Poste Italiane Spa, dedicati, anche non in via esclusiva alle commesse pubbliche. Ai sensi del comma 7 del predetto art. 3 della legge , n. 136, gli estremi identificativi dei seguenti conti correnti dedicati, le generalità e il codice fiscale delle persone delegate ad operare su di essi sono i seguenti: conto corrente bancario/postale: codice IBAN n., aperto presso i delegati ad operare sul predetto conto corrente sono: Nome Cognome C.F. nato il a residente a in via

3 Nome Cognome C.F. nato il a residente a in via Data.. FIRMA Informativa resa all interessato per il trattamento dei dati ai sensi del D.Lgs 196/2003 Il trattamento dei dati richiesti ha come finalità la gestione ed esecuzione dei servizi predisposti dal Comune e richiesti dall interessato. Il Conferimento dei dati è obbligatorio in quanto la loro mancanza non consente l attivazione del servizio richiesto all interessato. I diritti dell interessato sono quelli previsti dall art. 7 del D.L.gs 196/2003. Il titolare dei dati è il Comune di Arcore, il responsabile del trattamento è il Capo Servizi alla Persona, gli incaricati sono i dipendenti in servizio presso l Unità operativa competente. Firma per presa visione: 1 La concessione del Patrocinio da parte dell Amministrazione comunale comporta l obbligo della stampa del logo del Comune di Arcore - Assessorato allo Sport su tutto il materiale informativo, da riportare in alto a sinistra e sulla prima facciata di pieghevoli, opuscoli o volumi. La concessione di Patrocinio consente l affissione gratuita dei manifesti nel Comune di Arcore.

4 Allegato OGGETTO: PREVENTIVO ECONOMICO manifestazione / attività sportiva Entrate Quote iscrizioni - partecipazione atleti soci Incasso ingresso manifestazione Contributo comunale richiesto Altri contributi (Federazioni, Enti sportivi, regionali, provinciali) Sponsorizzazioni Autofinanziamento Totale entrate Spese per arbitri/allenatori /relatori/ personale tecnico/ Spese assicurative Stampa del materiale informativo Oneri SIAE Noleggio, trasporto, allestimento attrezzature tecniche Premi/medaglie Materiale tecnico di consumo Ristori Ambulanza / servizio medico Uscite Totale uscite L Associazione è edotta che il contributo comunale sarà erogato solo a seguito dell avvenuta manifestazione e dietro presentazione del consuntivo e del rendiconto economico Entrate / Uscite della manifestazione correlato dalle pezze giustificative delle spese di realizzazione sostenute e dall elenco dei partecipanti. Inoltre, l associazione dichiara di assumersi ogni responsabilità per casi di infortuni e danni arrecati a terzi in dipendenza alla realizzazione della manifestazione, sollevando il Comune da qualunque pretesa che nei suoi confronti fosse fatta valere da terzi, assumendo in proprio l eventuale lite.

5 Al Comune di Arcore - Assessorato allo Sport OGGETTO: CONSUNTIVO ECONOMICO manifestazione / attività sportiva Associazione: Attività / Manifestazione: realizzata il presso Si allega il materiale informativo con cui la manifestazione / attività è stata promossa e l eventuale rassegna stampa. Destinatari: atleti / partecipanti fino a 17 anni n..oltre 18 anni n Numero associazioni sportive partecipanti.. La manifestazione è stata patrocinata o ha avuto la collaborazione dei seguenti altri Enti : Entrate Quote iscrizioni - partecipazione atleti soci Incasso ingresso manifestazione Contributo comunale richiesto Altri contributi (Federazioni, Enti sportivi, regionali, provinciali) Sponsorizzazioni Autofinanziamento Totale entrate Spese per arbitri/allenatori /relatori/ personale tecnico/ Spese assicurative Stampa del materiale informativo Oneri SIAE Noleggio, trasporto, allestimento attrezzature tecniche Premi/medaglie Materiale tecnico di consumo Ristori Ambulanza / servizio medico Uscite Totale uscite Si allega la dichiarazione che l Associazione / Ente non è soggetto alla imposta del 4% sul reddito delle società. (In sua assenza verrà trattenuto dall importo del contributo erogato l imposta del 4%). Il sottoscritto è consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall Art. 76 del dpr 445 del 28 Dicembre L Associazione si obbliga ad osservare gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari derivanti dall esecuzione del contratto in oggetto ai sensi dell art. 3 della legge , n. 136, mediante l utilizzo di uno o più conti correnti bancari o postali, accesi presso banche o presso la società Poste Italiane Spa, dedicati, anche non in via esclusiva alle commesse pubbliche. Il contributo è da accreditare sul seguente IBAN. Intestato a: