UTILIZZO DEL LASER ER:YAG E CO2 NELL IPERSENSIBILITÀ DENTINALE

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1 supplemento :56 Pagina 1 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 1 CLINICAL RESEARCH Cristiano Longhini Maurizio Maggioni Simone Grandini* Francesco Scarpelli Romano Grandini Università degli Studi di Firenze Facoltà di Medicina e Chirurgia Dipartimento di Odontostomatologia Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria Direttore: professor R. Grandini Cattedra di Odontoiatria Conservativa Titolare: professor a c. F. Scarpelli *Università degli Studi di Siena Cattedra di Endodonzia Clinica Professore supplente UTILIZZO DEL LASER ER:YAG E CO2 NELL IPERSENSIBILITÀ DENTINALE TREATMENT OF DENTINE HYPERSENSITIVITY BY ER:YAG AND CO2 LASERS RIASSUNTO PAROLE CHIAVE Scopo del lavoro. Lo scopo del lavoro è valutare e comparare l effetto desensibilizzante dei laser Er:Yag e CO 2 associati a gel al fluoro nel trattamento dell ipersensibilità dentinale. Materiali e metodi. I 15 pazienti selezionati presentavano ipersensibilità nei 4 premolari superiori e, in modo randomizzato, sono stati sottoposti a terapia laser con Er:Yag, con CO 2, con solo fluoro, con solo placebo. È stato valutato il dolore iniziale mediante Visual Analogue Scale (VAS), utilizzando come stimolo l aria emessa dalla siringa del riunito, e il tempo di insorgenza del dolore misurato in secondi. I valori medi di VAS sono stati comparati usando il Paired t-test con livello α=0,05. Risultati. Sono risultati statisticamente significativi i valori osservati tra i trattamenti laser e il solo gel al fluoro o il solo placebo (p<0,05). Non vi sono differenze tra l utilizzo del laser Er:Yag e CO 2 e tra il gruppo trattato con gel al fluoro e solo placebo (p>0,05). Conclusioni. I laser Er:Yag e CO 2 in associazione con il gel al fluoro si sono dimostrati dei validi ausili per il trattamento dell ipersensibilità dentinale. Ipersensibilità dentinale, laser Er:Yag, laser CO 2. ABSTRACT Aim of the work. The aim of the study is to assess and compare the desensitizing effects of Er:Yag laser and CO 2 laser with fluoride gel in the treatment of dentine hypersensitivity. Materials and methods. The 15 patients selected are affected by hypersensitivity in the upper premolar; they have been treated randomly with Er:Yag laser, CO 2 laser, fluoride gel and placebo. The pain before the treatment was evaluated using the Visual Analogue Scale (VAS) and the pain was provoked with air emission from a standard air-water syringe. The outbreak of the pain was measured in seconds. VAS mean values was compared by Paired t-test (α=0.05). Results. There are statistically significant differences between the group treated with lasers and fluoride gel and the group treated with placebo (p<0.05). There are no statistically significant differences between groups treated with Er:Yag and CO 2 laser and between groups treated with fluoride gel and placebo (p>0.05). Conclusions. Er:Yag and CO 2 lasers together with fluoride gel are useful in the treatment of dentine hypersensitivity. KEY WORDS Dentine hypersensitivity, Er:Yag laser, CO 2 laser. 1

2 supplemento :56 Pagina 2 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 2 2 INTRODUZIONE Il termine di ipersensibilità dentinale è spesso usato per descrivere una condizione dolorosa nella quale l esposizione della dentina rende il dente sensibile a stimoli intraorali che possono essere termici, di evaporazione, tattili, o- smotici o chimici (Addy e Urquhart, 1992) I pazienti descrivono il dolore come intenso, normalmente di breve durata, saltuariamente con una sensazione residua di intorpidimento. La percezione del dolore è molto soggettiva e può variare nel tempo anche nello stesso soggetto (Brannmstrom, 1992). I soggetti più esposti al problema sono nelle classi di età tra 20 e 40 anni. Con il passare degli anni il problema è meno sentito, probabilmente per una riduzione della dimensione della camera pulpare, un aumento della dentina di riparazione, una diminuzione della cellularità, della vascolarizzazione e del numero delle fibre nervose all interno della polpa e, infine, per la formazione, nella parte più esterna dei canalicoli pulpari, di dentina sclerotica (Brannstrom e Garberoglio, 1980; Addy e collaboratori, 1985; Yoshiyama collaboratori, 1989). L ipersensibilità dentinale è un problema molto diffuso, con incidenze