Elenco delle prestazioni Polizze individuali Valido dal 1º novembre 2010

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1 Programmi sanitari internazionali Elenco delle prestazioni Polizze individuali Valido dal 1º novembre 2010 La Garanzia di pagamento è richiesta per tutte le prestazioni in regime di ricovero ospedaliero 1 e per alcune prestazioni fuori ricovero 2. Ulteriori informazioni sono disponibili alla nota 2. Programmi principali Prestazioni dei Programmi principali Premier Club Classic Essential Individual Individual Individual Individual Massimale in sterline inglesi ( ) Massimale in euro ( ) Massimale in dollari statunitensi ($) $ $ $ $ Massimale in franchi svizzeri (CHF) CHF CHF CHF CHF Prestazioni in regime di ricovero ospedaliero 1 - consulti la nota 2 per informazioni sulla Garanzia di pagamento Tipologia di camera in ospedale 1 Privata Privata Privata Condivisa Medicinali e materiale sanitario 1 100% 100% 100% 100% (solo in regime di ricovero e day-hospital) Spese per interventi chirurgici 1 (spese per anestesia 1 e sala operatoria 1 incluse) 100% 100% 100% 100% Onorari di medici 1 e terapeuti 1 100% 100% 100% 100% (solo in regime di ricovero e day-hospital) Protesi chirurgiche 1 100% 100% 100% 100% Test diagnostici 1 100% 100% 100% 100% (solo in regime di ricovero e day-hospital) Trapianto di organi 1 100% 100% 100% / / $ / CHF Cure psichiatriche 1 e psicoterapia 1 100% / / / / / / (solo in regime di ricovero e day-hospital) $ / CHF $ / CHF $ / CHF (prestazione soggetta a un periodo di carenza di 10 mesi) Costi di pernottamento in ospedale per un genitore che accompagna un figlio 100% 100% 100% 100% assicurato minore di 18 anni 1 Cure dentali d emergenza in regime di ricovero ospedaliero 100% 100% 100% 100% Altre prestazioni - consulti la nota 2 per informazioni sulla Garanzia di pagamento Trattamenti in day-hospital 2 100% 100% 100% 100% Chirurgia ambulatoriale 2 100% 100% 100% 100% Assistenza infermieristica domiciliare o in convalescenziario / / / / / / / / (immediatamente successiva al ricovero ospedaliero o in sostituzione di questo) $ / CHF $ / CHF $ / CHF $ / CHF Trattamento di riabilitazione / / / / / / / / (immediatamente successivo alle prime immediate cure necessarie) $ / CHF $ / CHF $ / CHF $ / CHF Servizio di autoambulanza 100% 100% 100% 365 / 500 / 710 $ / 750 CHF Continua nella pagina seguente

2 Prestazioni dei Programmi principali (continua) Premier Club Classic Essential Individual Individual Individual Individual Cure d emergenza al di fuori dell area geografica di copertura 100%, 100%, 100%, Fino a / (in riferimento a viaggi della durata massima di sei settimane) max. 42 giorni max. 42 giorni max. 42 giorni / $ / CHF, max. 42 giorni Evacuazione medica 2 100% 100% 100% 100% Spese per un accompagnatore in caso di rimpatrio o evacuazione di un assicurato / / / / / / / / $ / CHF $ / CHF $ / CHF $ / CHF Rimpatrio della salma / / / / / / / / $ / $ / $ / $ / CHF CHF CHF CHF Tomografia computerizzata (TAC) 100% 100% 100% 100% Risonanza magnetica 2, PET 2 e TAC-PET 2 100% 100% 100% 100% Oncologia 2 100% 100% 100% 100% Complicanze della gravidanza 2 100% 100% 100% Non disponibile (prestazione soggetta a un periodo di carenza di 10 mesi) Trattamento oculistico a mezzo laser 730 / / 365 / 500 / Non disponibile Non disponibile (limitato ad una sola prestazione nell intero corso della vita) $ / CHF 710 $ / 750 CHF in tutto il corso in tutto il corso della vita della vita Indennità di ricovero (per notte) 110 / 150 / 110 / 150 / 110 / 150 / 110 / 150 / (in caso di trattamento in ricovero gratuito) 210 $ / 225 CHF, 210 $ / 225 CHF, 210 $ / 225 CHF, 210 $ / 225 CHF, max. 25 notti max. 25 notti max. 25 notti max. 25 notti Cure di emergenza fuori ricovero 550 / 750 / 550 / 750 / 550 / 750 / Non disponibile (l eventuale costo eccedente il massimale della prestazione potrebbe essere coperto $ / CHF $ / CHF $ / CHF dal Programma fuori ricovero, se sottoscritto) Cure dentali d emergenza fuori ricovero 550 / 750 / 365 / 500 / Non disponibile Non disponibile (l eventuale costo eccedente il massimale della prestazione potrebbe essere coperto $ / CHF 710 $ / 750 CHF dal Programma di cure dentali, se sottoscritto) Trattamento palliativo 2 e trattamento a lungo termine 2 100%, max %, max %, max %, max. 30 giorni in tutto il giorni in tutto il giorni in tutto il giorni in tutto il corso della vita corso della vita corso della vita corso della vita Indennità per morte accidentale / / Non disponibile Non disponibile Non disponibile (per assicurati d'età compresa tra i 18 e i 70 anni) $ / CHF 1 Se non si ottiene la Garanzia di pagamento per le prestazioni contrassegnate dalla nota 1, Allianz Worldwide Care si riserva il diritto di respingerne la richiesta di rimborso relativa. Qualora venga successivamente dimostrato che le cure ricevute fossero inderogabilmente necessarie da un punto di vista medico, verrà rimborsato l 80% del costo del trattamento coperto dal programma. 2 Se non si ottiene la Garanzia di pagamento per le prestazioni contrassegnate dalla nota 2, Allianz Worldwide Care si riserva il diritto di respingerne la richiesta di rimborso relativa. Qualora venga successivamente dimostrato che le cure ricevute fossero inderogabilmente necessarie da un punto di vista medico, verrà rimborsato il 50% del costo del trattamento coperto dal programma.

3 Programmi fuori ricovero e franchigie Nella tabella che segue sono riportate le franchigie opzionali applicabili ai Programmi fuori ricovero intese per persona e per anno assicurativo. Per ridurre il premio relativo al Programma fuori ricovero, selezioni una franchigia dalla lista sottostante e scopra la percentuale dello sconto sul premio corrispondente. I premi dei programmi si indicano in numeri interi (cioè senza i centesimi): per questo motivo le percentuali di sconto potrebbero risultare leggermente più alte o più basse rispetto a quanto indicato in tabella. Franchigie facoltative relative al Programma fuori ricovero Sconto Nessuna franchigia 0% di riduzione sul premio 75 / 100 / 140 $ / 150 CHF 10% di riduzione sul premio 150 / 200 / 280 $ / 300 CHF 20% di riduzione sul premio I Programmi fuori ricovero indicati di seguito possono essere acquistati solo in abbinamento ad uno qualsiasi dei Programmi principali. Non possono essere acquistati separatamente. Prestazioni dei Programmi fuori ricovero Gold Silver Bronze Crystal Individual Individual Individual Individual Massimale del programma Illimitato / / / / / / $ / $ / $ / CHF CHF CHF Prestazioni fuori ricovero Onorari di medici generici e costo di medicinali prescritti 100% 100% 730 / / 730 / / / CHF / CHF Onorari di medici specialisti 100% 100% 100% 100% Test diagnostici 100% 100% 100% 100% Vaccinazioni 100% 100% 100% Non disponibile Trattamenti chiropratici, osteopatici, omeopatici, medicina naturale cinese (erbe) 100% 100% 825 / / 365 / 500 / e agopuntura $ / CHF 710 $ / 750 CHF (max. 12 sedute di chiropratica per patologia e max. 12 sedute di osteopatia per patologia, fino al limite della prestazione specificato) Fisioterapia (su prescrizione medica), logopedia, terapia oculomotoria e 100% 100% 825 / / 365 / 500 / terapia occupazionale $ / CHF 710 $ / 750 CHF Visite mediche di routine e test di prevenzione del cancro 585 / 800 / 440 / 600 / Non disponibile Non disponibile $ / CHF 850 $ / 900 CHF Trattamento contro la sterilità / / / / Non disponibile Non disponibile (prestazione soggetta a un periodo di carenza di 18 mesi) $ / $ / CHF in tutto CHF in tutto il corso della vita il corso della vita Cure psichiatriche e psicoterapia Max. 30 visite Max. 20 visite Non disponibile Non disponibile (prestazione soggetta a un periodo di carenza di 18 mesi) Supporti sanitari prescritti da un medico 100% / / Non disponibile Non disponibile $ / CHF Occhiali e lenti a contatto prescritti 150 / 200 / 130 / 180 / Non disponibile Non disponibile 280 $ / 300 CHF 250 $ / 270 CHF