che vanno da un 4 per cento della popolazione al 74 per cento (Jensen, 1964; Graf e Galasse, 1977; Flynn e collaboratori, 1985; Orchardson e Collins, 1987; Fischer e collaboratori, 1992; Murray e Roberts, 1994; Chabanski e collaboratori, 1997; Irwin e McCusker e collaboratori, 1997; Liu e collaboratori, 1998; Rees, 2000). Queste discrepanze di incidenza sono probabilmente dovute a molti fattori, tra i quali differenti metodi di diagnosi, esposizioni a stimoli diversi, pazienti con malattia parodontale che mostrano una incidenza della ipersensibilità dentinale superiore alla popolazione sana, per una differente eziologia probabilmente dovuta a una invasione batterica dei tubuli dentinali (Debabneh e collaboratori, 1999). Condizione necessaria per l istaurarsi della ipersensibilità dentinale è la presenza di numerosi tubuli dentinali pervi sino a 200 micron e l esposizione della dentina (Brannstrom, 1986) in numerosi modi: attrito, che è definito come il consumo nelle aree di contatto interdentale dovuto all occlusione tra denti, per esempio parafunzioni e bruxismo; abrasioni dovute a spazzolini da denti troppo duri, dentifrici a granulometria troppo grande, regimi alimentari con cibi duri; erosione normalmente di natura chimica per assunzione di importanti quantità di sostanze con ph acido, bevande contenenti acidi ortofosforici, lavori in industrie chimiche, patologie alimentari come ad esempio la bulimia (Bartlett e Smith, 2000); affrazioni dovute a parafunzioni che portano a rottura dei prismi dello smalto a livello della CEJ con esposizione dei canalicoli dentinali (V Classi non di o- rigine cariosa) (Grippo, 1991). Gli stimoli che possono determinare il dolore possono essere: meccanici: contatto con lo spazzolino, contatto con strumenti, essiccamento con aria; chimici: sostanze acide, salse, cibi dolci e bevande, acidi prodotti dai batteri della placca; termici: cibi caldi o freddi, liquidi, o inalazione di aria. Vi sono quattro teorie per spiegare lo svilupparsi del dolore da ipersensibilità (Barman, 1985; Brannstrom, 1986): teoria trasduttiva; teoria modulativa; teoria della gate-control e delle vibrazioni; teoria Idrodinamica, attualmente la spiegazione più accettata Molti sono stati i tentativi per trovare una soluzione a questo frequente problema. La terapia ideale dovrebbe essere indolore, facile da applicare, ad a- zione rapida, non dannosa per la polpa, duratura. La prima manovra fondamentale è la completa rimozione della placca che porta a una demineralizzazione con apertura dei canalicoli dentinali. Sono state sviluppate numerose resine con la funzione di sigillare detti canali, con o senza fluoro, che possono essere applicate negli studi professionali o in formulazioni gestite a domicilio dal paziente. In alcuni casi sono necessarie delle cure conservative con tecnica adesiva, che utilizzano i compositi per la ricopertura della dentina esposta. Altre volte si ricorre alla chirurgia parodontale con riposizionamento gengivale a ricopertura della dentina radicolare esposta. In casi estremi si ricorre a cure endodontiche con a- sportazione completa della polpa per eliminare la vitalità dentale e il dolore. Attualmente è stata proposta una nuova metodica come valida alternativa per la cura della ipersensibilità dentinale e che prevede l uso di laser e di gel al fluoro. Scopo del lavoro è quello di valutare l efficacia di 2 tipi di laser, uno a lunghezza d onda di nm (laser CO 2 ) e uno a lunghezza d onda di 2940 nm (laser Er:Yag). MATERIALI E METODI Tra le persone in cura presso vari ambulatori di odontoiatra privata situati nella provincia di Vicenza, sono stati selezionati 15 pazienti, 5 maschi e 10 femmine, di età compresa tra 22 e 58 anni, che presentano all anamnesi dolore da ipersensibilità dentinale (fig. 1). Per partecipare allo studio i pazienti dovevano avere almeno 4 denti premolari con ipersensibilità dentinale provocata dalla fuoriuscita di a- ria dalla siringa del riunito, che si è visto essere un valido metodo per evocare l ipersensibilità (Coleman e Kinderknecht, 2000). Dopo aver ricevuto informazioni orali e scritte sullo scopo della ricerca e dopo a- ver accettato e firmato il consenso informato i soggetti sono stati inclusi nello studio. I criteri di esclusione sono stati: pregressi trattamenti con farmaci antiinfiammatori, analgesici, antidepressivi; malattie croniche; gravidanza; terapia ortodontica in atto;