4 Programmi di copertura della maternità Il programma Premier Maternity può essere acquistato solo in abbinamento al Programma principale Premier Individual, mentre il programma Club Maternity può essere acquistato solo in abbinamento al Programma principale Club Individual. Per sottoscrivere un Programma di copertura della maternità qualsiasi bisogna acquistare anche un Programma fuori ricovero. I Programmi di copertura della maternità sono disponibili solo per coppie o famiglie ove entrambi i partner/coniugi siano assicurati dalla stessa polizza. Prestazioni dei Programmi di copertura della maternità Premier Maternity Club Maternity Maternità / / $ / CHF / / $ / CHF per gravidanza per gravidanza (si applica un periodo di carenza di 10 mesi) Complicanze del parto / / $ / CHF / / $ / CHF (in regime di ricovero) per gravidanza per gravidanza (si applica un periodo di carenza di 10 mesi) Programmi di cure dentali Il Programma di cure dentali Dental 1 può essere sottoscritto solo in abbinamento al Programma principale Premier Individual, laddove anche il Programma fuori ricovero Gold Individual sia stato selezionato. Il programma Dental 2 può invece essere acquistato in abbinamento ad uno qualsiasi dei Programmi principali. Nessun Programma di cure dentali può essere acquistato separatamente. Prestazioni dei Programmi di cure dentali Dental 1 Dental 2 Massimale del programma Illimitato / / $ / CHF Rimborso Cure dentali 100% 80% Chirurgia dentale 100% 80% Cure peridontali 80% 80% Trattamenti ortodontici e protesi dentali 65%, fino a / 50% (prestazione soggetta a un periodo di carenza di 10 mesi) / $ / CHF Rimpatrio sanitario Il programma indicato di seguito può essere acquistato solo in abbinamento ad uno qualsiasi dei Programmi principali. Non può essere acquistato separatamente. Prestazione di Rimpatrio sanitario Copertura delle spese di rimpatrio sanitario 2 100%

5 Note 1. Area di copertura diritto di respingerne la richiesta di rimborso relativa. Qualora venga successivamente dimostrato che le cure ricevute fossero inderogabilmente necessarie da un punto di vista medico, verrà rimborsato il 50% del costo del trattamento coperto dal programma. Le tre diverse aree geografiche di copertura sono: Mondo intero, che garantisce la copertura in tutto il mondo; Mondo intero (Stati Uniti esclusi); Sola Africa. L area geografica selezionata dall assicurato viene indicata nel Certificato di assicurazione. La Richiesta di garanzia di pagamento deve essere fatta pervenire con almeno cinque giorni di anticipo rispetto alla data in cui inizia il trattamento: ciò garantisce che non vi siano ritardi nell accettazione. La procedura assicura il pagamento diretto delle spese di ricovero ospedaliero da parte della compagnia (ove possibile), oltre a fornire il vantaggio di una supervisione dei trattamenti da parte dei medici professionisti del team di Allianz Worldwide Care. 2. Garanzia di pagamento È necessario inviare una Richiesta di garanzia di pagamento in anticipo prima di sottoporsi a certi trattamenti. Una volta ottenuta l approvazione di Allianz Worldwide Care, la copertura dei trattamenti e dei costi in questione viene garantita. Nell Elenco delle prestazioni, i trattamenti soggetti ad approvazione preventiva tramite presentazione di una Richiesta di garanzia di pagamento sono contrassegnati dalle note 1 o 2. Le prestazioni soggette alla presentazione della richiesta vengono elencate qui sotto, insieme ad altri dati importanti riguardanti la procedura di Garanzia di pagamento: tutte le prestazioni in regime di ricovero ospedaliero 1 elencate nella rispettiva tabella; trattamenti in day-hospital 2 ; chirurgia ambulatoriale 2 ; risonanza magnetica 2, PET 2 (tomografia a emissione di positroni) e TAC-PET 2 ; assistenza infermieristica domiciliare o in convalescenziario 2 ; complicanze della gravidanza 2 ; maternità 2 e complicanze del parto 2 (solo in regime di ricovero); oncologia 2 (solo in ricovero e day-hospital); terapia occupazionale 2 (fuori ricovero); trattamento di riabilitazione 2 ; evacuazione medica 2 (o rimpatrio sanitario, se previsto dalla polizza); rimpatrio della salma 2 ; spese per un accompagnatore 2 in caso di rimpatrio o evacuazione di un assicurato; trattamento palliativo 2 e trattamento a lungo termine 2. 1 Se non si ottiene la Garanzia di pagamento per le prestazioni contrassegnate dalla nota 1, Allianz Worldwide Care si riserva il diritto di respingerne la richiesta di rimborso relativa. Qualora venga successivamente dimostrato che le cure ricevute fossero inderogabilmente necessarie da un punto di vista medico, verrà rimborsato l 80% del costo del trattamento coperto dal programma. 2 Se non si ottiene la Garanzia di pagamento per le prestazioni contrassegnate dalla nota 2, Allianz Worldwide Care si riserva il In casi di emergenza sanitaria, la compagnia deve esserne messa al corrente entro 48 ore dall evento, al fine di evitare l applicazione di penali. 3. Evasione delle Richieste di rimborso Allianz Worldwide Care garantisce agli assicurati un servizio di rimborso delle spese mediche molto semplice ed efficiente. Tutti i moduli di Richiesta di rimborso, integralmente compilati, vengono elaborati e le istruzioni di pagamento inoltrate alla banca del cliente entro 48 ore dopo la ricezione del modulo. Qualora fossero necessarie ulteriori informazioni per completare la procedura di rimborso, una comunicazione (via posta elettronica o posta ordinaria) viene automaticamente inviata all'assicurato o al suo medico entro 24 ore dalla ricezione del modulo di Richiesta di rimborso. L assicurato viene informato in ogni fase del processo di rimborso (in merito al ricevimento della richiesta e alla gestione del sinistro) attraverso comunicazioni automatiche di posta elettronica (purché, ovviamente, abbia fornito il proprio indirizzo ). La rapidità del processo descritto garantisce che la liquidazione dei rimborsi avvenga nel modo più efficace ed efficiente possibile. 4. Limiti delle prestazioni L Elenco delle prestazioni prevede due differenti massimali. Il massimale del programma, che riguarda solamente alcuni programmi, rappresenta la cifra complessiva che la compagnia rimborsa per assicurato e per anno assicurativo, con riferimento alla totalità delle prestazioni comprese nel programma. Alcune prestazioni incluse nella copertura possono poi avere uno specifico massimale di prestazione, come ad esempio succede per la prestazione Assistenza infermieristica domiciliare o in convalescenziario. I massimali di prestazione possono essere calcolati per Anno assicurativo, per durata della vita o per evento (ad esempio: per viaggio, per visita medica o per gravidanza). In alcuni casi, il rimborso relativo ad una prestazione potrebbe corrispondere solo ad una percentuale

6 delle spese per il trattamento coperto (ad esempio: 65% di rimborso, fino a / / $ / CHF ). Quando una prestazione è soggetta ad un massimale di prestazione, o ancora quando è soggetta a rimborso completo ( 100% ), rimane comunque limitata al massimale del programma, sempre che il programma scelto ne preveda uno. 5. Termini e condizioni di polizza La copertura è soggetta a valutazione del rischio: se il rischio assicurativo è elevato, eventuali patologie preesistenti potrebbero essere escluse dalla copertura, o potrebbero rimanere incluse solo con incremento del premio, per bilanciare l esistenza di un rischio assicurativo maggiore. La copertura viene garantita solo dietro approvazione della Richiesta di sottoscrizione da parte di Allianz Worldwide Care, e viene confermata con l'emissione di un Certificato di assicurazione. Nell Elenco delle prestazioni è riportata una descrizione della copertura offerta dai vari programmi di Allianz Worldwide Care. La copertura è soggetta ai termini e condizioni di polizza, descritti nella Guida alle prestazioni - Polizza individuale che viene inviata agli assicurati dopo l attivazione della loro polizza. La Guida alle prestazioni Polizza individuale può anche essere scaricata dal sito Per maggiori informazioni, non esiti a contattare Allianz Worldwide Care ai seguenti recapiti: Allianz Worldwide Care 18B Beckett Way Park West Business Campus Nangor Road Dublino 12 Irlanda sales@allianzworldwidecare.com Helpline Italiano: Inglese: Tedesco: Francese: Spagnolo: Portoghese: Fax: Il presente documento è una traduzione in italiano del Table of Benefits Individual Policies in lingua inglese. Il testo in inglese è l'unico originale e con valore legale. Se eventuali discrepanze dovessero emergere tra la versione in italiano e la versione in inglese, quest'ultima sarà l'unica a dover essere considerata legalmente vincolante. Allianz Worldwide Care Limited, parte dell Allianz Group, è una società registrata in Irlanda e soggetta all Irish Financial Regulator. Sede: 18B Beckett Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublino 12, Irlanda. N. di registrazione: DOC-TOB_IND-IT-1110