3 supplemento :56 Pagina 3 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 3 CLINICAL RESEARCH malattie mentali. Sono stati esclusi i denti: che avevano subito interventi parodontali nei 3 mesi precedenti; con difetti congeniti allo smalto o alla dentina; con carie attive in atto; con ricostruzioni estese o fratture evidenti; pilastri di ponte senza esposizione della superficie dentale; non vitali o con segni di sofferenza pulpare. Dopo essere stati selezionati, i pazienti sono stati interrogati sulla caratteristica, durata, modalità di insorgenza del dolore prima del trattamento. L esame obiettivo ha valutato la presenza di piccoli restauri nei denti selezionati (fig. 2). Fig. 1: distribuzione per sesso dei pazienti. Valutazione del dolore La reazione all ipersensibilità è stata provocata soffiando aria dalla pistola del riunito a un centimetro di distanza dalla superficie vestibolare del dente nella regione del colletto dopo aver ripulito la superficie dalla placca con coppette per micromotore a bassa velocità senza l utilizzo di gel fluorati. I denti adiacenti sono stati ricoperti con diga. Lo stimolo è stato protratto fino alla comparsa del dolore o per massimo 10 secondi. È stato registrato il tempo fino alla reazione. Lo stimolo è stato eseguito sempre dallo stesso operatore e nello stesso riunito per non variare la portata dell aria alla siringa (fig. 3). Dopo lo stimolo è stato chiesto al paziente di indicare su una scala decimetrica (Visual Analogue Scale; 0=non dolore, 10=dolore estremo) il numero che meglio esprimeva la sensazione dolorosa (tab. 1). Il trattamento Laser è stato eseguito sempre dallo stesso operatore come pure il rilevamento del dolore. Si è usato il Laser Opus 20 della Sharpland dotato di sorgente laser a 2940 nm e di sorgente laser a nm. Procedure del trattamento Dopo il rilevamento del dolore al tempo 0, i denti sono stati assegnati Fig. 2: distribuzione delle ricostruzioni presenti nei denti rispetto alla terapia. Fig. 3: distribuzione dell insorgenza del dolore NON DOLORE MASSIMO DOLORE Tab. 1: Visual Analogue Scale. 3

4 supplemento :56 Pagina 4 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 4 in modo randomizzato a uno dei seguenti trattamenti: laser CO 2 e gel al fluoro; laser Er:Yag e gel al fluoro; placebo (trattamento laser senza emissione di luce e gel al fluoro); placebo (trattamento laser senza emissione di luce e nessun gel al fluoro). Il paziente non era a conoscenza di che tipo di trattamento veniva attuato sul dente (figg.5, 6, 7 e 8). Fig. 4: distribuzione della terapia su dente 14. Parametri e procedure usate Laser CO 2. 1W: on 100ms off 100ms; 5Hz, defocalizzato passando in senso distomesiale, superoinferiore Laser Er:Yag. 100 mj, 7Hz. Senza acqua. Con Tips 1000 nm non a contatto passando in senso distomesiale, superoinferiore Laser senza emissione di luce e gel fluorato. Stessa procedura Laser senza emissione di luce e senza fluoro. Stessa procedura Fig. 5: distribuzione della terapia su dente 15. Statistica È stato calcolato il valore medio e la deviazione standard di VAS in cm per categorie di trattamento al tempo 0 e subito dopo il trattamento (Kirkwood, 1988). Il Paired t-test è stato scelto per comparare i valori medi di VAS per ogni trattamento. È stato scelto un livello α=0,05. RISULTATI I valori medi di VAS al tempo 0 sono stati (fig. 8): 7,33 (±0,90) cm per i denti che con laser Er:Yag; 7,27 (±1,03) cm per i denti che con laser CO 2 ; 7,40 (±1,24) cm per i denti che con placebo e gel al fluoro; 7,40 (±1,18 ) cm per i denti che sono stati sottoposti a tratta- Fig. 6: distribuzione della terapia su dente 24. Fig. 7: distribuzione della terapia su dente 25. 4

5 supplemento :56 Pagina 5 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 5 CLINICAL RESEARCH Fig. 8: valori di VAS medio e deviazione standard al tempo 0 per gruppi di trattamento. Fig. 9: valori di VAS medio dopo il trattamento per gruppi di terapia. I valori non hanno dimostrato differenze statisticamente significative tra il gruppo sottoposto a trattamento con laser Er:Yag e con laser CO 2. Fig. 10: comparazione tra i valori di VAS medio al tempo 0 e al tempo 1. mento con placebo. I valori non hanno dimostrato differenze significative tra i denti raggruppati per tipo di trattamento al tempo 0 (fig. 9). I valori medi di VAS dopo trattamento sono stati: 1,47 (±0,64 ) cm per i denti che con laser Er:Yag; 1,40 (±0,51) cm per i denti che con laser CO 2 ; 3,53 (±2,36) cm per i denti che con placebo e gel al fluoro; 4,93 (±2,15) cm per i denti che con placebo. Non vi sono state differenze significative tra il gruppo trattato con placebo e gel al fluoro e solo placebo. Risultano invece statisticamente significative le differenze tra i valori calcolati per i denti trattati con laser Er:Yag e quelli trattati con placebo e gel al fluoro e quelli trattati con solo placebo. Lo stesso si è verificato per i denti trattati con laser CO 2 e quelli trattati con placebo e gel al fluoro e quelli trattati con solo placebo (fig. 10). I denti, dopo trattamento, sono risultati tutti vitali. Non sono state registrate reazioni particolari durante e dopo il trattamento. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Il dolore provocato dall ipersensibilità dentinale è difficile da quantificare oggettivamente, ma il metodo che utilizza la Visual Analogue Scale (VAS) è uniformemente accettato e intuitivamente adottato dai pazienti. Ci siamo poi chiesti se era possibile utilizzare uno stimolo per la provocazione del dolore che fosse possibile quantificare e standardizzare. La nostra attenzione si era rivolta agli stimoli elettrici, ma non siamo riusciti a mettere a punto uno strumento che risultasse essere u- tile per provocare il dolore in tutti i pazienti a valori di corrente prestabilita. 5

6 supplemento :56 Pagina 6 Doctor OS 2004 Mag; 15 (5): 6 6 Abbiamo valutato la presenza dei restauri nei denti e la loro distribuzione (presenti in tutte le classi dei campioni). Tutti i pazienti soffrivano da tempo di ipersensibilità dentinale e, nel corso degli anni, avevano subito vari trattamenti, dai gel fluorati alle lacche, ai dentifrice desensibilizzanti, trovando solo beneficio temporaneo. Non abbiamo rilevato differenze di durata della sintomatologia tra maschi e femmine. I pazienti non riferiscono periodicità particolare della comparsa della sintomatologia. In tutti i pazienti il dolore evocato è comparso entro i 10 secondi stabiliti all inizio dello studio. Il dolore è stato giudicato, con il metodo VAS, mediamente alto. I trattamenti e- seguiti con il laser sono stati ben tollerati dai pazienti e non sono state segnalate reazioni avverse. Dopo il trattamento con laser, il dolore è stato significativamente minore, a prescindere dalla sorgente luminosa. Anche i pazienti trattati con placebo e fluoro e, in misura minore, quelli trattati con solo placebo hanno riscontrato una diminuzione del dolore, anche se in maniera minore rispetto ai pazienti trattati con laser. Già in altre ricerche era stato evidenziato l effetto del fluoro applicato al dente sensibile e l effetto placebo con diminuzione della sensibilità dolorosa (Lier ecollaboratori, 2002). Il limite del nostro lavoro è la mancanza di dati a distanza di tempo. In letteratura è stata evidenziata una veloce diminuzione dell effetto placebo a distanza di tempo (Moritz, 1996). Per quanto riguarda la terapia laser già era stata evidenziata l efficacia del laser Er:Yag (Schwarz, 2002) e anche nel nostro lavoro la diminuzione della sintomatologia dolorosa è stata significativamente evidenziata. Anche per il laser CO 2 l efficacia desensibilizzante è stata messa in evidenza (Moritz,1998). Anche nel nostro studio abbiamo dimostrato l efficacia del laser CO 2. Non sono state dimostrate significative differenza tra l uso del laser Er:Yag e CO 2. I nostri dati e- videnziano che il trattamento laser, a prescindere dalla sorgente, è risultato significativamente più efficace del trattamento con il solo fluoro o con il placebo. In conclusione possiamo dire che il trattamento con i laser Er:Yag e CO 2 in associazione con gel al fluoro è un valido trattamento per l ipersensibilità dentinale. Allo stato attuale i trattamenti laser sembrano avere un efficacia maggiore e più duratura rispetto a qualsiasi altro metodo. BIBLIOGRAFIA 1) Addy M, Urquhart E. Dentine hypersensitivity: its prevalence, aetiology and clinical management. Dent Update 1992 Dec;19(10):407-8, ) Addy M, Mostafa P, Absi EG, Adams D. Cervical dentin hypersensitivity. Etiology and management with particular reference to dentifrices. In: Rowe NH ed. Proceeding of Symposium on Hypersensitive Dentin. Origin and Management. University of Michigan; p ) Bartlett D, Smith BGN. 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